Parenterális táplálás

Szerző

Összegzés

Absztrakt

Ha a beteg makro- és mikrotápanyagok iránti igényét nem lehet kielégíteni rendszeres orális vagy enterális táplálékkal, intravénás („parenterális”) táplálást jeleznek. A legtöbb beteget elégségesen lehet ellátni, ha iparilag előre gyártott három rekeszes táskákat használnak. Ha azonban jelentős folyadék- és elektrolitveszteséget szenvednek, akkor a tápoldat összetételét a beteg egyéni szükségleteihez kell igazítani. Hosszan tartó katéterrendszer (pl. Port vagy Hickman katéter) beültetésével a betegek otthon gondozhatók. Speciális központoknak kell felügyelniük és koordinálniuk az infúziós rendszer előállítását és testreszabását.

A parenterális táplálkozási terápia javallata

Ha a páciens jelenlegi táplálkozási igényeit a tápcsatorna nem képes kielégíteni a szállítási zavarok vagy a vékonybél felszívóképessége miatt, akkor utalás van a mesterséges parenterális táplálkozásra, amelyben a makro- és mikrotápanyagok intravénásan kerülik a gyomor-bél traktust Traktor (1). A parenterális táplálkozás indikációja például trauma, megszakítási reszekciók az emésztőrendszerben, kiterjedt vékonybél reszekciók (rövid bél szindróma), például Crohn-betegség, hatalmas hasmenés vagy magas sztómavesztés esetén, de onkológiai betegségek és a gyomor-bél traktus ritka funkcionális betegségei esetén is, mint például a kezelésre refrakter sprue vagy a krónikus bél ál-obstrukció.

Ellenjavallatok

A parenterális táplálás ellenjavallata van, ha a szükségletek fedezése az enterális táplálkozás lehetséges egy betegség akut fázisában, azaz a műtét vagy trauma után 12–24 órán belül, bármilyen eredetű sokk állapotban, hipoxiában (pO2 80 Hgmm) és szérum laktátban> 3–4 mmol.

A legtöbb tartósan parenterálisan táplált betegnek van ilyen rosszindulatú betegség vagy a Rövid bél szindróma Val vel krónikus bélelégtelenség előtt.

Parenterális táplálás onkológiai betegségekben

A parenterális táplálás indikációja daganatos betegeknél alapvetően nem különbözik a többi betegségétől. Az inappetencia viszonylag gyakran nagyon hangsúlyos a gyulladásos megváltozott anyagcsere (tumor cachexia) összefüggésében, így a szájon át történő tápanyagellátás nem elegendő és kiegészítő mesterséges táplálkozásra van szükség.

Mivel a végérvényesen megbetegedett rákos betegek túlélési idejét az alultápláltság korlátozhatja, mint az alapbetegség, ezért Palliatív helyzetek a parenterális táplálás jelzése, ha a táplálékigény nem kielégíthető orálisan vagy enterálisan, és a táplálkozási terápia stabilizálhatja vagy javíthatja az általános állapotot vagy az életminőséget (2). A követelmény az mindig a beteg (vagy törvényes képviselőjük) beleegyezése. A megfelelő táplálkozási koncepció elengedhetetlen, különösen agresszív palliatív kemoterápia és sugárterápia során (3).

A haldoklási folyamat kezdete nem egyértelműen tárgyiasítható; Ebben a helyzetben a táplálkozási terápia folytatásáról vagy abbahagyásáról kell dönteni, miután gondosan mérlegelték a lehetséges előnyöket és kockázatokat a pácienssel, rokonaival, a kezelőorvossal és az ápolószemélyzettel együtt (4).

A rövid bél szindróma és krónikus bélelégtelenség

A rövid bél szindróma ritka betegség, 34 millió esetben fordul elő 1 millió lakosra (5). Ennek oka a vékonybél hosszának több mint 50% -ának műtéti eltávolítása vagy funkcionális elvesztése, például artériás vagy vénás érelzáródás, volvulus (különösen gyermekkorban és serdülőkorban), trauma, hasi daganatos megbetegedések, stenosisok miatt (pl. Krónikus gyulladásos bélbetegségek esetén) ) vagy a vékonybél megfelelő szakaszainak működési elégtelensége gyulladás vagy hegesedés miatt, pl. B. sugárzás utáni bélgyulladásban sugárzás után (6).

Mivel a tápanyagok felszívódása nem minden bélszakaszban zajlik ugyanúgy, a tünetek és következmények a (funkcionálisan) hiányzó bélszakasz hosszától és típusától függenek. A vastagbél felszívóképessége 2, maximum 6 l/d-re korlátozódik (egészséges vékonybélben 20 l/d-ig). Mindazonáltal a megőrzött vastagbél elengedhetetlen a rövid bél szindróma hosszú távú előrehaladásához.

A rövid bél szindróma tipikus tünetei és szövődményei különösen gyakoriak hiperszekréciós korai szakasz hatalmas hasmenés vagy magas sztóma veszteség, néha rendkívül magas folyadék- és elektrolitveszteséggel és prerenalis veseelégtelenséggel, zsíros széklet, fogyás, mikroelem-hiány, laktóz-intolerancia, vese- és epekövek képződése és csontritkulás.

Az ital mennyiségének gyakran ajánlott növelése - különösen a hipertóniás vagy hipertóniás italok beadása - a bélpálya felgyorsulásához, és ezáltal a hasmenés növekedéséhez és a térfogatvesztés növekedéséhez vezet. Itt van értelme Adj izotóniás italokat és - ami először paradoxonnak hangzik - egy Az ivott mennyiség korlátozása, például 1000–1500 ml-re. A nagy térfogat- és elektrolitigényeknek elsősorban parenterális legyen kiegyensúlyozott.

A megfelelő intravénás táplálkozási terápia és a térfogat-pótlás nagymértékben megakadályozhatja az említett szövődményeket.

A betegség során a megfelelő enterális és parenterális táplálkozási és gyógykezelés gyakran a maradék vékonybél adaptációjához vezet, jelentősen javított felszívódási képességgel és csökkentett veszteségekkel. Emiatt a parenterális táplálkozást és a mennyiségi terápiát szorosan figyelemmel kell kísérni és folyamatosan módosítani kell. A megfelelő infúziós rend kialakítását, valamint a terápia monitorozását és adaptálását szakembereknek kell elvégezniük táplálkozási orvoslás által irányított központok mivel a páciens túl- és alulkínálata egyaránt maradandó károsodásokhoz és szövődményekhez vezethet. A rendszeres laboratóriumi ellenőrzések elengedhetetlenek, és ezeket szorosan el kell végezni, különösen a kezelés kezdetén, valamint olyan betegeknél, akiknél nagy a veszteség vagy egyidejű betegség, például veseelégtelenség.

Ban,-ben Stabilizációs szakasz, amely egy-két év után érhető el, az alkalmazkodási folyamatok befejeződnek, és a parenterális táplálkozási terápia az anatómiai helyzet függvényében tovább csökkenthető vagy akár le is állítható. A mikrotápanyagok állapotának és a csontsűrűségnek továbbra is figyelemmel kell kísérnie, mivel annak ellenére, hogy a makrotápanyagok már kellően felszívódtak, hiány lehet a mikroelemekben.

Ha a megmaradt vékonybél kevesebb, mint 50 cm, és a colectomia utáni állapot szükséges, akkor erre szükség van egész életen át tartó parenterális táplálkozás. Általában az egyik beszél krónikus bélelégtelenség, ha tartósan kiegészítő parenterális táplálásra és/vagy intravénás volumenterápiára van szükség.

Megfelelő hozzáférés kiválasztása

Mind a szubkután alagút alatt lévő katéterek (Hickman/Groshong katéterek, Broviac katéterek), mind a beültetett bent lévő katéterek (portrendszerek) alkalmasak hosszú távú parenterális táplálkozási terápiára.

Ha a betegnek már van portja, akkor azt természetesen parenterális táplálkozási terápiára kell használni.

A betegek parenterális táplálásának lehetősége jelentős életminőség-növekedést jelent számukra. Ennek a komplex terápiás intézkedésnek a megszervezése és nyomon követése azonban megköveteli az összes érintett (táplálékgyógyászati központ, háziorvos, ápolószolgálat, gyógyszerész és házi gondozó) (7) jó koordinációját, valamint a bizonyítékokon alapuló gondozási normák és higiéniai előírások szigorú betartását. A betegeket általában úgynevezett házi gondozók látják el, akik az adott ellátó szolgálatot képezik a központi katéter kezelésében, és rendszeres látogatással ellenőrzik a vonatkozó előírások betartását. E látogatások során jegyzőkönyvet kell készíteni, amelyet továbbítani kell a felügyelő központnak.

Kívánt esetben maguk a betegek vagy hozzátartozóik átvehetik az infúziók felhelyezését és leválasztását, miután az adott otthoni gondozó társaság alkalmazottai vagy a kezelőorvos gondosan kiképezték őket. Mindenekelőtt azoknál a betegeknél, akik egy része egész életen át függ a terápia ezen formájától, az ápolási szolgálattól való időbeli függetlenség jelentős javulást jelent az életminőségben.

A parenterális táplálás megvalósítása

Az infúziós rendszer kiszámításakor figyelembe veszik az aktuális súlyt, az aktuális laboratóriumi értékeket, az egyéb orális vagy enterális táplálékfelvételt és a hányás, vízelvezető csövek, kiterjedt sebek vagy sztómák által okozott lehetséges veszteségeket.

Az anyagcserében stabil páciens esetében a kalóriaigény körülbelül 25–35 kcal/testtömeg-kg/nap (lásd 1. táblázat); vízvisszatartás és/vagy ascites esetén le kell vonni a becsült ödéma súlyát; Túlsúlyos és elhízott betegek esetében a mérethez kapcsolódó normál testsúlyt (BMI 25 kg/m 2) kell használni a számítás alapjául, ezáltal kellően magas fehérjebevitelt (legalább 1,5 g/kg számított normál súly/nap) kell biztosítani. Alsúlyú vagy normál testsúlyú betegeknél (BMI 2) az aktuális tényleges súlyt használják referenciaértékként, ezáltal metabolikusan stabil betegeknél a kiszámított tápanyagigény körülbelül felét kezdik el egy-két napig. A kívánt súly eléréséig a kalóriabevitelt a súlygyarapodáskor módosítani kell.

Az infúzió sebessége legfeljebb 0,25 g glükóz/testtömeg-kg/óra, vagy legfeljebb 0,125 g zsír/testtömeg-kg/óra. Az infúziós sebesség ezen határértékeit nem szabad túllépni, különben fennáll a súlyos metabolikus kisiklások veszélye. Az infúziós idő meghosszabbítása azonban lehetséges, és különösen ajánlott az intravénás táplálkozási terápia kezdetén (például az infúzió sebességének és a szubsztrát bevitelének felére csökkentése és a célbevitel elérése két-három napon belül). Az infúziós szivattyúk használatának ésszerű az összes tápanyag egyenletes ellátása.

Anyagcsere instabil A betegeket fekvőbetegként kell kezelni és figyelemmel kísérni; itt elengedhetetlen a szoros klinikai és laboratóriumi kontroll, valamint az infúziós séma megfelelő módosítása.

Infúziós tasakok kiválasztása

A vitaminokat és nyomelemeket nem sokkal az infúzió beadása előtt adják hozzá; ezeket az anyagokat nem lehet korábban bekeverni, mivel kémiailag csak korlátozott ideig, 24 órán keresztül stabilak, miután hozzáadták az infúziós oldathoz.

A parenterális táplálkozási terápia monitorozása

Minden mesterséges táplálkozás, különösen a parenterális táplálás, rendszeres klinikai ellenőrzést és ellenőrzést igényel. Meg kell jegyezni, hogy a beteg csak annyi szubsztrátot kaphat, amennyit metabolizálni tud. Ha a szubsztrát kihasználtságára vonatkozó határértékeket túllépik (lásd a 2. táblázatot), akkor a megfelelő szubsztrátmennyiséget csökkenteni kell, még akkor is, ha ez azt jelenti, hogy a matematikailag meghatározott tápanyagigény nem fedezhető.

Ezenkívül a parenterális táplálkozási terápia kezdetén (stabil anyagcserével rendelkező betegeknél) hetente legalább egyszer ellenőrizni kell a következő laboratóriumi paramétereket: vérkép, elektrolitok (nátrium, kálium, kalcium, magnézium, foszfát), glükóz, trigliceridek, fehérje, albumin, kreatinin, karbamid, transzaminázok, esetleg Bilirubin, CRP).

Ha a tanfolyam nem bonyolult, az ellenőrzési intervallumok legfeljebb három hónapra meghosszabbíthatók (7). A tápoldatba naponta befecskendezett multivitamin- és ásványianyag-készítmények nem tartalmaznak minden mikroelemet elegendő mennyiségben, ezért gyakran szükség van kiegészítő D-vitamin bevitelre, rövid bélbetegeknél i. (pl. háromhavonta 100 000 NE IM) és vas (IV) szükséges. A tápoldatokba soha nem szabad gyógyszereket injektálni; Az elektrolitokat csak a gyártó jóváhagyása vagy a gyógyszerész által végzett stabilitási vizsgálat után.

A parenterális táplálkozási terápia szövődményei

A parenterális táplálkozási terápia során különféle szövődmények fordulhatnak elő: metabolikus szövődmények, például hiperglikémia, hipertrigliceridémia és a rettegett IFALD (énbélrendszeri failure-atársult liver disease) klinikai és laboratóriumi monitorozással, a szubsztrátbevitel (lásd 1. táblázat) és az infúzió sebességének határértékeinek betartásával, valamint a metabolikus tolerancia betartásával (lásd 2. táblázat) nagyrészt elkerülhetőnek kell lennie.

Megfelelő kezelés esetén a hozzáférés mechanikus szövődményei (a katéter elzáródása, extravazáció vagy a katéter perforációja) ritkán fordulnak elő. Ebben az összefüggésben meg kell jegyezni, hogy a katéter heparinnal történő blokkolásának nincs előnye, sokkal inkább növeli a heparin által kiváltott thrombocytopenia, osteoporosis és inkompatibilitások kockázatát (7). Az infúzió befejezése után a központi hozzáférést át kell öblíteni fiziológiás sóoldattal és blokkolni. Nagy kockázatú betegeknél és gyakori katéterfertőzéseknél a taurolidinnal történő katéterblokáció jelezhető (8).

A parenterális táplálkozási terápia fő szövődménye a katéter mikrobiális kolonizációja (7). Ennek a kockázatnak a minimalizálása érdekében szigorúan be kell tartani a higiéniai előírásokat, kerülni kell a katéteren keresztül történő vérvételt, ha csak lehetséges, és a katéteren végzett manipulációk számát a lehető legkisebbre kell csökkenteni. Valamivel kapcsolatban A katéterfertőzés jelei (A hőmérséklet emelkedése és hidegrázás az infúzió felhelyezése után) mind a beteget, mind a hozzátartozót, és a gondozókat tájékoztatni kell az otthoni parenterális táplálkozási terápia kezdetén. Ha az említett tünetek jelentkeznek, az infúziót azonnal meg kell szakítani, és a beteget ambuláns rendelőbe kell vinni.

következtetés a gyakorlatra

Szigorú javallatok esetén a parenterális táplálkozási terápia a terápia egyik bevett formája a makro- és mikroelem-bevitel biztosítása érdekében, ha ez már nem lehetséges orális vagy enterális táplálkozással. Az iparilag előállított vagy egyénileg összeállított all-in-one megoldások beadása a beteg igényei szerint biztonságos és hatékony táplálkozási terápiát tesz lehetővé a beteg otthoni környezetében is. Ennek a komplex terápiának a kezdeményezését, megszervezését és ellenőrzését tapasztalt és interdiszciplináris táplálkozási csoportnak kell elvégeznie.

Összeférhetetlenség

A szerző tanácsot adott Shire-nek a krónikus bélelégtelenség és a rövid bél szindróma (2015–2016) témakörében. Útköltségeket és konferencia-díjakat (NPS-Pharma) kapott az előadási tevékenységekért (NPS-Pharma, B. Braun, GHD) és a tanácsadó testületben (Baxter, Shire) végzett tevékenységekért.

irodalom

1 Wanten G, Calder PC, Forbes A: Felnőtt betegek kezelése, akiknek otthoni parenterális táplálásra van szükségük. BMJ 2011; 342: d1447.

2 Arends J, Bertz H, Bischoff SC és mtsai: A Német Táplálkozástudományi Társaság (DGEM) S3 irányelve a DGHO, az ASORS és az AKE együttműködésével: Klinikai táplálkozás az onkológiában. Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1-e74.

3 C megoldó: Életvégi táplálkozás - palliatív orvoslás. In: Löser, C (szerk.): Alultápláltság és alultápláltság. 1. kiadás, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 2011; 341-353.

4 Oehmichen F, Ballmer PE, Druml C et al.: A Német Táplálkozástudományi Társaság (DGEM) irányelve: A mesterséges táplálkozás etikai és jogi vonatkozásai; Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 112-117.

5: Websky MM, Liermann U, Buchholz BM és mtsai: A rövid bél szindróma Németországban. Sebész 2014, 85; 433-439.

6 Lamprecht, G., Pape UF, Witte M et al: A Német Táplálkozástudományi Társaság (DGEM) irányelve az AKE, a GESKES és a DGVS együttműködésével: Klinikai táplálkozás a gasztroenterológiában (3. rész) - Krónikus bélelégtelenség. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e57-e71.

7 Bischoff SC, Arends J, Dörje F et al. A Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság (DGEM) irányelve a GESKES-szel és az AKE-vel együttműködésben: Mesterséges táplálkozás járóbeteg-környezetben. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 102-154.

8 Aeberhard C, Mühlebach S: Parenterális táplálkozás - alapismeretek és megvalósítás. Aktuel Ernahrungsmed 2017; 42: 53-76.