PDF Frantzen Norbert, az IBAF logopédiai (dbl) logopédiai iskolája, Kiel szimpózium, LVGF SH,
Rövid leírás
1 Frantzen Norbert, az IBAF logopédiai (dbl) logopédiai iskolája, Kiel szimpózium, LVGF SH, Flensburg, 2 étel.
Leírás
Frantzen Norbert, az IBAF logopédiai (dbl) logopédiai iskolája, Kiel konferencia, LVGF SH, Flensburg, 2014. augusztus 28.
Élelmiszerfogyasztás Számunkra az ételfogyasztás általában élvezetes folyamat, természetesen biztonságos és automatizált, differenciált és összetett (50 izomcsoport, 5 agyideg az agyszár nyelési központjában, napi 2000-szer, csak 1 liter nyál, kb., 7 másodperc. Magát a fecskét veszi el) nemcsak a létfontosságú tápanyagok ellátására szolgál, hanem gyakran társadalmi vonatkozásokkal is bír: "Az étel összetartja testet és lelket
A normális rágási/lenyelési folyamat A normális nyelési folyamat fázisai orális vagy úgynevezett előkészítő fázis orális vagy rágási fázis orális transzport fázis garat fázis nyelőcső fázis
Védelmi funkciók A torok tisztítása Köhögés Az epiglottis fulladása leereszkedik, a gége a hangráncokig emelkedik
A rágás és a nyelés rendellenességei A rágási/nyelési rendellenességek (úgynevezett dysphagia) mind az agyi sérülések/betegségek után, mind pedig a nem neurológiai betegségek következtében előfordulhatnak az étkezés teljes folyamatában (a rágástól a nyelésig). az életminőség csökkenésének eredménye
A riasztó tények Németországban a lakosság becslések szerint 7% -a szenved rágási/nyelési rendellenességektől 55 éves kortól kezdve, körülbelül minden ötödik érintett, a stroke-ban szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál dysphagia tünetei vannak akut fázisban, 25-nél pedig krónikus fázisban Minden ötödik stroke-os beteg halála az esemény utáni első évben az ebből fakadó törekvés következtében, további 10% -uk ugyanezt a sorsot éri el a következő években is. A Parkinson-kórban szenvedő betegek 50% -ának nehéz lenyelni az idősek otthonában lakók 50% -át nehéz enni
A dysphagia okai Nem neurológiai eredetű betegségek: Veleszületett rendellenességek Az oropharynx daganatai Gyulladásos folyamatok az oropharynxben A nyelőcső betegségei Pszichogén nyelési rendellenességek
Neurológiai betegségek: CNS rendellenességek: stroke (ischaemiás I., agytörzs I., kisagy I., multi-infarktus szindróma, agyi vérzés) Parkinson-kór, sclerosis multiplex, agydaganat/agyi gyulladás
Egyéb okok (perifériás idegrendszer, pl. ALS)
A diszfágia jelei Jelentősen lassabb étel/folyadékbevitel Gyakori nyelés Gyakori köhögés, torokkiürítés étkezés közben vagy után
A dysphagia további jelei A szájban megmaradt ételmaradékok Szégyenérzet Étkezéstől való félelem vagy akár az étkezés megtagadása Súlycsökkenés Megmagyarázhatatlan láz a légúti fertőzések/tüdőgyulladás (ún. Aspirációs tüdőgyulladás csendes aspiráció után) lehetséges következménye. Száradás/kiszáradás
A lenyelés típusai/szintjei Visszatartás: Lenyelés után az élelmiszer a szájban/torokban maradhat Behatolás: Az élelmiszer vagy folyadék a glottikus szintig hatol be Aspiráció: Az élelmiszer vagy folyadék a glottis szint alatt, azaz a légcsőbe (légcső) hatol be a gégébe és a hörgőkbe Predeglutitive A. Intradeglutitive A. Postdeglutitive A. Figyelem! Probléma "néma" törekvés
Felmérés az érintettekről/a hozzátartozókról (általános) Mennyi ideig tart enni/inni egy pohár folyadékot? A táplálékbevitel félelemmel, szégyennel, a torkában lévő csomó érzésével, fulladásérzéssel jár? Változott a testsúlya a közelmúltban? Mely ételekkel/italokkal vannak problémák? Volt-e valamilyen megmagyarázhatatlan lázrohama vagy kissé megemelkedett hőmérséklete az utóbbi időben? Gyakori lenyelés, torokkiürülés, köhögés vagy hasonlók jönnek evés/ivás közben?.?
A kezelés alapvető céljai A táplálkozás biztosítása vagy az alultápláltság megelőzése A légutak védelme vagy az aspirációs tüdőgyulladás megelőzése A lehető legmagasabb életminőség fenntartása
A diszfágia kezelési lehetőségei 1 Helyreállító, kauzális terápiás módszerek: A zavart funkciók helyreállítása vagy a fennmaradó funkciók maximális kihasználása az észlelés javításával. Nem kívánt mozgások gátlása. Fiziológiai mozgások megindítása
Kompenzációs intézkedések: Helyettesítési/kiegyensúlyozási stratégiák Az étel elhelyezése (lásd a diát) A testtartás változásai (lásd a diát) Speciális nyelési technikák (erőteljes nyelés, gyakori nyelés, a lélegzet-lenyelés koordinációjának edzése, úgynevezett Mendelsohn-manőverek)
A dysphagia kezelési lehetőségei 2 Adaptív intézkedések: A környezet alkalmazkodása Diétás intézkedések Segédanyagok
Egyéb intézkedések: Gyógyszeres intézkedések Sebészeti beavatkozások (tracheotomia, a záróizom myotomiája, hangszál bélése) Elektrostimulációs terápia (NMES) használata Transzkranialis mágneses stimuláció (TMS) nasogastricus szonda telepítése (csak ideiglenes) PEG-szondával történő ellátás (becslések szerint 20% a PEG-vel ellátott betegek már nem használják a szondát!)
A kezelés előfeltételei A fizikai képességeknek (erő, állóképesség, koordináció), pszichológiai képességeknek (motiváció), kognitív képességeknek (figyelem, koncentráció, memória stb.) Legalább minimális előfeltételeknek kell lenniük. Lásd a kognitív dysphagia című diát
A diszfágia mint interdiszciplináris feladat Beteg rokonai Gondozó orvos Dietetikusok Logopédusok Foglalkozási terapeuták Gyógytornászok Gyógytornászok Egészségügyi ellátás Fogorvosok Neuropszichológusok
Alapvető szabályok a sok étel elfogyasztásához 1 A légkörnek nyugodtnak és nyugodtnak kell lennie Megfelelő időt kell tervezni. Néhány nagy adag helyett jobb, ha naponta több kis ételt osztunk el. Jó, egyenes fejes/ülő testtartás az étkezés alatt és legalább 15 perccel az étkezés után Minden falatot teljesen ürítsen ki, ha lehetséges, használja az állkapocs vezérlő fogantyúját
Alapvető szabályok elegendő evés esetén 2 Hagyja, hogy az illető lenyeljen. Beszélgetés nélkül étkezés közben, amíg mindent el nem nyelnek, Nincs zavaró tényező evés közben (újságolvasás, tévézés stb.)/Export protokoll
Nyelési megfigyelési protokoll Elegendő-e az állkapocs nyitása? Lehetséges teljesen bezárni a szájat? Megfigyelheti a rotációs rágási mozgásokat? Felismerhetők-e a kóros reflexek? Ha az étel kijön a szájból, a lenyelés/nyelési kísérlet előtt, alatt vagy után történik? Megfigyelheti az orrból származó étel szivárgását is? Maradnak-e ételmaradékok az arczsebekben lenyelés után? Megfigyelhető/tapintható a gége magassága, ha igen, mennyire korlátozottak? (Nyelés ellenőrző fogantyú) Van-e toroktisztítás, köhögés? Mikor? Mennyire hatékony? A hang gügyögve hangzik?
Az étel elhelyezése Mindig enyhe nyomással helyezze a nyelv középső/hátsó harmadát az átmeneti területre (legyen óvatos a markáns gegreflex mellett) .Ha a nyelv egyik oldalán gyenge, helyezze a mozgékonyabb részre Helyezze be a oropharynxet és még sok minden mást. az egyéni helyzettől függően !
A testtartás megváltozik A fej elfordulása az érintett oldalra: a sinus piriformis az érintett oldalon zárva van. Döntse a fejet az egészséges oldalra szögben: a gravitáció megakadályozza az érintett oldalon való visszatartást. A fej előre döntése (áll a mellkas felé): meghosszabbítja az orális fázist ha a lenyelési reflex kiváltása késik és megakadályozza a szivárgást és még sok minden mást. az egyéni helyzettől függően !
Segédeszközök Étkezési és ivási segédeszközök Ha lehetséges, ne legyen kortyos pohár/bögre, mivel a folyadék kontrollálatlanul kerül be, és az ajkak nem mozognak fiziológiásan. Sűrítőszer (meleg, hideg folyadékok esetében ízében semleges, könnyen használható, kiegyensúlyozott lehet) 1 szirupos 2. szintű mézszerű 3. szintű pudingszerű
Diétás intézkedések Alapvető kritériumok: A konzisztencia (lásd a javasolt étrendszerkezetet) Az étel bolusának nagysága Az evéshez nyújtott segítség
Először megpróbál vizet vagy kocsonyát lenyelni egy teáskanál segítségével (nem fehérje és/vagy zsíros ételek, például tejtermékek)
A diétás készítmény paraméterei: megjelenés, légkör, elkészítés, a szokások és preferenciák figyelembevétele (étkezési életrajz) Áramlási tulajdonságok, például folyékony, pépes, szilárd (fontos a garatfázis szempontjából) Érzékszervi (a konzisztencia meghatározza az ellenállást rágáskor), hőmérséklet, íz (édes, savanyú), sós), szag Pulmotoxikus tulajdonságok (aspiráció esetén): víz, sav, zsírtartalom Orális tényezők: morzsás, rostos, sima étel Váladék: sós és savanyú, savós nyálkahártya következménye; tejszerű és édes, majd nyálkás váladék következik
Rágási/nyelési rendellenességek idős korban Elsődleges presbyphagia = fiziológiai, életkorfüggő változások Másodlagos presbyphagia = az elsődleges P. mellett betegség okozta táplálékbeviteli problémák, amelyeknél az elsődleges P. kompenzálása meghiúsulhat. Lásd a diát) kognitív diszfágia
Elsődleges presbyphágia A mozgások/reflexek késleltetése/lelassulása A légzés és a nyelés közötti koordináció korlátozott Gyenge fogászati állapot és/vagy elégtelen/hiányzó protézisellátás Az észlelés korlátai (pl. Íz-/szagérzet (a 75 éveseknél akár 60% -kal kevesebb ízlelőbimbó) csökkentek, esetleg rendellenes érzések és a gége érzékenységének csökkenése) Csökkent nyáltermelés (a gyógyszer mellékhatásai által is fokozható) Szövetváltozások/izomsorvadás/erőcsökkenés Csontosodó hyoid csont/gége (osteoarthritis/arthritis) Idősebbek kevésbé érzik magukat éhesnek/gyorsabban érzik magukat jól
Alultápláltság Az alultápláltság oka nemcsak a dysphagia, hanem a társadalmi-gazdasági problémák, a mozdulatlanság, a pszichológiai problémák, például a partner elvesztése utáni depresszió, multimorbiditás, gyógyszeres kezelés, amelyek mellékhatásként például csökkentik az étvágyat és még sok minden mást. Megkülönböztetés
Mennyiségi alultápláltság (túl keveset eszik) Minőségi alultápláltság (egészségtelen táplálkozás) Pl. A rágási problémák miatt csak a „lágy-fehér-édes” ételek (Niers, N.)
Kognitív diszfágia a végrehajtó funkciók zavara miatt Tervezés: A betegeknek nincs fogalma a cselekvésről, vagy elveszíti azt az étkezés során Kezdeményezés: A hajtóerő súlyos károsodása miatt az étkezési cselekmény nem indulhat el, vagy a beteg részleges cselekvésekbe akad (pl. Megrágják, de a nyelési reflex nem vált ki): A részleges műveletek logikai sorrendje nem hozható létre (pl. A kenyeret levágják, mielőtt letakarják. Ellenőrzés/gátlás: Az ételbevitel nem állítható le
A kognitív diszfágia folytatása. A figyelem funkciói csökkenték az éberséget, lassultak a koncentrálóképességben
A memória túl-/alultápláltsággal működik, mivel elfelejtik, hogy valaki evett vagy még nem evett
Étkezés megtagadása - fizikai okok (éberség, gyulladás, sérülések, betegségek stb.) Pszichológiai okok (depresszió, nyelési félelem) Társadalmi okok (a gondozásra szoruló beteg úgy érzi, hogy függ a táplálékfogyasztás mennyiségétől és idejétől a létesítményben, és elégtelen étkezést tapasztalhat tiszteletlenségként. Etetés) Kultúrától függő okok (az étel típusa, ideje stb. Nem felel meg a szokásosnak) Vallási okok (tiltott étel) Kognitív okok (lásd kognitív diszfágia) Egyéb: Étvágyvesztés gyógyszeres kezelés következtében Gondozóváltás/rokonok bevonása
Az étel elutasításának fázisai Alapvető különbségtétel a passzív (túl keveset eszik, rosszat eszik) és az aktív elutasítás (az ajkak összenyomása, agresszivitás) között.
Az élelmiszer-elutasítás szakaszai Örömtelen étel-elutasítás Vonakodó ételfogyasztás Minimális mennyiségek Szóbeli és nem verbális elutasítás Agresszió
Étel-visszautasítási problémák Nehéz megkülönböztetni az étvágycsökkenést és az étkezéstől való elutasítást. Nem mindig egyértelmű a különbség a képtelenség és a nem akarás között.
Ördögi kör A beteg viselkedését negatívan értékelik (agresszív, nem együttműködő) - a viselkedést személyes elutasításként érzékelik - olyan érzések merülnek fel, mint tehetetlenség, csalódás, lemondás - Következmények: a betegeket zavaró tényezőként érzékelik, és csak gyorsan táplálják őket - a személyzet barátságtalanul reagál - Az étkezést kísérő emberek túl gyakran váltják egymást (nincs folytonosság) - az étkezést a legkevésbé képzett alkalmazottakra bízzák
A kognitív diszfágia kezelése/étkezés elutasítása 1 Alapvetően: nagy kihívás az ápolók és a terapeuták számára A funkcionális testgyakorlat háttérbe szorul, inkább kompenzációs megközelítések Az ellátás előtti rehabilitáció helyett inkább a rehabilitáció előtti gondozásra van szükség. Fontolja meg a lebomlás szakaszát. Fontolja meg a korlátozott kognitív feldolgozási kapacitást. Kísérletek az elutasítás megértésére Vegye komolyan az elutasítást, ne szóljon ellene. Nyugodt intonáció mellett a szóbeli előtti folyamatok hangolásként továbbra is hangsúlyosak
A kognitív diszfágia kezelése/az étel elutasítása 2 Számos apró falatozás és alternatív diéta (ujjlenyomat, étkezés sétával, cumisüvegek) biztonságérzetet közvetít. Határozza meg a választékot, ne kínáljon összetett lehetőségeket. Néhány szó, rövid, egyszerű utasítások, a kétértelműségek elkerülése, egyszerű igen/nem- Kérdések, nem vagy kérdéses tapintású inger, megható, esetleg az elején vezető mozdulat Alapos, nyugodt előkészítés: fordítsa meg a szalvétát, tegyen egy kanalat/poharat a kezébe, hagyja kevergetni, hagyja, hogy illatozzon. Ez nem az emberek etetéséről szól, hanem inkább táplálékkal támogatni őket (az ételdúsítás olyan terápia, amely fizikailag, érzékszervileg, érzelmileg és szociálisan ösztönzi az embereket)
Étkezési életrajz/étkezési szokások Egyes ételek/italok kedvelése/nem szeretése Kulturális és/vagy vallási sajátosságok Családméret Közös étkezések Étkezések ideje Étkezések helye (asztal?) Hogyan került terítékre? Hogyan szolgáltak ételt? Különleges reggeli/vacsora (meleg?) Különbségek a hétvége és a hét között Ünnepnapokon és ünnepségeken (karácsony, születésnap stb.) Italok, kávé/sütemény
PEG létrehozásáról szóló döntés A PEG-t nem szabad idő/személyi/költségmegtakarítási okokból meghozni. Továbbra is egyedi döntés marad, mivel nem egyértelműek azok a tudományos tanulmányok eredményei, amelyek azt mutatják, hogy a demenciában szenvedő emberek orális kiegészítők/tubusos táplálás túlélési előnyt jelentenek-e vagy sem. a betegség korai és középső szakaszában a későbbi szakaszban igen, csak egyes esetekben nem a végső szakaszban, és nem zavaros, agresszív betegeknél sem, akiket rögzíteni kell a PEG biztosításában
A döntés szempontjai Mit akar a beteg? Még mindig képes ezt kommunikálni? Mennyire súlyos a betegség? Vannak-e még fizikai tartalékok, vagy az érintett személy teljesen mozdulatlan és gondozásra szorul? Mi a prognózis? Milyen hatása lenne az életminőségre? Komplikációk várhatók?
Remény? - siker? A remény nem abban a meggyőződésben rejlik, hogy valami jól alakul, hanem az a bizonyosság, hogy valaminek van értelme, bárhogy is alakul. Václav Havel Progress egy csiga. Günther Grass A siker vagy a kudarc ismerete nincs megadva nekünk; de csak egy igazi szégyen van: a nem próbálkozás gyávasága. Ezüst Szörfös
Köszönöm a figyelmet, és bátorságot és türelmet kívánok a rágási/nyelési rendellenességekkel küzdő emberek kezeléséhez!
Irodalom Heidler, M.-D. (2007). Kognitív dysfasia osztályozás. Nem aphasikus központi nyelvi rendellenességek diagnosztizálása és terápiája. Forum Logopädie 1 (21), 20-27 Glindemann, R. (2001). Afázia és nem afáziás központi kommunikációs rendellenességek terápiája. In: G. Böhme (Szerk.): Beszéd-, beszéd-, hang-, nyelési rendellenességek. 2. kötet: Terápia. München: Urban, Fischer, 332-361 Goldenberg, G. (Szerk.) (2002). Neuropszichológia a mindennapi életben. Thieme. Stuttgart. Heidler, M.-D. (2009). Kognitív diszfágia a geriátria területén - a beszédterápia esete? Logos interdiszciplináris 1 (17), 36-44 Biedermann, M. Essen mint bazális stimuláció Borker S. (2002) A gondozásban lévő élelmiszerek elutasítása