Minőségbiztosítás a citológiában

A méhnyakrákot később diagnosztizáló nőktől vett minden második kenet egy vizsgálat során szűrési vagy értelmezési hibákat mutatott. Azt, hogy a PAP-kenetek minõségét nagyon egyszerû intézkedésekkel lehetne növelni, egy Bécsben végrehajtott projekt bizonyította.Írta: Nani Kail

"A nőgyógyásznak mindenekelőtt rendesen kell fogynia, ezért felelős a kenet minőségéért" - magyarázza Angelika Reiner-Concin egyetemi tanár, a bécsi Szociális Orvosi Központ Patológiai-Bakteriológiai Intézetének vezetője. A rendszeres PAP-kenet szükségessége valóban Még mindig vitathatatlan, de az eredmények minősége még megvitatható. Reiner folytatja: "A kenet felvételétől a megállapítások jelentéséig tartó folyamat nagyon összetett. Sok interfész létezik, amelyek mindegyike potenciális hibaforrást jelent." A kenet minősége számos tényezőtől függ a láncnak tekinthető tényezőkről. "Ha ezen tényezők egyike hibás, a minőség romlik akár informatív érték nélküli kenet is" - figyelmeztet Peter Regitnig professzor, a grazi Orvostudományi Egyetem Patológiai Intézetének és a minőségbiztosítási bizottság vezetője az Osztrák Citológiai Társaság (ÖGZ) elnöke.

A kenet minőségét befolyásoló tényezők

• A kenetet nem szabad klinikailag látható gyulladás alatt, hanem csak megfelelő terápiát követően kell elvégezni;
• A kenetet megfelelő mintavevő eszközzel kell elvégezni; A vattacsomót és a fűzőlyukat elavultnak kell tekinteni;
• Helyes tampontechnika a portio-ból: ha lehetséges, a portio teljes felületéről, különösen a transzformációs zóna területéről (= a CIN vagy a carcinoma legnagyobb valószínűségű helye);
• helyes igazítási technika a dián;
• jó és gyors rögzítés;
• helyes színezés.

Regitnig szerint a korlátozott informatív értékű kenetek leggyakoribb oka az endocervix hiányzó sejtjei és/vagy hiányzó metaplasztikus sejtek. Ezek morfológiai mutatók arra utalnak, hogy egy kenet lefedte az úgynevezett transzformációs zónát. Regitnig: "A helyes kenetgyűjtés problémás lehet, különösen az idősebb nőknél, mivel a transzformációs zóna, vagyis a carcinoma helyzete az életkor előrehaladtával az endocervicalis csatornára tolódik". Ez hamis negatív eredményekhez vezethet a sejtek megfelelő szűrése és helyes értelmezése ellenére. Technikai és adminisztratív problémák, például gyenge rögzítés, vérréteg, gyulladásfedés, sejtpréselő műtárgyak vagy hiányzó vagy eltérő csúszdán lévő névinformációk jelentkeznének, de sokkal ritkábban fordulnak elő.

Amikor a kenet végül megérkezik a laboratóriumba, megkezdődik a tényleges szűrés. A citotechnikai asszisztensek által normálisnak minősített minták és minden rendellenes minta tíz százalékát a patológusnak ellenőriznie kell. „A nőgyógyászok gyakran nem egyedi megállapításként, hanem listák formájában kapják meg az eredményeket. Adatvédelmi okokból nem adhatják át a megállapításokat közvetlenül a betegeiknek ”- mondja Reiner, kritizálva a megállapítások továbbításának jelenlegi eljárását. A kóros leletekkel rendelkező betegekkel általában csak telefonon lehet kapcsolatba lépni. „Felmerül a kérdés, hogy mely ellenőrzési mechanizmusok jönnek létre az adott rendeletekben, hogy semmit és senkit ne hagyjanak figyelmen kívül. Véleményem szerint csak egyedi jelentések lehetnek, és minden nőnek postai úton kell megkapnia a jelentését ”- mondta Reiner.

Az Osztrák Citológiai Társaság (ÖGZ) 1998 óta folytat éves minőségbiztosítási programot az "önkéntes önkontroll a citológiában", lehetővé téve ezáltal a részt vevő laboratóriumok számára a belső önellenőrzést és a helyük meghatározását. Az eredményeket statisztikailag értékelik a kenet minősége, reprezentativitása és PAP csoportjai tekintetében - az egyes küldők esetében is.

Ebben az összefüggésben azonosítják azt a két feladót is, akiknél a legtöbb vagy legkevesebb a korlátozott reprezentatív kenet. Ezenkívül a citológiai eredményeket összehasonlítják a szövettani eredményekkel, és statisztikailag is bemutatják őket.

„2006-ban 30 laboratórium vett részt a programban, 2007-ben már 35 laboratórium működött. 2002 óta Ausztriában a nőgyógyászati ​​és citológiai leletek kétharmadát rögzítették "- örül Regitnig a program széleskörű elfogadásának, ezért is támogatja a kötelező részvételt. "A Bécsi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár például a citológiai készítmények magasabb tarifáját összekapcsolta a minőségbiztosítási programban való részvétellel". Néhány laboratóriumban még nincs megfelelő informatikai berendezés az éves statisztikák lekérdezéséhez, de ez a helyzet évről évre javul.

"Egy általunk kezdeményezett tanulmány megmutatja, mennyire szükséges egy reprezentatív kenet a hamis negatív eredmények elkerülése érdekében" - magyarázza Regitnig. Kimutatták, hogy a méhnyakrákos nők 45 százaléka nem vett kenetet a diagnózist megelőző öt évben. Habár a többi beteg kenetet kapott, e minták 92 százalékában olyan hibák voltak, amelyek jelentősen megnehezítették a szűrést és/vagy az értelmezést. Regitnig: "Ez az eredmény megmutatja, mennyire fontos egy jó kenetminta". A későbbi méhnyakrákos betegek kenetjeinek 49 százaléka, amelyeket több citológiai szakértő függetlenül átértékelt, szűrési vagy értelmezési hibákat mutatott. Ezeket a mintákat elsősorban negatívnak találták (PAP I vagy PAP II), és újraértékelés után PAP III, IIID, IV vagy V kategóriába sorolták.

Vitatott vita folyik arról, hogy meg kell-e ismételni a korlátozott mértékben értékelhető keneteket. "Annyi különböző helyzet vezethet olyan eredményhez, hogy egyéni alapon kell döntenie" - magyarázza az Univ. Prof. Alexander Reinthaller, a Bécsi Általános Kórház és az Osztrák Nőgyógyászati ​​és Szülészeti Társaság nőgyógyászati ​​onkológiai munkacsoportjának elnöke: "Hamarosan megjelenik egy iránymutatás, amely a tisztázatlan eredmények kezelésének kérdésével foglalkozik.".

Az Osztrák Nőgyógyászati ​​és Szülészeti Társaság (ÖGGG) és az Osztrák Citológiai Társaság (ÖGZ) ajánlásai szerint a PAP-0-t (nem értékelhető kenet) három hónapon belül meg kell ismételni. A korlátozott informatív értékű keneteket az előző kórtörténettől függően hat hónap vagy egy év alatt meg kell ismételni. Reinthaller: „Feltételezzük, hogy a dysplasia kialakulásától a tényleges karcinómáig terjedő időtartam öt-nyolc év. Ezért bőven van időd a pontosításra ".

A jelenlegi egyéves kenetintervallum három vagy több évre történő meghosszabbításával kapcsolatos nemzetközi erőfeszítéseket és tanulmányokat - a HPV-tipizálás szűrésbe történő egyidejű integrálásával - a helyi szakértők szorosan figyelemmel kísérik, de Reinthaller szerint Ausztria szempontjából jelenleg nem veszik figyelembe őket. „Azok az országok, amelyek az intervallum meghosszabbítására törekszenek, szervezett szűréssel is rendelkeznek, hívás-, visszahívási, sőt visszahívási rendszerrel. Mielőtt belegondolhatnánk egy ilyen kiterjesztésbe, először le kellene cserélnünk a jelenlegi oportunisztikus szűrőnket egy szabályozott szűréssel, egy hívási lehetőséggel. ” Jelenleg az osztrák nők csupán 60 százaléka vesz részt rendszeresen megelőző orvosi vizsgálatokon. A szakértő meg van győződve arról, hogy a részvételi arány növekedése meghívásos rendszerrel érhető el, mivel a jelenlegi rákmegelőzési rendszert nem használják kellőképpen, és a menopauzában részt vevő nők aránya erőteljesen csökken. Az irodalom információi szerint a vizsgálat érzékenysége 50 és 70 százalék között mozog.

Feltételezhető, hogy az egyéni érzékenység a szűrési módszerben való rendszeres részvétel révén meredeken nő, és meghaladja a 80 százalékot.

A Regitnig három kiindulópontot nevez meg a nőgyógyászati ​​citológia minőségének további optimalizálása érdekében a jelenlegi körülmények között:

1. A nőket tudatosítani kell a megelőző orvosi vizsgálatok szükségességében.
2. A nőgyógyászokat tudatosítani kell a kenetgyűjtés minőségének fontosságában, és javítani kell a kenetet felvevők és a kenetet értékelők közötti kommunikációt.
3. A citológusok javíthatnák a szűrést és az értelmezést, ha álláspontot kapnának eredményeikről.

"Természetesnek és szükségesnek tartom a belső minőségi intézkedéseket, például a kenetek célzott újbóli értékelését vagy a megállapítások közös megbeszélését citológiai biomedicina elemzőkkel" - mondja Regitnig.

Minőségbiztosítási program az ÖGZ-ben

Az ÖGZ (Osztrák Citológiai Társaság) minőségbiztosítási programjában a laboratórium kenetminősége véget ért

1. minden feladó
2. Azok a feladók, akiknek a legnagyobb a kenetje, amely korlátozásokkal értékelhető
   és
3. A küldők a legalacsonyabb kenetet regisztrálták, amelyet korlátozásokkal lehetett értékelni.

A 2004-es felmérési évben csak 35 százalék (a 23 laboratórium közül nyolc, értékelhető adatokkal) tudott beszámolni a hiányosságokkal járó kenetek kevesebb mint tíz százalékos értékéről - az összes feladóra mérve. A laboratóriumban a legkevesebb hiányos kenetet elért feladó mediánja 4,8 százalékos hiányos kenetet mutatott, míg a laboratóriumi küldöttek aránya a legnagyobb százalékban hiányos kenetet mutatott. A citológiai laboratóriumoknak ezért azt a tanácsot kapták, hogy sürgősen beszéljék meg ezt a problémát küldőikkel az eredmény együttes javítása érdekében.