Női problémák; idős korban - a háziorvos perspektívája • háziorvos online
Amikor az idős betegeket háziorvos látja el, az urogenitális terület tipikus életkorral kapcsolatos problémáit is figyelembe kell venni. A nőgyógyásznál végzett korai felismerési vizsgálatokat gyakran elhanyagolják, és a nemi szervek problémáit szégyenből rejtik el. Éppen itt keresünk családorvosként, és ideális esetben kialakítjuk az interfészt a szakember számára.
A genitális terület tipikus, életkorral kapcsolatos problémáit számos változás okozza, amelyek együtt járnak az életkorral: A menopauza utáni ösztrogénhiány urogenitális atrófiához vezet. A rosszindulatú daganatok gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik, beleértve a nemi szervek területén található tumorokat is. Az idősebb nőnek gyakran több születése van a háta mögött, ennek következtében leszármazási és inkontinencia probléma. A következő geriátriai nőgyógyászati rendellenességeket általános orvos szemszögéből írják le:
- Az ösztrogénhiány tünetei
- urogenitális atrófia
- Származás
- fluor
- Menopauza utáni vérzés
- Szexualitás idős korban
Az ösztrogénhiány tünetei
Ötven éves kor körül fokozatosan csökken az ösztrogén petefészke termelése. A menstruációs időszakok szabálytalanabbá válnak, míg végül teljesen leállnak. Az utolsó menstruációt menopauzának hívják. A hormonális változás időszaka, a klimax, a menopauza előtti körülbelül öt évről az utána következő két-három évre terjed ki.
A menopauzás nők 60-95% -a vazomotoros rendellenességekben, az úgynevezett hőhullámokban szenved.
Gyakran panaszkodnak a mentális tünetekre, valamint a depressziós hangulatokra, az alvászavarokra és a feledékenységre. Vitatható azonban, hogy ezek kizárólag az ösztrogén hiányának tudhatók be.
Az ösztrogénvesztés által okozott fontos szervi változások az oszteoporózis, a lipidanyagcsere változásai a kardiovaszkuláris kockázat növekedésével és az urogenitális atrófia, ennek megfelelő következményekkel, amelyeket az alábbiakban részletesebben tárgyalunk.
A szisztémás hormonpótló terápia (HRT) jelentősen enyhítheti a vazomotoros panaszokat. HRT használható erre az indikációra. A még mindig méhben lévő nőknél ösztrogén/progesztogén kombinációt kell választani az endometrium rák kockázatának csökkentése érdekében; ellenkező esetben elegendő a tiszta ösztrogén helyettesítés. A tromboembóliás események kockázata jelentősen csökkenthető transzdermális ösztrogén alkalmazással, ezáltal elkerülhető az első átjutás a májban.
A mellrák kockázata a HRT-től nagyban függ a progesztogén megválasztásától. A tiszta progeszteronnak itt még védőhatása is legyen. A progeszteron receptor-pozitív emlőrák kórtörténetén kívül nincs ellenjavallat a gesztagén terápiára.
A csontritkulás kockázatának fokozott kockázatú nőknél a hormonpótló kezelés előnyeit valószínűnek tartják, de csak közvetlenül a menopauza után 5-10 évig.
A szisztémás HRT azonban alig játszik szerepet idős betegeknél.
2. eset: Egy 63 éves dohányos a menopauza óta, 52 éves korában szedett orális ösztrogén-progesztagén készítményt alvászavarai miatt. Mivel a progeszteron valószínűleg alvásjavító hatású, a beteg és háziorvosa megállapodik abban, hogy este 100 mg progeszteront (Utrogest®) szednek. Mivel erre az indikációra nincs jóváhagyás, a szabályozás "off label".
Urogenitális atrófia
A menopauza után bekövetkező ösztrogénvesztés az urogenitális szövet véráramlásának csökkenéséhez, a kollagéntartalom csökkenéséhez és ezáltal a rugalmasság elvesztéséhez vezet. Ennek következményei a hüvely növekvő szárazsága, csökkent gátfunkció, patogén csírák általi kolonizáció következménye.
Gyakori panaszok a késztetés és a stressz inkontinencia, a dyspareunia és a hüvelyi fluor. A tüneteket helyi ösztrogén-terápiával lehet a leghatékonyabban kezelni kúpok vagy hüvelyi krém formájában (Oekolp®, Ovestin®, Linoladiol®). Nincs ellenjavallat, mint a szisztémás hormonadagolás esetén.
Helyi ösztrogenizálást javasoltak Oekolp® hüvelyi krémmel, napi egy hétig, majd hetente egyszer vagy kétszer. Aztán megszűnt a szárazság és ismét lehetséges a nemi kapcsolat.
Származás
A leszármazási panaszok általános problémát jelentenek az idősebb nőknél. A gyakori születések, az elhízás és a súlyos emelés előre vannak meghatározva. A nyelőcső elhagyása az ebből eredő szöveti változásokkal és egyenes járásunk súlyosbítja ezt a problémát. Anatómiailag megkülönböztetünk egy származás különböző megnyilvánulásait. A fő tünet az a panasz, "mintha valami lenyomná vagy valami kiesne", gyakran kontinencia problémákkal párosulva. Mivel szégyenteljes téma, a háziorvosnak gyakran konkrétan kell kérdeznie. Nem ritka, hogy a gondozó odafigyel, mert "valami alul kukucskál".
5. eset: Egy 76 éves elhízott páciensnél három szülés után vizeletszagot észleltek egy rutinszerű fizikai vizsgálat során. Amikor óvatosan megkérdezte, azt mondta, hogy az az érzése van: "Valami lenyomódik, és a vizelet kifröccsen köhögéskor és tüsszentéskor". A vulva területének ellenőrzésénél nem volt rendellenesség. Javasolt a medencefenék gyakorlása és a súlykontroll, valamint a helyi ösztrogénterápia hüvelyi krémmel. Ezután a páciensnek sikerül 3-4 kg-kal csökkenteni a súlyát. A nyomásérzet jelentősen javul. A stressz inkontinencia továbbra is fennáll. Hivatkozás történik egy operatív központba, ahol egy minimálisan invazív eljárást javasolnak az úgynevezett TOT szalaggal.
fluor
Az idős nőknél a genitális fluort elsősorban az ösztrogénhiányos colpitis okozza. A nyálkahártya atrófiája miatt hiányzik a hüvelyi nyálkahártya gátfunkciója, ami nem specifikus baktériumok kolonizációjához vezet, néha gennyes fluorral. Az endometrium is érintett lehet. Ismét a helyi ösztrogén terápia az első lehetőség.
Erősen gennyes fluor esetén tetraciklint, makrolid antibiotikummal vagy giráz inhibitorral kombinálva, legalább tíz napig orálisan ajánljuk. Mivel a genitális fluor mögött rosszindulatú daganat állhat, lehetőség szerint a nőgyógyásznak is bemutatni kell.
Viszketés esetén a gombák gyarmatosítását is figyelembe kell venni. Mivel a hüvelyi mycosis ösztrogénhez kapcsolódik, idősebb nőknél meglehetősen ritka. Kivételt képeznek a cukorbetegek és a nők, akik helyi vagy szisztémás ösztrogénterápiában részesülnek. A viszketõ vulva a lichen sclerosis genitalishoz is társulhat (1. ábra). A szeméremtest szövet halványan tejszerű. Egy kis atrófiás kortizon krém tüneti módon segít, pl. B. Clobetasol. Fontos a jó minőségű zsírkrémekkel való ellátás is. Kerülni kell a túlzott mosást, különösen szappannal. A vulvarák alacsony kockázattal jár. Átutalás időben!
Menopauza utáni vérzés
"Bármely posztmenopauzális hüvelyi vérzés rosszindulatú daganat, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják."
Diagnosztikai koptatást hajtanak végre. Szerencsére az endometrium polipoid hipertrófiája volt, malignitásra utaló bizonyítékok nélkül.
8. eset: Egy 80 éves fitt betegnek hirtelen hüvelyi foltja lett. Itt is gyors megbeszélést szerveznek a szakemberrel. Méhnyálkahártya-rákot diagnosztizáltak. Ezt időben gyógyítóan lehetne kezelni.
9. eset: Egy ismert, endometrium rákban szenvedő, 79 éves polimorbid, ágyhoz kötött beteget otthon gondoznak. A vérzés megfékezésére nagy dózisú progesztint (napi 500 mg MPA) adnak palliatív módon a nőgyógyásszal folytatott konzultációt követően.
A fenti példák szemléltetik a szakosodott kollégákkal való jó együttműködés fontosságát, de azt is, hogy háziorvosként milyen fontos szerepet játszunk az idősebb pácienseink motiválásában a szükséges kezelésre.
Szexualitás idős korban
Van néhány statisztika a nők szexuális aktivitásáról az időskorban, de nem tesznek igazat a nagy egyéni különbségeknek. Az a tény, hogy a libidó és az orgazmus képessége még a hormonális változások után sem vész el és még idős korban sem.
A szexuális aktivitás egyéni különbségei szerves, valamint pszichológiai vagy párkapcsolati tényezőktől függenek. Az idős nő gyakran várható élettartama miatt már megözvegyült. Vagy beteg vagy gyenge partnerének gondozója.
A női nemi szervek szerves változásait, amelyek dyspareunia kialakulásához vezethetnek, és azok lehetséges kezelését a fenti fejezetek már leírták.
Köszönettel Dr. Hajo Wilkens, a Kempeni Kórház Nőgyógyászati Osztályának főorvosa a velünk való együttműködésért és a kézirat ellenőrzéséért.