Opioid gyógyszerek a krónikus rákos fájdalmak kezelésében - Medical Life
A fájdalom népegészségügyi probléma Jelentős és elfogadhatatlan különbségek vannak a fejlett és a fejlődő országok között a fájdalomcsillapítás kezelésében. A fejlődő országokban a mérsékelt és súlyos fájdalom kezelésében nélkülözhetetlen nemzetközileg ajánlott gyógyszerek kevés és nehezen hozzáférhetőek a betegek számára. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint ötmilliárd ember él olyan országokban, ahol alig vagy egyáltalán nincs hozzáférése fájdalomcsillapító gyógyszerekhez, ebből 5,5 millió előrehaladott daganatos beteg, további milliók pedig akut betegségben szenvednek. a terminál szakaszában. Becslések szerint a halálosan beteg rákos betegek 80% -a mérsékelt vagy súlyos fájdalmat tapasztal a gyógyszerekhez való nem megfelelő hozzáférés miatt (1). Mi az egészségügyi rendszerek válasza?
Az Egyesült Államok 2016-ban kidolgozta a fájdalomra vonatkozó nemzeti stratégiát (2), amelynek célja a fájdalom megelőzése, kezelése, oktatása és kutatása a fájdalom területén, különös tekintettel a krónikus fájdalomra. A célkitűzések a következőkre irányulnak: epidemiológiai szempontok, például számítógépes adatbázisok segítségével megállapítják a krónikus fájdalom előfordulását az országban; a fájdalomterápiás szolgáltatások számának növelése az ország egész területén; a szakemberek, a betegek és a rokonok közötti kommunikáció javítása; hozzáférés a fájdalomcsillapításhoz, ideértve a megfelelő stratégiák megtalálását a fájdalomterápia költségeinek megtérítésére; a fájdalomkezeléssel kapcsolatos készségek és ismeretek fejlesztése és terjesztése szakemberek, betegek és hozzátartozók számára elérhető oktatási portál fejlesztésével; a fájdalomterápiás szolgáltatások, a fájdalomcsillapító gyógyszerek, az intervenciós eljárások és a kórházi kezelések mutatóinak létrehozása és gyűjtése.
A stratégiában javasolt fájdalomkezelési modellnek négy szakasza van, a páciens fájdalomproblémáinak összetettségétől függően: önellátás (1. szakasz), megközelítés az elsődleges orvosláson keresztül (2. szakasz), a 3. és 4. lépés pedig a speciális fájdalomterápiás szolgáltatások beavatkozásait célozza ( 3).
A közelmúltban a romániai kórházak nemzeti akkreditációs normáiban külön követelményeket vezettek be a fájdalom értékelésére, nyilvántartására, monitorozására és kezelésére („A palliatív ellátás a progresszív krónikus betegségben szenvedő betegekkel és családokkal foglalkozik, és célja a szenvedések enyhítésével életminőségük javítása. Azonnal meghatározzák a progresszív krónikus betegségben szenvedő betegek palliatív ellátásának szükségességét, és megfelelő intézkedéseket hoznak. A progresszív krónikus betegségekre jellemző fájdalmat és egyéb tüneteket megfelelő módszerekkel kontrollálják ") (4). Fontos, hogy a kórházak átültessék a mindennapi gyakorlatba, nemcsak jelentések formájában, az akkreditáció idején.
Ezenkívül a palliatív ellátás általános klinikai megfigyelési lapja, amelyet a Hospice "Casa Speranței" 2016-ban javasolt és amelyet országosan elfogadnak a palliatív ellátás területén, rendelkezik a fájdalom felmérésének szentelt külön oldallal, amely a fájdalom komplex diagnózisával zárul le (5 ).
Romániában vannak kezdeményezések a fájdalomterápia területén szakmai szövetségek tevékenysége révén, szakemberek képzéseinek megszervezésével a fájdalomterápiában (6). A Nemzetközi Fájdalomkutatási Szövetség (IASP) által jóváhagyott nemrégiben megrendezett projekt 100 északkeleti régióbeli háziorvos számára nyújt oktatást a daganatos betegek fájdalomterápiájában, elektronikus és nyomtatott oktatási támogatás és oktatási weboldal létrehozását. háziorvosok számára 2017. júliusáig (7).
Van ellentmondó kormányzati döntés is arról, hogy opioidokat írnak fel a járóbetegeknek. Így a 2005. évi opioid-törvény (8) szabályai minden szabad gyakorlati engedéllyel rendelkező orvos jogát előírják az opioid-gyógyszerek felírására és az elvégzett orvosi cselekményekért való felelősség vállalására. ("A kábítószer- és pszichotrop gyógyszerkészítmények orvosi rendelvényét járóbeteg-kezelés céljából orvosok adhatják ki gyógyászati célból bármely betegnek, betegségének jellegétől függetlenül, ha az orvos szükségesnek tartja a készítményt kezelésként. e készítmények orvosi aktusa, valamint a megfelelő vénykötelezettség teljes egészében a felíró orvosé. ”) A két év után kiadott kormányhatározat (GD 720/2007) és a biztosított által kedvezményezett gyógyszerek jegyzékének jóváhagyása azonban lehetővé teszi a gyógyszerek ingyenes kezdeményezését. csak onkológusok által végzett opioid terápia (9).
A WHO a fokozott terápiát javasolja fájdalom esetén
A rákos megbetegedések megfelelő kezelése iránti aggodalom tükröződik a WHO dokumentumaiban (10), amelyek modelleket javasolnak a fájdalom kezelésére felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. A WHO fájdalomcsillapítási skálája az intenzitása szerint a fájdalom kezelésének modelljeként hat éven át végzett prospektív vizsgálatban 2118 betegcsoporton végzett vizsgálatban, akiknek 84% -ánál a fájdalom kontrollált volt vagy jelentősen javult ennek felhasználásával. Fájdalomkezelési modell (11).
A WHO fájdalomcsillapítási lépése
Maximális napi adag bonyolult
Értesítés ţ ii
A cikk az ajánlások után folytatódik
Mappa
Az ápolónők változást mutatnak a cukorbeteg betegek kezelésében
Mappa
Önként jelentkezik egy járványban
Alacsonyabb dózisok májműködési zavarban max 2 g/nap
Kezdés 40 mg, majd 20 mg/nap
A WHO fájdalomcsillapítási skálájának mindhárom lépcsőjében a fájdalomcsillapítók mellett a koanalgetikumok (olyan gyógyszerek, amelyek nem elsősorban fájdalomcsillapítók, de amelyek fájdalomcsillapítóhoz adva erősítik annak hatását) alkalmazhatók, ha a fájdalom opioid-félig reagál (12) . A fájdalomcsillapítási skála a fájdalomcsillapítók kombinálásának módját is biztosítja: a II. És a III. Lépést nem fogják kombinálni, mert azok olyan gyógyszerek, amelyeknek ugyanaz a hatásmechanizmusa - kötődnek az opioid receptorokhoz; de az I. lépés kombinálható a másik két lépés bármelyikével. Az egyik lépésről a másikra történő váltás akkor történik, ha a páciens fájdalmát nem lehet kezelni az adott lépés fájdalomcsillapítójával a maximális dózis mellett. Az 1. táblázat tartalmazza az I. vagy II. Fázisú fájdalomcsillapítók maximális dózisait. A III. Stádiumú opioidok esetében nincs maximális dózis, csak az optimális hatékony dózis, amelyet titrálással kapunk.
A jelenlegi romániai opioid gyógyszerek lehetővé teszik a közepesen súlyos és súlyos fájdalom megfelelő kezelését felnőtteknél
Nemzetközileg megkülönböztetnek egy gyógyszer piaci hozzáférhetőségét és a betegek hozzáférését a gyógyszerhez. Romániában, bár a legtöbb opioidkészítmény rendelkezésre áll, többféle akadály (oktatási, előítéleti, törvényi, pénzügyi) akadályozza a betegek hozzáférését a megfelelő fájdalomkezeléshez.
A 2. táblázat bemutatja a Romániában kapható opioid gyógyszereket bemutatási formájukkal. Meg kell jegyezni, hogy továbbra sem léteznek morfium- és metadonszirupok, amelyekre szükség van a fájdalmas gyermekek kezelésében, nincs injektálható metadon vagy oxikodon azonnali felszabadulással, és gyakran megszakítások tapasztalhatók a metadon vagy a hidromorfon gyógyszertárakkal történő ellátásában.
Az előadás formája
Azonnali felszabadulású tabletták/kapszulák
Retard tabletta
Azonnali felszabadulású tabletták
Retard tabletta
10 mg, 30 mg, 60 mg,
100 mg, 200 mg
Retard tabletta
100 mikrogramm, 200 mikrogramm, 400 mikrogramm,
A terápiás magatartás kialakításakor elengedhetetlen a daganatos betegekben a fájdalom helyes és teljes diagnózisának felállítása. A diagnózisnak tartalmaznia kell legalább: a fájdalom típusát (nociceptív, neuropátiás vagy vegyes); a fájdalom oka (rák, rákkezelés, egyéb okok); időbeli besorolás (akut vagy krónikus); a fájdalom súlyossága (enyhe, közepes, súlyos); fájdalom helye; nehezen kezelhető fájdalomfaktorok (beeső fájdalom, a jelentős fájdalom nem fizikai összetevője, zavartság).
A fájdalom helyes diagnosztizálására példa a következő: Krónikus ágyéki nociceptív fájdalom csontáttétek következtében L2 - L4 szinten, súlyos járási fájdalommal járás közben és mérsékelt érzelmi szorongással.
Ez a diagnózis eligazít minket a kezelésben; ebben az esetben multimodális kezelésre van szükség, amelynek a következőket kell tartalmaznia: etiológiai kezelés (helyi sugárterápia, esetleg biszfoszfonátokkal történő kezelés; figyelem a medulláris szakasz kockázatára a nagy csontlízisű csigolyák esetén); tüneti kezelés (III. stádiumú opioid a sugárterápia megjelenéséig); támogató kezelés és pszichológiai tanácsadás; fizikoterápia.
A fentiekben bemutatott diagnózis érdekében az opioid-kezelés megkezdéséhez ismerni kell a beteg életkorát és fel kell mérni a vesefunkciót, mert a fájdalom súlyos, és mint ilyen a titráláshoz azonnali felszabadulású morfint választja, és a morfin kezdő dózisa ettől függ két paraméter. Ne feledje: a sárga receptre négy példányban írják a morfiumot, az utolsó példány az orvosnál marad. Ha Ön az onkológián kívüli orvos, akkor megindíthatja a morfiumkezelést, csak Önnek kell díjat felírnia. A sárga űrlapon bejelöli a megfelelő négyzetet, és csak két példányt ad a betegnek, a másik kettő pedig veled marad. (3) „A kábítószer- és pszichotróp gyógyszerek orvosi receptjét négy példányban állítják ki, a beteg, a gyógyszertár és szükség esetén a ház számára. egészségbiztosítás; egy példány a vényköteles orvos receptkönyvében marad. (4) Ha a készítményeket térítés ellenében írják fel, az egészségbiztosító társaságnak szánt példányt törölni kell, és az a vényköteles orvos vénykönyvében marad. " (8)
A kezelési ütemezés így fog kinézni:
A. 65 év alatti életkor, jó veseműködés:
- 10 mg sevredol, 1 kp. négy órakor;
- Sevredol 10 mg, 1 kp. amikor szükséges;
- 10 mg metoklopramid, 1 kp. háromszor egy nap;
- 15 ml laktulóz naponta egyszer vagy kétszer;
- +/– diklofenak 150 mg/nap;
- Megfelelő hidratálás legalább 1500 ml/nap.
B. 65 év alatti életkor és károsodott vesefunkció:
- Ugyanazt az adagot (10 mg) adják be, de az adagintervallum hat-nyolc órára nő. Az NSAID-kat nem adják be.
C. 65 éves vagy annál idősebb, jó veseműködés:
- Sevredol 5 mg, 1 kp. négy órakor;
- Sevredol 5 mg, 1 kp. amikor szükséges;
- 10 mg metoklopramid, 1 kp. háromszor egy nap;
- 15 ml laktulóz naponta egyszer;
- Megfelelő hidratálás legalább 1500 ml/nap.
D. 65 éves vagy annál idősebb, károsodott vesefunkció:
- Ugyanazt az adagot (5 mg) adják be, de az adagintervallum hat-nyolc órára nő;
- Nem adnak NSAID-okat.
Ha a beteg járóbeteg, másnap telefonon figyelik. A megfigyelést megfelelően képzett nővér is elvégezheti. Ne felejtse el megkérdezni a fájdalom intenzitása mellett, hogy hány adagot vett be a beteg, és tapasztalt-e mellékhatásokat. Ha a fájdalom nem szabályozható megfelelően, az adag általában 50% -kal nő. Ha a fájdalom mérsékelt, válassza a tramadolt vagy a dihidrokodeint. A tramadol kezdő adagja 50 mg, amelyet hat-nyolc óránként adnak be, dihidrokodein esetében pedig 60 mg-ot, hosszan tartó felszabadulás esetén pedig 12 órával adják be. Ne felejtse el előírni az adagot, ha szükséges a fájdalmas megjelenés, hányáscsillapító kezelés és hashajtók esetén.
Még mindig van olyan esete, amikor el kell kezdenie a fájdalomkezelést. növekedés!
Egy 66 éves betegnek hasi fájdalmai vannak peritoneális carcinomatosisos petefészekrák miatt. A fájdalom vizuális analóg skálán a 10-ből 5-ös intenzitással rendelkezik. Eljön a konzultációra, és megkéri Önt, hogy tegyen valamit az állandó fájdalma érdekében, és megakadályozza, hogy aktív legyen.
Válasz: 50 mg tramadol nyolc óránként; szükség esetén 50 mg tramadol; metoklopramid 10 mg naponta háromszor; 15 ml laktulóz; +/– dexametazon 8 mg/nap.
1. Nemzetközi Unió a rák ellen. Globális hozzáférés a fájdalomcsillapításhoz: bizonyíték a cselekvésre, 2013
2. Az ügynökségek közötti fájdalomkutatási koordinációs bizottság (IPRCC). Nemzeti Fájdalom Stratégia, 2016. március
3. Nemzeti fájdalomstratégia - átfogó népesség-egészségügyi szintű stratégia a fájdalomra, I. függelék. A fájdalomellátás VA fokozatos gondozási modellje
4. ANMCS. A kórházak akkreditációs normái 2016. Az egészségügyi miniszter rendelete 871., 2016. július 19
5. Palliatív ellátási szolgáltató útmutatója az akkreditációhoz. Hospice "Remény háza", 2016
6. Moșoiu D et al. Románia: a szabályozási környezet megváltoztatása. J Fájdalom tünet kezelése. 2007. május; 33 (5): 610-4
7. Fájdalomoktatás családorvosoknak Észak-Romániában. http://www.anip.ro/
8. GD sz. Törvény rendelkezéseinek alkalmazásához szükséges módszertani normák jóváhagyásáról szóló, 2006. december 22-i 1915. sz. A kábítószer- és pszichotróp növények, anyagok és készítmények jogi szabályozásáról szóló 339/2005
9. sz. 720/2008 a szociális egészségbiztosítási rendszerben a biztosított által kedvezményezett gyógyszereknek megfelelő, saját hozzájárulásával vagy anélkül, orvosi vény alapján, a nemzetközi egészségbiztosítási rendszerben szereplő gyógyszerek általános listáját tartalmazó jegyzék jóváhagyásáról nemzeti egészségügyi hatóságok
10. Rákfájdalomcsillapítás. Útmutató az opioidok elérhetőségéhez. Egészségügyi Világszervezet, Genf, 1996
11. Zech DF és mtsai. Az Egészségügyi Világszervezet rákfájdalomcsillapításra vonatkozó irányelveinek validálása: 10 éves prospektív tanulmány. Fájdalom. 1995 október; 63 (1): 65-76
12. Twycross R. A palliatív ellátás bemutatása. 4. kiadás CRC Press, 2003