Nem minden arany csillog

Kiváló minőségű újságírói tartalmat kínálunk online ajánlatunkban. A jó újságírás pénzbe kerül, és a miénkhez hasonló ajánlatot meg kell finanszírozni, hogy tarthasson. Annak érdekében, hogy elolvashassa a DAZ.online tartalmát anélkül, hogy közvetlenül fizetne érte, hirdetési partnerekkel és nyomon követéssel keressük meg a pénzünket.

A követés jelentése: Az eszközén tárolt információkkal, például cookie-kkal vagy eszközazonosítókkal vagy hasonlóval, a hirdetések és a tartalom a felhasználói profil alapján adaptálható. Ezekből az információkból a célcsoportra vonatkozó ismeretek levezethetők és felhasználhatók a termék fejlesztésére.

Az ajánlatunkban használt nyomkövetők részletei megtalálhatók adatvédelmi nyilatkozatunkban. Weboldalunk csak a sütik használatának hozzájárulásával használható.

kedves felhasználó,
megértjük, hogy az adatvédelem az Ön prioritása. Kérjük, értsen meg minket is, munkánkkal pénzt kell keresnünk, hogy fenntartani tudjuk ajánlatunkat.
A lehető legérzékenyebbek vagyunk, amikor ügyfeleink adatait kezeljük.

Az intézkedések többek között a teljes, modern titkosítást HTTPS-en keresztül, a legújabb szoftverek és hardverek használatát, valamint hirdetési partnereink gondos kiválasztását tartalmazzák.

Ezért ajánlatunk jelenleg nem tekinthető meg a fent leírt hirdetési és nyomonkövetési intézkedésekhez való hozzájárulás nélkül. Jelenleg is dolgozunk egy alternatív előfizetéses megoldáson digitális tartalmainkhoz. Ezen a ponton szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a nyomtatott előfizetés nem egyben digitális előfizetés.

gyógyszer

Az epekövek gyakran "csendesek", de "hangossá" is válhatnak

Az epekövek kialakulásának kockázata 40 éves kortól jelentősen megnő. A nőket 2-3-szor nagyobb valószínűséggel érintik, mint a férfiak. Becslések szerint 100 nőből több mint 20-nak és 100 férfiból körülbelül 10-nek vannak kövei az epehólyagban vagy az epevezetékekben. Az 1980-as évek közepén Németországban évente mintegy 80 000 kolecisztektómiát, azaz az epehólyag műtéti eltávolítását végezték el. 2003-ban már 170 000 beavatkozás történt, mostanra több mint 190 000.

A reflux betegség után a kolecisztolithiasis, az epekő betegség valószínűleg az a gasztroenterológiai betegség, amely a legmagasabb kezelési költségeket okozza ebben az országban.

A koleszterin kövek a leggyakoribbak

Az epekövek az epe (epe) rendszerének kristályos szerkezetei, amelyek az epe normális vagy atipikus komponenseiből állnak. Ezeknek körülbelül 80% -a magas koleszterintartalmú koleszterinkövek vagy kevert kövek. A többi barna vagy fekete pigmentkő.

Az emberi máj naponta körülbelül 700 ml vékony testű epét termel, amelyet az epehólyag interdigesztív módon tárol és sűrít. A 80% -ot kitevő fő komponens a víz, amelyben különféle anyagok oldódnak, például a bilirubin hemoglobin bomlásterméke és különösen a koleszterin, a foszfolipidek és az epesavak. A belekben ezek micellákat képeznek a zsírsavakkal és a monoacil-gliceridekkel, amelyek az étellel bevitt zsír enzimatikus lebontása révén képződnek, és így lehetővé teszik emésztésüket.

A foszfolipidek és az epesavak szintén oldatban tartják a vízben oldhatatlan lipid-koleszterint micellák formájában az epében. E három anyag keverési aránya csak nagyon szűk határok között ingadozhat.

A különböző epekövek összetett patofiziológiai kaszkádok eredményei, amelyeket itt egyszerűsített módon mutatunk be:

Koleszterin kövek: Ha relatív feleslegben van a koleszterin, az oldhatósági egyensúly túllépi és a koleszterin kristályai kicsapódnak. Különösen a kalcium-sók elősegítik az aggregálódást a konkrement kialakulásához és végül az epekövek kialakulásához, ha sokáig ott marad.
Fekete pigment kövek: Ezeket elsősorban az epe bilirubin-túltelítettsége okozza, amelynek eredményeként a kalcium-bilirubinát más kalcium-sókkal és mátrixfehérjékkel együtt kicsapódik.
Barna pigment kövek: Fejlődésük általában az epeutak bakteriális fertőzésén alapul, általában egy elzáródással összefüggésben. A baktériumenzimek az epesók, a konjugált bilirubin és a lipidek kicsapódását okozzák.

Egyfajta előzetes szakasz a mikrolithiasis értelmében az "iszap": Ez egy viszkózus megvastagodott epe, amelyet kicsi, 0,5–1 mm-es csapadékok tarkítanak koleszterin kristályokból, kalcium-bilirubinát, egyéb kalcium-sók, Lipidek és mucin. Az iszap spontán reverzibilis lehet, de megismétlődhet vagy kőképződéssé is fejlődhet.

Fő kockázati tényező: magas zsírtartalmú étrend

Az epekövek kialakulásának különféle kockázati tényezői régóta ismertek, és angol-amerikai nyelvben gyakran „6-F szabályként” foglalták őket össze: nő, tisztességes (itt „világos bőrű”), kövér, negyven (40), termékeny (a nők vonatkozásában) ), család (lásd az 1. táblázatot).

Most azt feltételezik, hogy az esetek akár 80% -a is a mai életmódnak köszönhető. A magas zsírtartalmú étrend, a hiperkoleszterinémia és a cukorbetegség különösen a koleszterin epekövek kialakulásához járul hozzá. Azt a feltételezést, hogy oksági összefüggés van a magas testtömeg-index és a tüneti epekövek között, egy nemrégiben publikált dán tanulmány eredményei támasztják alá: ha a BMI 1 ponttal nőtt, az epekövek kockázata 7% -kal nőtt.

Az epekövek körülbelül háromnegyede "csendes", vagyis a hordozóknak nincsenek specifikus tüneteik. Néha a betegek a zsír- és kávé-intolerancia, az étkezés utáni rossz közérzet, a keserű böfögés és a puffadás tüneteit mutatják. Ez az úgynevezett biliáris diszpepszia azonban nem mutat valódi ok-okozati összefüggést az epekő betegséggel, mivel egyrészt ugyanolyan gyakran érinti az észlelhető epekő nélküli embereket, másrészt kolecystectomia után is előfordulhat. Ezért funkcionális tünet.

Biliáris kólika a kővándorláskor

Tipikus fájdalom akkor jelentkezik, amikor a kövek áthaladnak vagy elzárják az epehólyag vagy a cisztás csatorna (epehólyag-csatorna) száját. Ez a kőhordozók körülbelül 25% -ával történik. Ez a folyamatosan intenzív, tompa és elnyomó fájdalomállapot - amelyet általában "epebél kólikának" neveznek - epizodikusan "teljes egészségben", gyakran éjszaka fordul elő, és nem feltétlenül függ az ételtől. A fájdalom maximumát 15 perc és egy óra között éri el, és fél órától néhány óráig tart. Általában a jobb és a középső has felső részén helyezkednek el, de sugározhatnak a hátsó és a jobb vállba is. A vegetatív kísérő tünetek, mint az émelygés, hányás és izzadás, nem ritkák, és röpke sárgaság is előfordulhat (lásd a keretet). Gyakran a betegek nagyon nyugtalanok, dobálóznak.

Sárgaság: sárga = epe?

A sárgaság (sárgaság) a bőr, a nyálkahártyák és a sclera sárgulását írja le a bilirubin, a hemoglobin bomlástermékének következtében.

Ha a bilirubin homeosztázis megzavarodik, akkor a bilirubin szérumkoncentrációja először emelkedik, majd a vaszkuláris endotheliumon keresztül távozik és lerakódik a test szövetében. A rendellenesség lokalizációjától függően beszélhetünk a

Prehepatikus sárgaság: hemolitikus sárgaság a fokozott vérbontás és a hemoglobin fokozott felhalmozódása miatt, például fertőzés vagy vérátömlesztés miatt;
máj- vagy hepatocelluláris sárgaság: májsejtek károsodása, például hepatitis, alkohol, citosztatikumok, jobb szívelégtelenség, májsejtes karcinóma miatt;
A kolesztázis (epeelvezetési rendellenesség) által okozott poszthepatikus sárgaság, akár a májban, pl. Cirrhosis miatt, akár extrahepatikusan a közös epevezeték kövei miatt, az epeutak karcinóma, pancreatitis vagy pancreas fejrák.

Figyelem: A közös epevezetékben található epekövekkel ellentétben a daganatos változások az epeutak területén gyakran fájdalommentesek. Ezért minden fájdalommentes sárgaságot rosszindulatú daganat gyanúsnak kell minősíteni és azonnal kivizsgálni.

Főleg gyulladásos szövődmények

Ha a kő tovább mozog a közös epevezetékbe vagy a duodenum szájába, akkor a beteg tartós, úgynevezett kolesztatikus sárgaságot mutat, mivel az epefolyadék a fő epeút elzáródása miatt a májba támaszkodik (lásd 1. ábra). bakteriális és fájdalmas epehólyag-gyulladásként (kolecisztitisz) vagy az epeutak (kolangitisz) formájában jelentkeznek. A leggyakoribb kórokozók E. coli, Streptococcus faecalis (Enterococcusok), Klebsiella, Enterobacter és Clostridium perfringens.

A cholangitis az úgynevezett Charcot-triádhoz vezet: fájdalom a jobb felső hasban, láz (esetleg hidegrázással) és sárgaság.

Ha a lefolyás súlyos, kialakulhat teljesen gennyes és gyakran tapintható epehólyag, az úgynevezett epehólyag-empiéma. A behatolás kockázata a későbbi hashártyagyulladással magas. A krónikus visszatérő cholecystitis idővel zsugorodó epehólyaghoz vagy „porcelán epehólyaghoz” vezethet. Ez utóbbi az epehólyag falának fibrózisát és meszesedését mutatja, és az epehólyag-karcinóma jelentősen megnövekedett kockázatával jár. Összességében azonban ez ritka, és általában 70 éves kor után következik be.

Az epekövek potenciális kockázatot hordoznak az epeutakon kívül is. Ahogy egy 46 468 női és férfi résztvevővel végzett német hosszú távú megfigyelési tanulmány kimutatta, az epekövekben szenvedőknél 24% -kal nagyobb a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. A korábbi vizsgálatokkal ellentétben az epehólyag műtéti eltávolítása nem csökkentette ezt a kardiovaszkuláris kockázatot.

Arany standard szonográfia

A koleszterin köveknek csak körülbelül 10% -a és a (sokkal ritkább) pigment kövek körülbelül 50% -a rendelkezik elég magas kalciumtartalommal ahhoz, hogy az üres hasi röntgenfelvételen látható legyen. Az arany standard - a szövődmények kimutatására is - ma már a transzabdominális ultrahangvizsgálat változó vágási síkokban és legalább két helyzetben. A funkcionális szonográfia tisztázza, hogy a cisztás csatorna szabad-e és az epehólyag összehúzható-e: ha az epehólyag egy stimuláló étkezés után összezsugorodik, a cisztás csatorna általában nem blokkolódik.

Az epekövek önmagukban eredetileg nem okoznak változásokat a laboratóriumi értékekben. Ha a kolesztázis paraméterek, például a γ-GT, az alkalikus foszfatáz és a közvetlen bilirubin tartósan megemelkednek, ez a közös epevezeték elzáródását jelzi. A C-reaktív fehérje és a leukocytosis elszigetelt növekedésével kolecisztitisz gyanúja merül fel. A szérum amiláz vagy lipáz értékek növekedését az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás indikációjaként kell értelmezni.

Endoszkópos alternatíva

Mivel a közös epevezetékben lévő köveket gyakran nehéz vizualizálni szonográfiailag, ha a gyanú magas, ERC vagy ERCP jelzésre kerül (endoszkópos retrográd kolangiográfia vagy kolangiopancreatográfia). A kontrasztanyagot retrográd módon (az epe normális áramlási irányával szemben) injektáljuk az epeúti traktusba egy orálisan behelyezett endoszkóp segítségével. Radiológiai fluoroszkópia alatt szűkületek vagy elzáródások válnak láthatóvá, amelyeket a kövek, valamint a kívülről származó daganatos tömegek is okozhatnak. Ennek a diagnosztikai módszernek az az előnye, hogy egyszerre terápiásán is alkalmazható, mivel lehetővé teszi a kő kivonását vagy töredezését.

Gondoljon a genetikai okokra is

Általánosságban elmondható, hogy az epehólyagkövek kialakulásának örökletes komponense 25% körüli. 40 éves kor előtti tüneti kövek vagy kolecisztektómia utáni epefájdalmak esetén ezeket az okokat is figyelembe kell venni:

Az ABCG8 gén egyik változata felgyorsítja a koleszterin transzportját a májból az epeutakba, ezáltal megduplázva a kövek kockázatát.
Ha az ABCB4 gén hiányos, a foszfolipid koncentráció csökken az epesav és a koleszterin koncentrációhoz viszonyítva.

A terápia attól függ, hogy az epekövekben szenvedő betegnek fájdalmas tünetei vannak-e vagy sem:

A szonográfiai prevalencia vizsgálatokban rögzített kőhordozók túlnyomó többsége tünetmentes; a tünetek valószínűsége évente két-négy százalék a diagnózis után az első öt évben. A tünetmentes kolecisztolithiasis ezért általában nem javallt a kezelésre. Kivételt képeznek a betegek porcelán epehólyaggal, epehólyag polipokkal és esetleg 3 cm átmérőjű epekövekkel járó esetek.
A tüneti epekövességek különböznek: az első epeúti kólika után egy éven belül további események kockázata 50%, a szövődmények, például az akut kolecystitis kockázata pedig évente 1-3 százalék. Öt tünetmentes év után azonban a kockázat csökkenthető egy tünetmentes kőviselő kockázatára. Ennek ellenére a tüneti epekövekben szenvedő betegeket, különösen azokat, akiknél visszatérő kólika van, általában megműtik. A választott módszer ma a laparoszkópos kolecisztektómia.

A nitroglicerin is segíthet

A tünetekkel járó enyhe biliáris kólika görcsoldókkal, például N-butil-szkopopolaminnal (kúpként) kezelhető, szükség esetén perifériásan hatékony fájdalomcsillapítókkal, például diklofenakkal, indometacinnal, metamizollal vagy paracetamollal kombinálva. Tanulmányok kimutatták, hogy az NSAID-k csökkenthetik az epeúti kólika során fellépő akut kolecisztitis kialakulásának valószínűségét is. Az említett anyagok mellett az epeúti kólika sikeresen enyhíthető glicerin-trinitráttal (nitroglicerinnel), mint harapókapszulával. Súlyos esetekben az n-butil-szkopopolamint intravénásán adják be, és kombinálható opiátokkal, például petidinnel vagy buprenorfinnal. A betegnek legalább 24 órán át tartózkodnia kell az étkezéstől, majd kerülnie kell a zsíros, sült vagy „irritáló” ételeket.

A korai műtét jobb, mint az intervallum műtét

Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek 90% -ában az oka a cisztás csatorna átmeneti vagy tartós lezárása, és legfeljebb 30% -ában fennáll a szövődmények, például empyema vagy perforáció kockázata. Ezért az utolsó S3 irányelv szerint műtéti indikáció van az epehólyag "korai szelektív" laparoszkópos eltávolítására. Azonban nemcsak a műtéti idő magasabb, hanem a műtét kockázata is, beleértve a hagyományos "hasi műtétre" való áttérés mértékét.

Emiatt sok gasztroenterológus kezdetben a konzervatív antibiotikum-terápiát részesíti előnyben, általában fluorokinolonokkal (pl. Ciprofloxacin). A cél a beteget "időközönként" megoperálni, miután a tünetek és a fertőzés jelei megszűntek. Azonban a jelenlegi német ACDC vizsgálat, amely körülbelül 620 beteget tartalmaz, azt sugallja, hogy a korai 24 órán belüli műtét magasabb, mint a későbbi műtét esetén legalább 48 órán át tartó antibiozis: a korai műtét morbiditási aránya lényegesen alacsonyabb volt (11,8% vs. 34,4%).

Gyógyszeres kő oldódása nehéz

A kőeltávolítás nem műtéti módszereinek ma alig van jelentőségük, különösen az extrakorporális lökéshullámú litotripszia az epehólyag köveinek feldarabolására.

Egyes esetekben, például magas sebészeti kockázattal rendelkező betegeknél, orális gyógyszeralapú litolízis végezhető ursodeoxycholic savval (UDCA). Az urzodeoxikolsav egy tercier epesav; ha koncentrációjuk az epében megnő, a koleszterin jobban oldódik és a koleszterin kövek fokozatosan feloldódnak. A terápia előfeltétele egy működő epehólyag, amely stimuláló étkezés után összehúzódik, és a nem meszesedett kövek bizonyítéka, amelynek ideális esetben 5 mm-nél kisebbnek kell lennie. A terápia általában elhúzódó, a lízis aránya hat hónap után 60% csak elfogadható. Elvileg a beteget tudatosítani kell a viszonylag magas, 30-50% -os visszatérési arányban.

Az urzodeoxikolsav megelőzően alkalmazható az epekő képződésének megakadályozására a kényszerű súlycsökkentés (koplalás) során.

[1] A Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társasága és a Német Visceralis Sebészeti Társaság irányelve. Az epekövek diagnózisa és terápiája. AWMF irányelvek nyilvántartása, 021/008, 2007 (jelenleg felülvizsgálat alatt)

[2] Frey M, Griblez D. Cholecystolithiasis. Svájc Med Forum 2001; 32/33: 805-809

[3] Epehólyag és csatorna rendellenességek. In: Herold G és mtsai. Belgyógyászat, 2014

[4] Lankisch PG, Mahlke R, Lübbers H. Az akut has belső perspektívából. Dtsch Ärztebl 2006; 33 (103): A2179-A2188

[5] Stender S, Nordestgaard, BG, Tybjaerg-Hansen A. A megnövekedett testtömeg-index mint tüneti epekő-betegség ok-okozati kockázati tényezője: Mendeli randomizációs vizsgálat. Hepatology 2013; 6 (58): 2133-2141

[6] Weikert C, Wirth J, di Giuseppe R és mtsai. Az epekövek jelenléte és a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. Eur J Prev Cardiol; Epub 2013.10.31

[7] Gutt, CN, Encke J, Koeninger J és mtsai. Akut kolecisztitisz: Korai versus késleltetett kolecisztektómia, véletlenszerű multicentrikus vizsgálat (ACDC-tanulmány, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258 (3): 385-393