Nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) DKG terápiája

A nem kissejtes tüdőrák kezelésében lokálisan hatékony terápiás módszerek (műtét, sugárterápia) és az egész testben, azaz szisztémásan hatékony kezelések (kemoterápia, célzott terápia, immunterápia) állnak rendelkezésre. A terápia különböző formáit gyakran kombinálva alkalmazzák.

Terápia az egyes szakaszokban

IA és IB szakasz

Ha nincsenek különösebb kockázatok vagy súlyos társbetegségek, és a daganat még nem terjedt át a szomszédos nyirokcsomókba, akkor a betegség műtéttel gyógyítható. Az eljárás során a daganatot és a szomszédos nyirokcsomókat teljesen el kell távolítani. A műtét utáni támogató kemoterápia (adjuváns kemoterápia) kisebb daganatok esetén (IA stádium) nem ajánlott. Különböző vizsgálati eredmények azonban azt sugallják, hogy bizonyos adenokarcinómában szenvedő betegeknél 4 cm-es vagy annál nagyobb átmérőjű tumor (1B stádium). Azoknál a betegeknél, akiket nem lehet megműteni (pl. Kísérő betegségek miatt), lehetőség van a tüdőtumor gyógyító (gyógyító) sztereotaktikus (pontos) sugárzására is. Az eredeti daganat helyének újbóli besugárzása szintén ajánlott, ha a daganatot nem lehet teljesen eltávolítani a műtét során, és nem lehetséges az újbóli műtét.

IIA és IIB szakasz

A IIA és IIB stádiumú daganatok esetében a műtétet 60 napon belül követni kell az úgynevezett adjuváns vagy posztoperatív kemoterápiával, a gyógyulást támogató ciszplatin kombinációval. A műtét előtti kemoterápia, az úgynevezett neoadjuváns kemoterápia hatékonyságára vonatkozó adatok ma már elegendőek ahhoz, hogy ezt a koncepciót is ajánlják. Ez különösen igaz azokban a helyzetekben, amikor előre látható, hogy kemoterápiát nem lehet elvégezni a műtét után, például egyidejű betegségek vagy a műtét várható mértéke miatt.

A sztereotaktikus sugárzás a II. Szakaszban is alkalmazható, ha a műtét rossz tüdőműködés vagy egyidejűleg fennálló egyéb betegségek miatt nem működtethető. További sugárterápia is lehetőség, ha a műtét után működésképtelen maradék daganatszövetet találnak, és egy másik műtét lehetetlen.

III. Szakasz

Nagyobb daganat esetén, amely a tüdőn túl terjedt a szomszédos szövetbe és/vagy a tüdőben vagy a tüdő gyökerében lévő nyirokcsomókat érintette (IIIA stádium), ugyanazok a kezelési lehetőségek érvényesek, mint a IIB stádiumban. Ha a műtét során a két tüdő (mediastinum) közötti tér nyirokcsomóiban daganatot fedeznek fel (Robinson szerint IIIA1 vagy IIIA2 stádium), akkor a posztoperatív kemoterápia mellett támogató sugárterápia javasolt.
A középső réteg nyirokcsomóinak kiterjedt érintettsége (mediastinum), a mellkas másik oldalán lévő nyirokcsomó-érintettség (N3) vagy a tumor inváziója bizonyos környező szervekben (IIIA3m, IIIA4, IIIB stádium) általában a műtét az első kezelési intézkedés nem hasznos. Ehelyett egy többlépcsős terápiás koncepciót alkalmaznak, amely kombinált szimultán (egyidejű) kemoterápiával/sugárterápiával vagy önmagában kemoterápiával kezdődhet. Ha a daganat reagál, a beteget meg lehet operálni. Ha a műtét előtt nem végeznek sugárterápiát, azt utána kell alkalmazni.

Összességében a III. Stádiumú daganatok terápiáját interdiszciplináris alapon kell megvitatni és meghatározni pulmonológusok, mellkasi sebészek, onkológusok, radiológusok és nukleáris orvosok részvételével, mivel a daganat mértéke nagyon eltérő lehet, ezért minden beteg számára egyedi terápiás ajánlást kell adni.

IV. Szakasz

A IV. Szakaszban nemcsak a nyirokcsomók érintettek, hanem a daganat más szervekben is átterjedt, lánydaganatokkal (áttétek). A tüdőrák a betegség metasztatikus stádiumában (IV. Stádium) általában nem gyógyítható. A terápia fő célja ezért a daganattal kapcsolatos tünetek enyhítése és az életidő meghosszabbítása jó életminőséggel.

Az M1b szakasz kivétel a nem kissejtes tüdőrák esetében, amikor a daganat kezdetben csak egyetlen áttétet képezett egy másik szervben - például a mellékvesében, az agyban, a májban vagy a csontokban. A közelmúlt eredményei szerint a betegség ezen szakaszának saját státusza "oligometasztatikus betegség„(OMD; görög oligóból = kevés), és csak akkor diagnosztizálható, ha a koponya további áttétjei kizárhatók PET-CT és MRI vizsgálatokkal. Ha van OMD, akkor az egy áttét működtethető vagy sztereotaktikusan besugározható, az érintett szervtől függően, a gyógyulás igényével. Ezenkívül a kemoterápiát korai szakaszban kell elvégezni, általában platina tartalmú kombinált terápiával. A tüdődaganat szintén megműtött vagy besugárzott. Az agyban található metasztázisoknak különleges a helyzetük, itt akár három vagy négy áttét kezelhető a gyógyulás céljával, ha más szerv másképpen nem érintett. Elvileg az OMD kezelését is interdiszciplináris központokban kell megvitatni, meghatározni és végrehajtani.

A daganat azonban már rendelkezik Lánydaganatok több szervben képződik (M1c), vagy jön-e egy A betegség visszaesése, további művelet általában nem ajánlott.

Palliatív helyzetben, azaz M1c daganatok esetén a következő információknak kell rendelkezésre állniuk a megfelelő terápia eldöntéséhez:

Milyen típusú daganat (adenokarcinóma vagy laphámsejtes karcinóma)?
Milyen specifikus genetikai változásokat (mutációkat) mutat a tumor (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, esetleg c-met és RET)? Mennyire fejleszti a tumor a PD-L1-et?
Hány éves a beteg, milyen az általános állapota és milyen egyéb betegségei vannak?
Mit akar a beteg?

Terápia EGFR mutáció jelenlétében

Kezdeti terápia

Az epidermális növekedési faktor receptorában (EGFR, Epidermal Growth Factor Receptor; lásd a 9. fejezetet a diagnózisról) genetikai változásokat (mutációkat) körülbelül minden tizedik betegnél észlelnek nem tüdőben nem laphámsejtes karcinómában. Célzott első vonalbeli terápia úgynevezett tirozin-kináz-gátlóval (szintén: tirozin-kináz-gátló, TKI) ajánlott ezeknek a betegeknek a IV. Stádiumban. A tirozin-kináz olyan szignálláncot indít el, amely elősegíti a rákos sejtek szétválását és ezáltal azok szaporodását. Az EGF-receptor úgynevezett aktiváló mutációi esetén az EGFR állandóan aktív és folyamatosan küld jeleket a sejtosztódás érdekében. A tirozin-kináz inhibitorok, mint például az afatinib, az erlotinib vagy a gefitinib apró molekulák, amelyek behatolnak a sejtfalba a sejtekbe, majd elfoglalhatják a receptor belső részét. Ez megszakítja a sejtosztódás jelláncát, a rákos sejtek szaporodása leáll, elpusztulnak (programozott sejthalál).

Vizsgálatok során az EGFR-tirozin-kináz gátlók hatékonyabbak és még jobban tolerálhatók voltak, mint a citosztatikumokkal végzett kemoterápia aktiváló EGFR-mutációval rendelkező betegeknél. A kezelés eredményeként a válaszarány (remissziós arány; remisszió = a daganat legalább 30% -kal történő csökkenése) 50-75% volt; a betegek felében a daganat nem fejlődött tovább legalább kilenc-13 hónapig. Az egyes esetekben melyik TK-gátlót alkalmazzák, nagymértékben függ az EGFR-mutáció típusától. Például az afatinib előnyös a 19. exonban történő deléció esetén (del19). A TKI-terápiát addig folytatjuk, amíg a tumor jelentősen meg nem nő, vagy amíg elfogadhatatlan mellékhatások jelentkeznek. Nem ajánlott egyszerűen abbahagyni a gyógyszert, amikor a betegség jól reagál. A közeljövőben új gyógyszereket engedélyeznek az EGFR-mutált tüdőrákos betegek kezdeti terápiájára, beleértve az osimertinibet is, amelyet jelenleg másodlagos terápiára engedélyeztek.

A tirozin-kináz-gátlókkal történő kezelés nem ajánlható úgynevezett exon20-inszercióval rendelkező betegeknél, mivel ezek nem kötődnek a fehérjéhez. Az EGFR mutációval nem rendelkező betegekhez hasonlóan a betegeket is kezdeti terápiájuk során platina tartalmú kemoterápiával kell kezelni.

Relapszus terápia (második terápia)

Ha egy aktiváló EGFR mutációval rendelkező daganat már nem reagál kellőképpen a TKI kezelésére, azaz rezisztenssé vált ellene, akkor új tumorbiopsziát vagy úgynevezett folyékony biopsziát javasolnak az úgynevezett EGFR T790M rezisztenciamutáció kimutatására. Ha ilyen mutáció valóban fennáll, az osimertinib-terápiát kell elkezdeni. Ebben a helyzetben az osimertinib sokkal hatékonyabb és kevesebb mellékhatással jár, mint a kemoterápia. Ha a T790M rezisztencia mutációt nem találják, és más kezelhető változás nem észlelhető, a további eljárás megegyezik azon betegekével, akiknek tumorja nem mutat mutációt ("vad típusú tumorok").

Terápia ALK vagy ROS1 transzlokáció jelenlétében

Nem kissejtes tüdődaganatokban előfordulhatnak génátalakulások, amelyek során különböző génszegmensek tapadnak egymáshoz, például úgynevezett ALK vagy ROS1 transzlokációk során.

ALK transzlokáció

Az ALK transzlokáció az összes nem kissejtes tüdőrák 3-5% -ában fordul elő, ami a tumor növekedését vezérli. Ezeknek a betegeknek a tirozin-kináz gátlóval, a krizotinibel történő kezdeti terápia ajánlott. Vizsgálatok során a crizotinib javította a kemoterápiára adott válaszreakciót, növelte a tumor előrehaladásához szükséges időt, csökkentette a betegség tüneteit, javította az életminőséget, és kevesebb mellékhatást eredményezett. A jövőben új anyagok, például alektinib is elérhető lesz az ALK transzlokációval rendelkező daganatok esetében, amelyekkel a kezdeti terápia során két vizsgálatban meghosszabbítható a daganat előrehaladásáig eltelt idő. Az alektinib különösen aktív az agyban, amelynek klinikai jelentősége kiemelkedő, mivel a betegek 40% -ánál már a kezdeti diagnózis során áttétek vannak a központi idegrendszerben.

Az ALK-gátlók kemoterápia után is működnek, még akkor is, ha ez nem ajánlott az ALK-transzlokációval rendelkező daganatok kezdeti terápiájában.

A krizotinib és az alektinib mellett más ALK inhibitorokat is használnak, például ceritinibet (jóváhagyott), brigatinibet (korábban csak az USA-ban engedélyezték) vagy lorlatinibet (korábban csak klinikai vizsgálatokban). A gyógyszerek kiválasztásának a rezisztencia mutációk bizonyítékain kell alapulnia.

ROS1 transzlokáció

Az aktiváló ROS1 transzlokációk a nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek egy százalékában fordulnak elő. Az érintett betegek a kezdeti terápia során crizotinib-kel kezelhetők. Ha a terápia nem működik, pemetrexedet tartalmazó kemoterápia javasolt. A későbbi kezelési módokban a speciális központokban végzett klinikai vizsgálatokba történő bevonás lehetséges lehet, ha új ROS1-gátlókat, például lorlatinibot tesztelnek.

BRAF mutációk

Az aktiváló BRAF-mutációkat, például a V600E-t a BRAF és MEK inhibitorok dabrafenib és trametinib kombinációjával lehet kezelni. Ezek a gyógyszerek jó reakcióhoz, betegség-kontrollhoz és túlélési arányhoz vezetnek.

A fejlett tüdőrák kezelési lehetőségei

Csak tanulmányokban: további mutációk terápiája

Az eddig említetteken kívül vannak más mutációk a nem kissejtes tüdőrákban, amelyek lehetővé teszik a célzott terápiát megfelelő hatóanyagokkal. Róluk azonban még nincs elegendő adat ahhoz, hogy megbízhatóan értékelni lehessen hatékonyságukat. Ezért csak klinikai vizsgálatokban használhatók az említett indikációkra.

A RET mutációval rendelkező daganatokban szenvedő betegeket kabozantinib és más RET inhibitorok (nintedanib, alektinib stb.) Kezelhetik. Ha az adenokarcinómában megváltozik a HER2 receptor, a betegség stabilizálható vagy részben elnyomható egy HER2 inhibitorral, például trasztuzumabbal vagy afatinibel. Úgynevezett MET amplifikációk és MET mutációk (az összes adenokarcinóma három százaléka) is előfordulnak. Ezekben az esetekben terápiás lehetőségként a MET inhibitorok (pl. MET tirozin kináz inhibitorok, capmatinib, tepotinib) vagy a crizotinib (nem engedélyezett) alkalmazását kell alkalmazni.

Daganatok terápiája mutáció igazolása nélkül ("vad típusú tumor")

Kezdeti terápia

Metasztatikus IV stádiumú nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeknél, akiknél nincsenek kezelhető mutációk (pl. EGFR, EML4-ALK, ROS1), és akiknél a daganatos sejtek legalább fele PD-L1-et képez, immunterápiát kínálnak pembrolizumabbal kezdeti terápiaként.

Ha a daganatos sejtek kevesebb mint fele expresszálja a PD-L1-et, akkor a betegeknek ajánlott, ha általános állapotuk megengedi, négy-hat ciklus platina alapú kombinált kemoterápiát, előnyösen ciszplatinnal. Alternatív megoldásként a platina tartalmú kombinált kemoterápia (karboplatin/paklitaxel) kiegészíthető a bevacizumab antitesttel nem laphámsejtes karcinómában szenvedő betegeknél is. A ciszplatin/gemcitabinnal végzett kemoterápia mellett a pikkelyes sejtes karcinómában szenvedő betegek, amelyek a sejtek felszínén képezik az EGF-receptort, megkapják a necitumumab anti-EGFR antitestet. Ha a betegség reagál, a betegek fenntartási terápiát nyújthatnak necitumumabbal.

Egyébként a fenntartó terápia nem ajánlott a kezdeti kemoterápia után laphámsejtes betegeknél, mert a tanulmányok eddig nem mutattak semmilyen hasznot. A nem laphámsejtes karcinómában szenvedő betegeknek a kemoterápia négy ciklusának befejezése után felajánlhat fenntartó terápiát pemetrexeddel, feltéve, hogy egészségi állapotuk ezt lehetővé teszi, és jól tolerálták a kemoterápiát. A bevacizumabbal sikeresen kezelt betegek továbbra is fenntartó kezelést kaphatnak. A fenntartó terápia növeli a daganat stabilizálódásának és a túlélési időt.

Második és további terápiák

Ha egy daganat visszatér, különféle kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre:

Így van ez a betegekkel is Laphámsejtes karcinóma Immunterápia kontrollpont-blokkolókkal, például PD1-gátlókkal, nivolumab és pembrolizumab (ha a PD-L1 expresszió legalább 1%), vagy PD-L1 inhibitor atezolizumab. Ezenkívül a betegek afatinib- vagy docetaxel-terápiát is kaphatnak ramucirumabdal vagy anélkül. Ha a második vonalbeli immunterápia nem sikerül, lehetséges egy harmadik terápia docetaxellel vagy docetaxellel, valamint ramucirumabbal vagy afatinibel.

A betegeknél a Nem laphámsejtes karcinóma Második terápiát kell végrehajtani nivolumabbal, pembrolizumabbal (> 1% PD-L1) vagy atezolizumabbal. Kombinált terápiát kell alkalmazni, például docetaxellel és nintedanibdal, vagy docetaxellel és ramucirumabbal, olyan betegeknél, akiknél a tumor kemoterápia után gyorsan előrehalad, vagy nem alakul ki PD-L1. Annak eldöntésekor, hogy melyik gyógyszer vagy melyik kombináció a legjobb, több tényezőt vesznek figyelembe: a relapszus idejét, a dohányzás állapotát, a mutációs státust, a társbetegségeket és az első vonalbeli terápia tolerálhatóságát. A hatóanyagok egy része más terápiás területeken is felhasználható - feltéve, hogy a beteg további kezelést szeretne, és ennek megfelelően jó állapotban van.

Dagad:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (szerk.): Pneumológia. Tankönyv légzőterapeuták számára. Német Pneumológiai és Légzőszervi Társaság, e. V. Berlin, 2016

Onkológiai útmutató program (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): tüdőrák megelőzése, diagnosztizálása, terápiája és utógondozása, hosszú verzió 0.1 konzultációs változat, 2017, AWMF regiszterszám: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0 html (hozzáférés időpontja: 2017. augusztus 16.)

A DGHO, Lung Carcinoma, Small Cell (SCLC) onkopedia-irányelve 2017. áprilisától https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

A DGHO Onkopedia irányelve, tüdőrák, nem kissejtűek (SCLC), 2017. áprilisától https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

A tüdő és a mediastinum daganatai. Kézikönyv - ajánlások a diagnózisra, a terápiára és a nyomon követésre. Tumor Center München (kiadó). 11. kiadás, München, 2017

Szakértői tanács

Utolsó tartalmi frissítés: 2018.07.04