Opioidok okozta székrekedés
Szerzői
Összegzés
Az opioidok fontos szerepet játszanak a súlyos fájdalom terápiájában, és gyakran hosszú távon használják krónikus fájdalom esetén. A kívánt fájdalomcsillapítás mellett, amelyet az agyban lévő µ-opioid receptorok közvetítenek, az opioidok egyidejűleg különböző emésztőrendszeri mellékhatásokhoz vezetnek azáltal, hogy aktiválják a perifériás µ-opioid receptorokat az enterális idegrendszerben. Vezető probléma itt az opioidok által kiváltott székrekedés (OIC), amely nemcsak a betegek életminőségét befolyásolja és elősegíti a terápia abbahagyását, hanem komplikációkat is okozhat. Ezért fontos, hogy jobban tudatában legyünk ezeknek az opioid kezeléssel kapcsolatos problémáknak, és az OIC-t korán fel kell azonosítani és kezelni kell. Kezdetben a székrekedés hagyományos, tüneti kezelésének formáit kell alkalmazni lépésről lépésre. Ha a hatás nem kielégítő, vagy az tolerálhatóság gyenge, az új, perifériásan ható µ-opioid receptor antagonisták (PAMORA) tartalék készítmények, amelyek státusát jelenleg nem lehet meggyőzően értékelni.
Absztrakt
Az opioidok nagy jelentőséggel bírnak az erős fájdalom kezelésében. Az opioidok fájdalomcsillapító hatását a központi idegrendszerben lévő µ-opioid receptorok közvetítik, a perifériás µ-opioid receptorok aktiválásával az enterális idegrendszerben különféle emésztőrendszeri mellékhatásokat idéznek elő. Vezető probléma az opioidok által kiváltott székrekedés (OIC), amely nemcsak a betegek életminőségét befolyásolja és a terápia leállításához vezet, hanem komplikációkat is okozhat. Ezért fontos tisztában lenni az opioidkezelés ezen kísérő problémáival, és az OIC-t korán fel kell ismerni és kezelni kell. Eleinte a székrekedés hagyományos tüneti kezelésének formáit kell alkalmazni egy eszkalációs terven belül. Elégtelen hatékonyság vagy rossz tolerancia esetén új, perifériásan ható µ-opioid receptor antagonisták (PAMORA) alkalmazhatók a hatékonysággal kapcsolatos bizonytalanságok ellenére.
Az opioidok szerepe a gyomor-bél traktusban
A gyomor-bél traktus (GIT) alapvető funkciói, mint pl B. a bélmozgást, a szekréciót, az abszorpciót és a véráramlást az enterális idegrendszer (ENS) vezérli, a központi idegrendszertől (CNS) függetlenül. Az ENS myentericus plexusa a hosszanti és a kör alakú izomréteg között húzódik, és nagyrészt felelős a bélizmok irányításáért. A submucosalis plexus egy belső és külső ganglionikus idegfonatból áll, a nyálkahártya közelében fekszik, és felelős az ingerek luminalis felszívódásáért és a szekréció szabályozásáért.
Az ENS egyik legfontosabb funkciója a perisztaltikus reflex (1. ábra) a meghajtó motoros aktivitás szabályozására. A perisztaltikus reflex alapja a helyi reflexívek az ENS szintjén. Az afferens neuronok felveszik a luminalis ingereket, és az interneuronokon keresztül továbbítják azokat az efferens neuronokhoz, amelyek ezután eljutnak az úgynevezett effektor szervhez (a bélfal simaizomsejtjeihez). Az interneuronokon keresztül történő átvitel mind az orális, mind az aborális irányban zajlik annak érdekében, hogy biztosítsák a bélfal izmainak térben és időben koordinált mozgását. Szájon át az ingerlő idegsejtek a bélfal izmainak összehúzódását okozzák, ami az ételbólust aborális irányba tolja. Lefelé a gátló idegsejtek a bélfal izmainak relaxációját indukálják, amelyek kitágítják a bélcsövet, és ezáltal az élelmiszer-bolus aborálisan átjutnak.
Az ENS funkcióit a neurotranszmitter rendszerek széles skálája közvetíti, beleértve: a GIT-ben expresszált opioid rendszeren keresztül, annak különféle receptoraival. A µ-opioid receptorok a legelterjedtebbek és vizsgáltak az ENS-ben. Mivel az opioid receptorok egyebek mellett olyan enterális idegsejteken expresszálódnak, amelyek nagyrészt felelősek a bélfal izmainak és a GIT mirigyeinek irányításáért, az opioidok befolyásolják a gyomor-bél traktus mozgékonyságát és a szekréciót.
Opioidok által kiváltott székrekedés kialakulása (OIC = opioidok által kiváltott székrekedés)
Az opioidok szerepe a gasztrointesztinális funkciók kontrollálásában vagy károsodásában különösen klinikai fontosságú, ha fájdalomterápiában opioidokat tartalmazó gyógyszereket alkalmaznak. A kívánt fájdalomcsillapítás mellett, amelyet a központi idegrendszerben µ-opioid receptorok közvetítenek, a periférián a gyomor-bélrendszeri funkciók is károsodnak (1). Az opioidok belekre gyakorolt hatásának legfontosabb klinikai következménye az opioidok által okozott székrekedés (OIC), amely két alapvető mechanizmuson alapszik:
1. A perisztaltikus reflex gátlása
A hangsúly a perisztaltikus mozgások gátlásán és így a gyomor-bélrendszeri átjárási idő meghosszabbításán van. A hosszabb tartózkodási idő miatt a GIT-ben több folyadék távozik a kéményből a víz felszívódása révén, ami száraz és kemény széklethez vezet. Ezenkívül megnő a GIT záróizmok (pl. Alsó nyelőcső záróizom, pylorus, anális záróizom) nyugalmi tónusa, ami viszont megnöveli a GIT átjutási idejét.
2. A gasztrointesztinális szekréció gátlása
Szintén jelentős az opioidok miatt csökkent fej- és hasnyálmirigy-szekréció, valamint a gyomor, a vékonybél és a vastagbél szekréciós képességének csökkenése. Ennek eredményeként kevesebb folyadék jut el intraluminálisan, ami hozzájárul a száraz és kemény széklet konzisztenciájához.
Az OIC tipikus székrekedési tüneteken keresztül nyilvánul meg, például ritka, általában kemény bélmozgásokon, nehéz préselés szükségességén és nehéz, gyakran hiányos székletürítésen keresztül. Gyakran teltségérzet, hasi nyomás/fájdalom és puffadás kíséri. A székrekedés tünetei jelentős hatással lehetnek a betegek életminőségére.
Az OIC az opioid terápia leggyakoribb szövődménye. Átlagosan minden második opioiddal kezelt beteg érintett. A gyakoriság a vizsgált csoporttól függően 5% és 95% között változik (2 Mivel az OIC szisztémás opioid hatáson alapul, az opioid anyagok és az alkalmazási típusok közötti különbségek nem játszanak szerepet. A tolerancia kialakulása, mint más opioid mellékhatások (pl. Szedáció) esetén, általában nem fordul elő az OIC esetében.
A helyzetet tovább súlyosbítja, hogy sok fájdalomban szenvedő betegnél - különösen palliatív helyzetben - fokozott a székrekedés kockázata. A kedvezőtlen tényezők közé tartoznak a csökkent fizikai aktivitás, az általános állapot csökkenése, a csökkent térfogat, az idősebb életkor, a női nem, más gyógyszerek, amelyek elősegítik a székrekedést, vagy közvetlenül a hasüreg betegségeit/érintettségét (például peritoneális carcinosis) is elősegítik. Az "Opioidok hosszú távú alkalmazása nem daganatos fájdalom esetén LONTS" című S3 irányelvvel összefüggésben ajánlást tettek közzé az opioidok által kiváltott székrekedés kezelésére:
Az opioidok okozta székrekedés (OIC) értékelése
Bármely opioid terápia kezdetén fontos tájékoztatni a beteget az opioidok mellékhatásainak teljes spektrumáról, beleértve az OIC esetleges előfordulását, és meg kell jelölni egy makrogol készítményt megelőző intézkedésként (lásd alább). Ezenkívül a székrekedés előfordulását a kezelés korai szakaszában fel kell jegyezni. A széklet gyakoriságát, a széklet konzisztenciáját és a székletre vonatkozó panaszokat rendszeresen meg kell kérdezni. Például az OIC-re validált bélfunkciós index (BFI) használható mérőeszközként. Ez az index három területet fed le numerikus analóg skála segítségével:
(1) Könnyű ürítés (NAS: "0 = könnyű" - "100 = a legnagyobb nehézséggel"),
(2) A hiányos ürítés érzése (NAS: "0 = egyáltalán nem" - "100 = nagyon"),
(3) a székrekedés személyes értékelése (NAS: „0 = egyáltalán nem” - „100 = nagyon erős”). Az átlagos BFI megfelel a három változó átlagának. Egy érték