Ogilvie-szindróma (ál-vastagbélelzáródás)
Az Ogilvie-szindróma vagy az akut ál-vastagbélelzáródás olyan klinikai állapot, amely az akut vastagbélelzáródás jeleivel, tüneteivel és radiográfiai megjelenésével jár, disztális vastagbélelzáródás hiányában. A vastagbél tömegesen kitágulhat, és ha nem dekompresszálják, akkor a beteg kockáztathatja perforáció, peritonitis és halál.
1948-ban Ogilvie két beteget ismert áttétes rákban és retroperitoneális megnagyobbodásban a cöliákia plexusban. A betegeknél a vastagbélelzáródás jelei és tünetei voltak, de a béltranzit szerves elzáródásának nincs bizonyítéka. Ogilvie feltételezte, hogy ezeknek a kóros állapotoknak az etiológiája az autonóm idegrendszer és a vastagbél szimpatikus megfosztása közötti egyensúlyhiány miatt következik be, amely paraszimpatikus tónushoz és regionális összehúzódáshoz vezet funkcionális obstrukcióval.
Az Ogilvie-szindróma az idősek állapota, általában 60 évnél idősebb, azonban ez a betegség fiataloknál fordulhat elő, különösen gerincvelői betegségben szenvedőknél. A betegek jelen vannak hasi feszülés és általában székrekedésük van. Közelmúltbeli múltjuk van puffadás vagy széklet átjárása. A tünetek a következők: hasi fájdalom, hányinger és hányás, székrekedés, láz. Az Ogilvie-szindróma a közelmúltban súlyos állapotok vagy műtéti eljárások során alakul ki. A három gyakori összefüggés a trauma, a fertőzés és a szívbetegség, különösen az akut miokardiális infarktus és a pangásos szívelégtelenség.
A vastagbél ál-elzáródásának diagnosztizálása és kezelése megköveteli a vastagbél mechanikai elzáródásának teljes kizárását. A kezdeti terápia megköveteli a bél ischaemia vagy perforáció jeleinek értékelését, ha ezek a problémák fennállnak, azonnal meg kell oldani. Megindítják alapvető szupportív terápia, majd a vastagbél dekompenzációja a vastagbél levegőjének eltávolítása a vastagbél perforációjának kockázatának csökkentése érdekében. Az Ogilvie-szindrómában szenvedő betegek kis hányada műtétet igényelhet. Választani tubus cecostomia, subtotal colectomia.
A halálozási arány 15-50%. Korai diagnózis, modern orvosi műszerek és azonnali terápia révén a halálozás csökkent. A perforáció kockázata magas a vakbél átmérőjénél. Általában az Ogilvie-szindrómában szenvedő beteg egészségi állapota kedvezőtlen. Azok a betegek prognózisa, akiket sikeresen kezeltek ezen állapot miatt, közvetlenül összefügg a társbetegségek súlyosságával.
Patogenezis
Bél anatómia.
A vastagbél ál-obstrukciójának kórélettana.
Az Ogilvie-szindróma eredeti leírásából a pontos patofiziológia ismeretlen maradt. A jelenlegi elméletek továbbra is azt sugallják, hogy a az autonóm idegrendszer egyensúlyhiánya. Az Ogilvie-szindróma eredeti elméleteivel ellentétben ezeknek az elméleteknek a fő gondolata fokozott szimpatikus tónus, csökkent paraszimpatikus tónus vagy mindkettő kombinációja mint a vastagbél ál-elzáródásának oka. Az egyik elmélet szerint a vastagbélben megnövekedett szimpatikus tónus a vastagbél mozgékonyságának gátlását eredményezi. Az epidurális érzéstelenítés alkalmazásával a splanchiás rokonszenv blokkolására ezek a szerzők sikeresen kezeltek több olyan beteget, akiknél az akut vastagbél ál-obstrukció nem reagált a konzervatív terápiára.
A bél ál-elzáródásának etiológiájával kapcsolatos másik elmélet a parasimpatikus tónuson alapszik. A vagus ideg a felső emésztőrendszer paraszimpatikus beidegződéseivel táplálja a vastagbél léphajlítását. Ettől a ponttól kezdve a paraszimpatikus beidegzés átmegy az ágyéki idegeken az S2-S4 gerincvelő szegmenseiben. Ettől a paraszimpatikus eloszlástól függően egy elmélet feltételezi, hogy ha a szakrális beidegződés megszakad, a disztális vastagbél atonikus lehet, ami funkcionális elzáródást eredményez.
A vakbél általában a maximális dilatáció helye az Ogilvie-szindrómás betegeknél, így hajlamosabb a perforáció kockázatára. LaPlace törvénye szerint az üres cső falának nyújtásához szükséges intraluminális nyomás fordítottan arányos az átmérőjével. A legnagyobb átmérőjű vakbél a legkisebb nyomást igényli a fal méretének és feszültségének növeléséhez. A vastagbél feszültségének növekedésével iszkémia, a szerosa hosszirányú repedése, nyálkahártya sérv és perforáció következik be.
Okok és kockázati tényezők
Az Ogilvie-szindróma általában a közelmúltban súlyos orvosi állapotokban vagy műtéti eljárásokban jelentkezik. A három gyakori kombináció a trauma, a fertőzés és a szívbetegség, különösen a szívinfarktus és a pangásos szívelégtelenség.
Az Ogilvie-szindróma kockázati tényezői a következők:
- nemrégiben végzett műtét: hasi, ortopédiai, neurológiai, urológiai, szívműtét
- súlyos tüdőbetegség, súlyos szív- és érrendszeri betegségek
- súlyos hidroelektrolitikus egyensúlyhiány: hyponatremia, hypokalemia, hypo-, hypercalcaemia, hypomagnesemia
- súlyos székrekedés, neoplazia, szisztémás fertőzések
- gyógyszeres kezelés: kábítószerek, antikolinerg szerek, klinidin, amfetaminok, fenotiazinok, szteroidok.
jelek és tünetek
Akut vastagbél ál-elzáródás.
Krónikus vastagbél ál-obstrukció.
Az álbélelzáródásban szenvedő betegek általában tapasztalatot tapasztalnak hasi feszülés és fájdalom, szédülés, fáradtság és hányinger hányással néhány napig vagy hónapig az állapot felismerése előtt. A fájdalom egyik fajtája a bélfeszüléssel jár és idővel javul, vagy átmenetileg eltűnik, ha a bélfeszülés csökken. A második típus valószínűleg másodlagos az izomgörcs vagy a zsigeri hiperalgézia szempontjából, és független a bélfeszüléstől.
Hasfeszülés hiányzik a terhesség 9 hónapjának megfelelőig, a patológia jellegétől és mértékétől függően. Szívó- és pezsgő zaj jelen lehet. A fájdalom és a feszültség lehet folyamatos, vagy elválasztható a klinikai javulás periódusaitól. Hányás 12 órával azelőtt fogyasztott ételből áll, és széklet lehet.
Olyan betegeknél, akiknél a vékonybél dominánsan érintett a baktériumok túlnépesedése és a fennmaradó széklet vezet steatorrhea és hasmenés. A domináns vastagbél-érintettség általában meghatározza székrekedés, megakolon vagy mindkettő. A mindkét típusú érintettség a hasmenés és a székrekedés között változhat, a steatorrhoea súlyosságától és az egyes szervek relatív érintettségétől függően. Sok betegnél előfordulhat nyelőcső-érintettség, amely tünetmentes vagy előidézheti dysphagia, mellkasi fájdalom, regurgitáció, reflux és gyomorégés. A zsigeri neuropátiák achalasiára vagy diffúz nyelőcsőgörcsre utaló tünetekkel nyilvánulhatnak meg.
A gyomor érintettsége gasztroparézist eredményez. A hasi feszülés és a gyomor, a vékonybél és a vastagbél bármilyen kombinációja által okozott fájdalom csökkent táplálékfelvételt, fogyást és alultápláltságot eredményez, különösen felszívódási zavarokkal kombinálva. A vastagbél és a disztális vékonybél korlátozott részvételével rendelkező betegek súlya viszonylag normális lehet, mivel az érintetlen proximális bél lehetővé teszi a bél felszívódását. A betegek anamnézisében súlycsökkenés vagy korábbi hasi műtét állhat fenn, anélkül, hogy obstruktív elváltozásokat fedeznének fel, vagy a betegség családi kórtörténete pozitív.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok.
Egyszerű hasi radiográfia a leghasznosabb diagnosztikai módszer ennek a szindrómának. Olyan vastagbélt mutat, amely általában a vakbéltől a léphajlításig és esetenként a végbélig húzódik. Hausters továbbra is normális. Fontos a vastagbélátmérő specifikus csillapítása. Ha a vastagbél átmérője meghaladja a 10 cm-t, akkor a vastagbél dekompressziójára van szükség. A vakbél átmérőjén kívül a distenzió időtartama fontos tényező a perforáció kockázatában, a kockázat alacsonyabb azoknál a betegeknél, akiknél a dekompresszió kevesebb, mint négy nappal a megjelenése után következik be.
CT vizsgálat nem szükséges a diagnózis felállításához, de hasznos lehet a perforáció, az elzáródás és a toxikus megakolon jelenlétének kizárásában.
Beöntés gasztrográffal. A Gastrograph vízben oldódik és fokozott ozmolaritással rendelkezik, ezért a kontrasztanyag általában meghatározza a vastagbél folyadékáramlását és növeli annak mozgékonyságát. A gasztrografinos beöntés diagnosztizálható és terápiás lehet erre az állapotra.
Beöntés báriummal. Az ál-elzáródás jellegére való tekintettel ezt az eljárást nem szabad a vastagbélbe csepegtetni.
kolonoszkópia diagnosztikai és terápiás segédvizsga. Ez az eljárás segít kizárni az obstruktív folyamatokat és dekompresszálja a vastagbelet. Műszaki szempontból nehéz lehet a vastagbél előkészítése a jó endoszkópos vizualizáció érdekében.
Megkülönböztető diagnózis a következő betegségek okozzák: akut mesenterialis ischaemia, krónikus, vastagbélrák, vastagbélelzáródás, székrekedés, diverticulitis, Hirschprung-kór, bélperforáció, akut és krónikus megakolon, toxikus megakolon, pseudomembranosus colitis, peritonitis, elektrolit-egyensúlyhiány, mellékhatások.
Kezelés
Az alapvető támogató konzervatív terápia magában foglalja
- reverzibilis okok és a szomszédos egészségügyi állapotok agresszív kezelése: légzési elégtelenség, pangásos szívelégtelenség, szisztémás fertőzés
- intravénás folyadékok beadása a térfogathiány korrigálására
- az elektrolit egyensúlyhiányának korrekciója
- nasogastricus szívás vagy rektális dekompresszió a csövön
- minden olyan gyógyszer azonnali leállítása, amely kiválthatja vagy súlyosbíthatja a problémákat: kábítószerek, antikolinerg szerek.
Kolonoszkópos dekompresszió A vastagbél tisztítása hasznos módszer a vastagbél levegőjének eltávolítására, és csökkenti a másodlagos vastagbél perforáció kockázatát, azonban az eljárás a betegek többségében a nem megfelelő vastagbél-előkészítés miatt nehéz lehet. A kolonoszkópia a betegek 70-85% -ában hasznos dekompenzációban. A dekompresszió megkönnyíthető egy dekompressziós cső elhelyezésével. Az endoszkóp átjutása a máj hajlításába általában elegendő a vakbél dekompressziójához.
Ha dekompressziós csövet helyezünk el, akkor 2-4 óránként sóoldattal mossuk, hogy szabadalom maradjon. A dekompenzációs kolonoszkópia fő kockázata a perforáció. Óvatosan lélegezze be a levegőt. Jelentős vastagbél-iszkémiában szenvedő betegeknél nagyobb a perforáció kockázata. Bár a kolonoszkópos dekompresszió általában hatékony, a vakbélfeszülés gyakran megismétlődik, 22-41% -os visszatéréssel.
Farmakológiai terápia.
A legjobban vizsgált kezelés a neostigmin, amely a legtöbb betegben azonnali vastagbél-dekompresszióhoz vezet egyetlen infúzió után. Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak vagy akiknek ellenjavallata van a neostigmin ellen, a colonoscopos dekompresszió a jelzett beavatkozás. A műtét peritonitisben vagy perforációban szenvedők számára van fenntartva. A kolinészteráz inhibitorok káros hatásai közé tartozik a nyálképzés, émelygés, hányás, hasi fájdalom, bradycardia, hipotenzió és hörgőgörcs. A betegeknek szívellenőrzésre van szükségük, és az atropinnak rendelkezésre kell állnia. A lassú infúzió csökkenti a bradikardikus epizódok kockázatát az intravénás bolusokhoz képest.
Sebészeti terápia.
Sürgős laparotómia javallt, ha a vastagbél iszkémiájának vagy perforációjának tünetei vannak, vagy ha a kolonoszkópia megerősíti az iszkémiát. Az eljárás megválasztását a vakbél és a felszálló vastagbél állapota szabja meg. A vakbél reszekciója, ha nyilvánvaló nekrózis és iszkémia. Az, hogy primer anasztomózist vagy elterelési eljárást jeleznek-e, a perforáció jelenlététől és a székletszennyezés mértékétől függ. A fennmaradó beleket gondosan meg kell vizsgálni, hogy kizárják az iszkémia, nekrózis vagy perforáció fennmaradó területeit.
A műtéttel járó szövődmények közé tartozik a hasi szepszis, a hasi kiszáradás, a bélfistula és a bél rekeszizációs szindróma.
prognózis.
A prognózist a kapcsolódó orvosi vagy műtéti problémák határozzák meg, amelyek veszélyeztetik a beteget az ál-vastagbél elzáródásának. Az Ogilvie-szindrómát figyelembe kell venni minden jelentős hasi duzzanattal járó beteg esetében. A megfelelő terápia késése a perforáció kockázatával jár. A halálozási arány 15-50%, azonban a modern diagnosztikai módszerek alkalmazásával a korai terápia és a megfelelő halálozás csökken. A perforáció veszélye 10 cm-es vakbélátmérőre nő. Általában az Ogilvie-szindrómás betegek prognózisa negatív.
A vastagbél kitágulása megismétlődhet, és a neostigmin többszöri beadását igényli. A neostigmin egyetlen dózisa 1-2 órán keresztül hatásos. A neostigmin hatékony az Ogilvie-szindróma esetek 85-90% -ának kezelésében. Ismétlődő vagy tartós vastagbélfeszülés iszkémiát és perforációt okozhat.
A vastagbél ál-elzáródásának kezelésére szolgáló műtétek halálozási aránya 30%, míg a konzervatív kezelés 14%. Ha bekövetkezett a vakbélperforáció, a mortalitás elérheti az 50% -os vakbélátmérőt, a 10 cm-t, a vastagbél dekompressziójának késleltetése és az előrehaladott kor előrejelzi a vastagbél perforációját.