MySurgery peptikus fekélybetegség
- Seb, sebgyógyulás
- fertőzés
- Akut has
- Hasi trauma
- Bélelzáródás
- Sérv
- Általános műtét
- Goiter benigna
- Pajzsmirigy CA.
- Mellékpajzsmirigyek
- Pajzsmirigy alulműködés
- Mellékvese
- Endokrin műtét
- Achalasia
- Nyelőcső CA.
- Nyelőcső divertikulum
- Nyelőcső perforáció
- Vegyi égés
- Gyomor kb
- Peptikus fekélybetegség
- GERD
- Elhízottság
- GI felső szakasza
- IBD
- Diverticulitis
- Colon CA
- Proktológia
- Végbél kb
- Alsó GI traktus
- Aantomia
- Sárgaság
- Cholecystolithiais
- Jóindulatú májelváltozások
- Malignus májelváltozások
- Hasnyálmirigy-gyulladás
- Hasnyálmirigyrák
- Máj- és epebeteg műtét
bevezetés
A gyomor- és nyombélfekély kezelésére szolgáló műtéti beavatkozások az 1970-es évekig gyakoriak voltak. A gyomorsav elnyomására szolgáló hatékony gyógyszerek bevezetése és a két ausztrál Barry Marshall és John Robin Warren felfedezése után a Helicobacter pylori baktérium miatt a műtét ezen formája drasztikusan csökkent.
"H.P. nélkül vagy nem szteroid gyulladáscsökkentők által okozott károsodás
Ma csak akkor alternatív terápia, ha a gyógyszeres terápia nem reagál. 2005-ben Nobel-díjat kapott a felfedezéséért és a gasztritisz és fekély kialakulását elősegítő patomechanizmusok ismertetéséért Helicobacter kolonizáció esetén.
A „Schwarz's dictum” néven ismert posztulátum: „Nincs sav, nincs fekély” (Karl Schwarz, 1910) már régóta megőrizte érvényét. Ma inkább azt lehet mondani: „H.P. vagy NSAID-ok által okozott károsodás, fekély nélkül "(Günter J. Krejs, Graz, 2000)
etiológiája
A fekély kialakulásának fő kockázati tényezője a Helicobacter pylori kolonizáció. A fekélyt, vagyis a nyálkahártya hibáját, amely az muscularis nyálkahártyán túl mélyebb falrétegekbe nyúlik, az agresszív és a nyálkahártya védő tényezőinek egyensúlyhiánya okozza. A gyomorsav és a pepszin káros hatását ellensúlyozza az úgynevezett nyálkahártya-gát, amely lényegében a gyomor hámja felett elhelyezkedő nyálkahártya-rétegből és a hidrogén-karbonát szekréciójából áll. A Helicobacter baktériumokkal való kolonizáció megzavarja a hám működését, és lebontja a gátat a sav káros hatásaival szemben. A fekély kialakulásának kockázata akár tízszer nagyobb a Helicobacter-ben szenvedő betegeknél.
A H. pylori áttör a gyomor nyálkahártyáján és a hámsejtek felszínére telepedik
Amikor az ureaz enzim lebontja a karbamidot, ammónia keletkezik, amely semlegesíti a sósavat és így védi a baktériumot
Ezt követi a proliferáció és a migráció, ami végül a fertőző fókuszhoz vezet
A fekély a nyálkahártya elpusztításával, a nyálkahártya sejtjeinek gyulladásával és halálával jön létre
Hogy a fekély kialakulása multifaktoriális esemény, akkor kiderül, ha figyelembe vesszük a lakosság Helciobacter-fertőzésének magas szintjét. A Helicobacter kolonizáció prevalenciája valószínűleg 30-60%, a fekélybetegségé azonban csak kb. 2%.
A gyomor parietális sejtjeinek savtermelését a gasztrin szabályozza. Ez főleg az antrum G-sejtjeiben termelődik. A parietális sejtekben protonpumpát használnak a gyomor H + -ionokkal való gazdagítására és a pH-érték csökkentésére. A parietális sejteket a gasztrin és közvetlenül a vagus ideg ágai stimulálják. De a hisztamin stimulálhatja a parietális sejteket is savtermelésre.
Gyomorfekély
A gyomorfekélyek általában a kisebb görbületen helyezkednek el, a testtől a gyomor antrumáig tartó átmenetnél. Elvileg minden gyomorfekélyt szövettanilag tisztázni kell, nevezetesen a fekély aljától és a fekély szélétől származó biopsziákon keresztül, mivel egy fekélyes gyomor karcinóma rejthető mögötte.
Különösen gyanús az atipikusan lokalizált fekély. Lokalizációjuk szerint 3 különböző Johnson típust lehet megkülönböztetni. A fekély a kis görbületi oldalon a loco typico-ban (Johnson I), a ulcus duodeni és az ulcus ventriculi (Johnson II) és a prepylorus fekélyek (Johson III) kombinációja. A gyomor fundusában fellépő fekélyek nagyon ritkák, és antrumszerű változásra utalnak az ott lévő nyálkahártyában.
Nyombélfekély
A gyomorfekélyhez képest a nyombélfekély sokkal gyakrabban fordul elő. Általában a duodenális izzóban helyezkedik el, vagyis közvetlenül a pylorus után. A duodenumban további disztális fekélyek utalhatnak a Zollinger-Ellison szindrómára.
A gasztrint termelő daganat, amely általában a hasnyálmirigyben vagy a nyombélben található, nagymértékben stimulálja a gyomorsavtermelést. Ez a túlsavasság atipikusan lokalizált nyombélfekélyekkel kombinálódik. A standard módszerek mellett a gasztrin szérumérték diagnózisát alkalmazzák.
Osztályozás Johnson szerint
Tünetek
Az epigasztrikus fájdalom úttörő, gyomorfekély esetén klasszikus esetben az étel elfogyasztása után fokozódik. A nyombélfekély esetén a betegek étkezés után javulnak a tünetek. A tünetek alapján valódi hozzárendelés az alacsony specifitás miatt nem lehetséges.
Diagnózis
A választott diagnosztikai módszer az endoszkópia. Nem csak a fekély megbízható lokalizálását biztosítja, hanem mintabiopsziákat is tud venni szövettani értékeléshez és Helicobacter diagnosztikához. Gyomorfekély esetén mindig több biopsziát kell venni mind a fekély aljáról, mind a széléről, hogy reprezentatív nyilatkozatot lehessen tenni a fekély méltóságáról. A nyombélfekélyek csak nagyon ritkán rosszindulatúak, és nagy százalékban társulnak a HP kolonizációjához. A biopsziákat általában csak nagyon nagy, úgynevezett óriás nyombélfekélyekből veszik.
A Helicobacter mind a mikroszkóp alatt, ahol saválló pálcikaként jelenik meg, mind a klinikai felhasználás szempontjából nagyon praktikus gyors tesztben detektálható. Ez azon a képességen alapul, hogy a baktérium képes az ureaz enzimmel lebontani a karbamidot. A karbamidhoz kapcsolt indikátorfesték rövid időn belül biztosítja a színváltozást, ha ureáz van jelen. Ez azt jelenti, hogy megbízható nyilatkozat a HP gyarmatosításról egyetlen óra elteltével, nagy felszerelés nélkül is megtehető.
terápia
A terápia szempontjából a gyomorfekély és a nyombélfekély jelentősen eltér egymástól. Mindkettőben az a közös, hogy a kezelést elsősorban konzervatív módon végzik. A protonpumpa inhibitorokkal és a H2 antagonistákkal hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésre a parietális sejtek savtermelésének csökkentésére. Ha a konzervatív terápia kudarcot vall, vagy szövődmények vannak, például kezelés-rezisztens fekélyvérzés vagy perforáció, műtétre van szükség.
A Helicobacter fertőzés kezelésére szolgáló felszámolási kezelés protonpumpa inhibitorokkal és antibiotikumokkal kombinált terápiából áll. A francia hármas rendszerben a pantozolt amoxicillinnel és klaritromicinnel kombinálják, az olaszban az amoxicillin helyett metronidazolt alkalmaznak. Ezt a terápiát 7 napos időtartamon keresztül hajtják végre, és az eredményeket néhány hét múlva ellenőrizni kell.
Az endoszkópia alternatívájaként ez speciális lélegzetvizsgálattal is elvégezhető, de így természetesen a makroszkopikus vagy szövettani változások nem értékelhetők, így a kontroll gasztroszkópia általában elengedhetetlen.
Terápia - gyomorfekély
Gyomorfekély esetén a gyanított rosszindulatú daganat szintén a műtét oka lehet. Ha a normál szövettan, a megfelelő savgátlás és a HP irtás ellenére sem tapasztalható gyógyulási hajlam, ennek ellenére rosszindulatú daganat gyanúját kell kifejezni. A gyomorfekély-műtét alapelve tehát a gyomor részleges reszekciója és a fekély szövettani értékelése. A helytől függően korlátozott reszekciókat hajtanak végre 1/3, 2/3 vagy szubtális reszekció értelmében. Ez nemcsak a fekélyt távolítja el, hanem jelentősen csökkenti a savtermelést azáltal, hogy a parietális sejtek többségét eltávolítja az antrummal, és a gyomor többi részét részben denerválja, ami csökkenti a vagus ideg stimuláló hatását. A gasztrin az antrumban is termelődik, így ez a tényező is csökken.
A rekonstrukció során lehetőség van a nyombél átjárójának megtartására vagy kikapcsolására. Különbséget tesznek a Billroth I és a Billroth II művelettípusok között. A Billroth-I műtét során gasztroduodenosztómiát hajtanak végre, az étel áthaladása változatlan marad, kivéve a hiányzó pylorus antrumot. A Billroth II műtét során a duodenumot vakon lezárják, és az ételjáratot gastrojejunostomia révén rekonstruálják. Lehetőség van a vékonybél hurokjának az oldalra varrására, és rövidzárlati kapcsolat létrehozására a hurok lábánál. Ez a Braun lábfejű anasztomózis megakadályozza az epe visszafolyását a gyomorba. Alternatív megoldásként az Y-Roux szerinti rekonstrukció végrehajtható, amelynek során a biliopancreaticus hurok oldalirányba van varrva a gyomorból érkező táplálékhurokba.
Perforált vagy kezelésre nem alkalmas vérző gyomorfekély miatt sürgősségi beavatkozás esetén elegendő a fekélyt biztonságos sávval kivágni és szövettanilag megvizsgálni. A részleges gyomorreszekció olyan betegek számára van fenntartva, akiknél a konzervatív terápia nem reagál megfelelően.
Szabad hasi levegő a bal oldalsó helyzetben
Terápia - nyombélfekély
A nyombélfekélyek esetében a betegség oka és helye különböző. Ezenkívül az egyező rosszindulatú daganatok rendkívül ritkák, és a nyombél reszekciói magasabb morbiditással járnak. Ezért a nyombélfekély választott műtéti kezelése a gyomor részleges denervációja. A szelektív proximális vagy proximális gyomor vagotomia során a vagus rostjai, amelyek a gyomor savtermelő részeihez vezetnek, szelektíven megszakadnak. Megmaradnak a gyomorüreg motoros rostjai, amelyek fontosak a gyomor kiürülésében
Perforáció vagy kezelésre refrakter vérzés miatt sürgősségi beavatkozás során duodenotomiát hajtanak végre, és az ellátó edényt átszúrják. Figyelembe kell venni az anatómiát és azt a tényt, hogy a gasztroduodenális artéria és a felső mesentericus artéria áramlási területén anastomosisok találhatók, amelyek miatt szükségessé válik az ellátó ér átfúrása a fekély mindkét oldalán, különösen a hátsó falon található fekélyek esetén. Ellenkező esetben nagy a visszatérő vérzés kockázata. A pylorushoz közeli műveletekhez mindig pyloroplasztikát, azaz a pylorus kiterjesztését kell végrehajtani, mivel ellenkező esetben gyomorürítési rendellenességek fordulhatnak elő.