Nyár eleji meningencefalitis (TBE) - Tünetek, diagnosztika, terápia sárga lista
A kora nyári meningoencephalitis egy vírus által kiváltott betegség a központi idegrendszerben. Németországban főleg kullancscsípés közvetíti. Az agy, a gerincvelő és az agyhártya a csípés következtében gyulladt. A mai napig nem áll rendelkezésre gyógyító terápia a TBE számára. Mivel a tanfolyam súlyosabb formái gyakran következményes károkat okoznak, ajánlott oltani TBE-t azoknak, akik sok időt töltenek a természetben a kockázati területeken.
Nyár eleji meningoencephalitis (TBE): áttekintés
Vírusos meningoencephalitis, kullancs-encephalitis, közép-európai encephalitis (ZEE), kora nyári encephalitis, Kumling-kór, orosz kora nyári encephalitis, kullancs-encephalitis (TBE)
meghatározás
A kora nyári encephalitis vírusfertőzés. Ezt az azonos nevű TBE vírus váltja ki, és főleg kullancscsípés közvetíti. Ritka esetekben a pasztörizálatlan kecsketejből készült termékek is felelősek lehetnek a fertőzésért. A kórokozó-tározók főként az erdőben és a réteken élő kis rágcsálók, elsősorban egerek, de madarak, őzek és gímszarvasok is. Kelet-, Közép-, Észak-Európában és Észak-Ázsiában a TBE vírus három különböző altípusa ismert: az európai, a szibériai és a távol-keleti altípus. A vírus az emberi patogén flavivírusok egyike.
Járványtan
terjesztés
A TBE különösen elterjedt Dél-Németországban és a szomszédos országokban, Ausztriában, Svájcban, Lengyelországban és a Cseh Köztársaságban. A kullancs által terjesztett TBE fő kockázati területei Németországban Bajorország, Baden-Württemberg, Hessen déli része, Délkelet-Türingia és Szászország. Ezenkívül egy Rajna-vidék-Pfalz körzetben, egy Saar-vidéken és 2019 óta egy Alsó-Szászországban is érintett. 161 vidéki körzet (2019 áprilisa szerint) jelenleg kockázati területnek számít.
A TBE-fertőzésekről szórványosan beszámoltak szinte minden más szövetségi államban is. Eddig azonban nem felelnek meg a Robert Koch Intézet által a TBE kockázati területére alkalmazott kritériumoknak (TBE kockázati területnek minősítés, ha egy körzetben évente 100 000 lakosra több mint egy betegségről számolnak be). Csak Hamburgban és Bremenben a mai napig nem ismertek TBE-esetek.
Svájcban a Bern, Graubünden, Schaffhausen, St. Gallen és Zürich körzet régiói kiemelten veszélyeztetett területekként szerepelnek. Ausztria az egyik legsúlyosabban érintett TBE-terület Európában. Országos TBE-kockázat fennáll. A folyami síkságokat, különösen a Duna mentén Passautól Linzig, a Wachauban, St. Pöltenben és Bécsben a szlovák határig, kiemelten veszélyeztetett területnek nevezik ki.
Ügyszámok
Az elmúlt években a TBE-fertőzések éves száma meredeken nőtt. Míg a medián 2001 és 2019 között évente 283 eset, addig az utolsó 583 esetet 2018-ban jelentették. Ehhez képest: 2012-ben csak 195-en kaptak TBE-t. Ennek eredményeként 100 000 lakosra vetítve évi 1,3 eset fordul elő.
A 40 év feletti embereknél fokozott a kockázat. A férfiak gyakrabban érintettek, mint a nők. Az öt és kilenc év közötti fiúknál is gyakrabban alakul ki TBE, mint az azonos korú lányoknál. A legtöbb esetet a májustól októberig tartó nyári hónapokban rögzítik.
okoz
A kora nyári encephalitist a TBE vírus váltja ki. Ennek oka általában a TBE vírussal fertőzött kullancs kullancscsípése. A vírusok felhalmozódnak a kullancsok nyálsejtjeiben, és megharapásukkor a gazdaszervezetbe kerülnek. Az átvitel az első néhány órában történik, miután a kullancs megfertőzte a gazdát, és elkezdte a szopást.
Patogenezis
A TBE vírus a nyállal együtt terjed a kullancs megharapásakor az emberrel. Először a vírus szaporodik a bőrben a Langerhans-sejtekben és a makrofágokban. Innen a nyirokcsomókig jut, és továbbjut a vérbe. A betegség lefolyását a bimodális láz jellemzi. Az első lázas roham során a lép és a máj különösen érintett. Ezután a limfociták fertőzése és kifejezett neurotropizmus következik be. A vírus bejut az agyba.
A láz második rohama, a fertőzés második fázisa során a fertőzés az agyhártyán és az agyban nyilvánul meg. Agyi ödéma és lokalizált vérzés léphet fel. Az erek közelében gyulladásos folyamatok, idegsejtek degenerációja és nekrózis lép fel. Ha csak az agyhártyákat érintik, akkor agyhártyagyulladásnak hívják. Ha a gyulladás átterjedt az agyra is, meningoencephalitis alakul ki. Ez főleg az agytörzs, a bazális ganglionok, a gerincvelő, valamint az agy- és agykéreg területét érinti. Ha a gerincvelő sejtjei is érintettek, akkor meningoencephalomyelitisnek hívják. A felső végtagok részleges bénulása van.
Tünetek
Ha a beteg TBE-be fertőződik, az első tünetek általában körülbelül tíz nap múlva jelentkeznek, de öt nap múlva vagy csak 28 nap múlva is láthatóvá válhatnak. A betegek csak körülbelül 30% -ánál jelentkeznek egyáltalán tünetek.
A legtöbb embernek két csúcsos láza van, amely a TBE-re jellemző. Először is nem specifikus, influenzaszerű tünetek jelentkeznek: fej- és testfájdalmak, 38 ° C körüli láz, általános betegségérzet, esetenként emésztési problémák és hasi fájdalom. Ennek a prodromális fázisnak a tünetei általában csak néhány napig tartanak. Ezután a betegek többségében átmenetileg eltűnnek, mielőtt a megújult lázzal járó második fázis a betegek 20-30% -ánál jelentkezik. Előfordulhatnak egyensúlyi rendellenességek, tudatzavar, jelentős álmosság és dezorientáció, valamint az arcizmok (myocomies) és a végtagok remegése. A második lázban szenvedő betegek fele izolált agyhártyagyulladást (meningitis), kb. 40% -át további encephalitis (meningoencephalitis) és körülbelül 10% -át az agyhártya és a gerincvelő gyulladása (meningoencephalomyelitis) alakítja ki.
Az agyhártyagyulladás magas lázként, súlyos fejfájásként, a végtagok fájdalmaként és nyaki merevségként jelentkezik. A betegek általában már nem képesek olyannyira meghajlítani a fejüket, hogy álluk a mellkasukhoz érjen. A meningitis általában három-öt napon belül gyógyul, következményes károsodás nélkül. Más a helyzet a meningoencephalitis és a meningoencephalomyelitis esetében. Fő tünetei: mozgás- és izomszabályozási rendellenességek (ataxia), nyelési és beszédzavarok, tudatzavarok (kómáig) és az arc- és nyakizmok bénulása (parézis) a koponyaidegek károsodása miatt, valamint a végtagok bénulása a légzési bénulásig. A meningoencephalomyelitis elsősorban a gerincvelő elülső szarvában nyilvánul meg. A végtagok bágyadt bénulása és a fejfájás tehát fennállhat a meningoencephalomyelitisben, más kognitív és fokális reziduális állapotokkal együtt, még a TBE-fertőzés gyógyulása után is.
Az idős betegeket gyakrabban érinti a TBE-fertőzés súlyos lefolyása. Ezenkívül nagyobb valószínűséggel maradandó hiányuk van a betegség után. Gyermekeknél és serdülőknél a TBE betegség tünetei kevésbé specifikusak és jobban hasonlíthatnak az influenzaszerű fertőzés tüneteihez. Az elmúlt években azonban itt is jelentettek súlyosabb, ebből következő károkat.
Diagnózis
A legtöbb betegséghez hasonlóan a TBE-fertőzések diagnosztizálása is részletes anamnézissel kezdődik. Ez magában foglalja a tünetek elemzését is a prodomális fázis tekintetében, influenzaszerű tünetekkel, valamint fejfájással és lázzal. Ezenkívül megkérdezik, hogy a beteg kockázati területen tartózkodott-e, és emlékszik-e egy esetleges kullancscsípésre. A TBE fertőzés és a neuroborreliosis megkülönböztetése érdekében a magas láz és az általános állapot súlyos akut károsodása jellemző a TBE-re. A neuroborreliosis esetén azonban érzékeny rendellenességek fordulnak elő gyakrabban.
Mivel a TBE oltást követően az antitestek még több hónapig kimutathatók, a téves diagnózis csökkentése érdekében oltási anamnézist is kell készíteni.
Laboratóriumi diagnózis
A laboratóriumi diagnosztika magában foglalja a vérképet a fehérvérsejtek számával, az ülepedési sebességgel és a C-reaktív fehérjével (CRP). TBE-fertőzés esetén mindhárom érték szignifikánsan megnő, ha legalább 10 000 sejt/mikroliter leukociták vannak, az első órában 5-120 szedimentációs sebesség és legalább 1-60mg/dl CRP.
A TBE számára kiválasztott kimutatási módszer az antitestek specifikus kimutatása a szérumban ELISA alkalmazásával. Ha mind a TBE vírus, mind az IgM antitestek és az IgG antitestek detektálhatók, és ha a beteg megfelelő klinikai tünetekre panaszkodik, ez elegendő bizonyíték arra, hogy TBE fertőzés van jelen TBE oltás hiányában. Ha csak az IgM antitestek emelkednek, az IgG antitesteket körülbelül egy-négy hét elteltével újra meg kell határozni a diagnózis megerősítése és a más flavivírusokkal való keresztreakciók vagy az ellenük végzett védőoltások, például a sárgaláz kizárása érdekében. Az antitestek szinte mindig kimutathatók a TBE-betegség második szakaszában, különösen akkor, ha a neurológiai tünetek már kialakultak. Az előző virémiás fázisban maga a vírus is kimutatható RT-PCR alkalmazásával. A bizonyítékok hiánya azonban nem kizáró kritérium a TBE-fertőzés szempontjából, mivel a virémiás szakasz nagyon rövid.
Ritka esetekben előfordulhat, hogy egyáltalán nem detektálhatók IgM antitestek. Ezekben az esetekben az IgG antitestek későbbi (több mint két hét) növekedése a vérben vagy a CSF-ben, valamint a TBF-RNS pozitív kimutatása a CSF-ben PCR segítségével vagy az IgG antitestek aviditása felhasználható a diagnózishoz. A PCR-rel végzett CSF-vizsgálat szintén támogatja a herpesz encephalitis kizárását.
Speciális laboratóriumok, például a Szövetségi Fegyveres Erők Mikrobiológiai Intézetének TBE-vel foglalkozó tanácsadó laboratóriuma, a Friedrich Loeffler Intézet kullancs által terjesztett betegségekért felelős nemzeti állatorvosi referencialaboratóriuma és a bajor Állami Egészségügyi és Élelmiszer-biztonsági Hivatal, valamint Baden-Württembergi Állami Egészségügyi Hivatal is különleges kapcsolattartó szakember számára. Tanácsadás és további diagnózis a TBE-vel kapcsolatban.
Képalkotás
A laboratóriumi diagnosztika mellett a képalkotó eljárások, például a mágneses rezonancia képalkotás segíthetnek kizárni más differenciáldiagnózisokat, például a herpes simplex encephalitist. A betegek körülbelül 20% -ánál észrevehető jelváltozások találhatók a thalamusban és a corpus callosumban. A képalkotásra azonban nincs szükség.
terápia
Jelenleg nincs specifikus terápia a TBE számára. A kezelés tüneti, különösen láz, fejfájás és rohamok esetén. A láz általános csökkentése azonban nem ajánlott, mivel a láz segíthet a betegség megszüntetésében. A fejfájást fájdalomcsillapítókkal, például paracetamollal vagy metamizollal, tartósan gyulladáscsökkentőkkel vagy opiátokkal lehet kezelni. Légzési bénulás és/vagy súlyos tudatzavar esetén intenzív orvosi ellátásra is szükség van.
Ha neurológiai diszfunkció lép fel, gyógytorna, foglalkozási terápia és beszédterápia használható támogatásként.
előrejelzés
Epidemiológiailag a betegség súlyossága részben attól függ, hogy hány éves a beteg. A TBE-ben szenvedő fiatalabb betegek, különösen a gyermekek és serdülők, gyakran jobb kilátásokkal rendelkeznek a gyógyulásra. A betegek valamivel több mint 40% -ának azonban hosszabb távú rehabilitációs intézkedésekre van szüksége.
A TBE meningitis prognózisa a legjobb. Általában maradandó károsodás nélkül gyógyul. A meningoencephalitis viszont gyakran olyan tüneteket okoz, mint a fejfájás, fáradtság, csökkent ellenálló képesség és érzelmi instabilitás, amelyek több hétig tartanak. Ideiglenes vagy tartós koncentrációs és memóriazavarok, valamint koordinációs, nyelvi, hallási és bénulási problémák is előfordulhatnak. A meningoencephalitisben szenvedő betegek körülbelül 20% -ában a károsodás tartós.
A jelenlegi helyzet szerint a meningoencephalomyelitis prognózisa a legrosszabb a TBE betegségekre. Egy 57 beteggel végzett vizsgálatban csaknem egyharmaduk halt meg a betegség következtében, és fele állandó következményekkel járt. Ha ezeknél a betegeknél és a meningoencephalitisben szenvedő betegeknél az első három évben nem javulnak a tünetek, nem várható a készségek jelentős helyreállítása.
profilaxis
Gyakran ajánlott hosszú, zárt ruházat viselése, rovarriasztók használata, minden lehetséges érintkezés után a test átkutatása és a kullancsok gyors eltávolítása. Ezen pontok egyike sem nyújt azonban megfelelő védelmet a TBE ellen. Csak az oltás elegendő profilaxis.
Oltás
Az Állandó Védőoltási Bizottság, röviden a STIKO azt javasolja, hogy minden olyan kiskancsónak kitett gyermeket és felnőttet, aki sokat foglalkozik a TBE kockázatának kitett területeken, mint például az erdőmunkások és a gazdálkodók, oltassák be a TBE ellen. Az oltás oka szintén az utazás vagy az állandó tartózkodás a TBE kockázati területein Németországon belül és kívül.
Az oltást elhalt vakcinával végzik. A vakcina védelmet nyújt a TBE vírus mindhárom altípusa ellen. A teljes oltásvédelem vagy az alapvető immunizálás eléréséhez három oltásra van szükség. Az oltásokat intramuszkulárisan adják be. Az első oltást két-három hónappal később a második oltás követi. Csak a második részleges oltás után alakul ki megbízható védelem. A harmadik adagot öt vagy kilenc-tizenkét hónap múlva adják be, a gyártótól függően. Az első emlékeztető oltást három év után kell elvégezni, majd 50 vagy 60 éves kor felett háromévente, 50 vagy 60 évesnél fiatalabbak esetében pedig ötévente fel kell frissíteni. A vakcinázási kudarc évente körülbelül 800 000 betegnél fordul elő. Az 50 év felettieket ez különösen érinti. Az antitest meghatározása csak tudományos vizsgálatok keretében lehetséges. Ezért jelenleg csak rendszeres frissítők ajánlottak.
Ha a beteg a múltban már TBE-ben szenvedett, a jelenlegi ismeretek szerint nincs szükség oltásra, mivel egész életen át tartó immunitás áll fenn.
Tippek
Az IfSG 7. §-a szerint jelentéstételi kötelezettség áll fenn a TBE vonatkozásában. Akut fertőzés közvetlen vagy közvetett bizonyítéka esetén a diagnosztizáló laboratórium megküldi a jelentést az illetékes egészségügyi hatóságoknak.
A TBE a 3102. számú foglalkozási betegségként elismert, és erről be kell jelenteni az illetékes szakmai szövetséget.