Percután koszorúér-beavatkozás (PCI) DocMedicus Gesundheitslexikon

Ban,-ben perkután koszorúér-beavatkozás vagy a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI rövidítés; szinonima: perkután transzluminális koszorúér-angioplasztika, PTCA; perkután transzluminális koszorúér-angioplasztika) terápiás eljárás a kardiológiában (a szív elmélete). Szűkült (összeszűkült) vagy teljesen zárt koszorúerek (artériák, amelyek a gyűrűt körülveszik a szívet és a szívizom vérrel látják el) kiterjesztésére használják (= revaszkularizáció; revaszkularizáció).

Az eljárás az akut miokardiális infarktus első kezelési lehetősége [11], és instabil akut koszorúér szindróma kezelésére is alkalmazható. Az akut koszorúér-szindróma az életveszélyes szívbetegségek spektrumát jelenti az instabil angina pectoristól ("mellkasi szorítás"; hirtelen fellépő fájdalom a szív területén; itt: az angina pectoris formája, amelynek tünetei nem állandóak, de változnak) a miokardiális infarktusig (szívroham) A stabil szívkoszorúér szindrómában szenvedő betegek kezelését manapság általában invazívan, PCI segítségével hajtják végre, de a vizsgálati helyzet ebben az esetben nem mutat egyértelmű előnyt a gyógyszeres terápiához képest. A magas színvonalú tanulmányok beillesztésekor nem volt látható a PCI előnye.

Jelzések (alkalmazási területek)

Krónikus koszorúér-betegség (CHD)

Egyedényes betegség * - Az ischaemia (elégtelen véráramlás) felismerhető klinikai tünetei vagy diagnosztikai bizonyítékai esetén a PCI a választott módszer a koszorúér (koszorúér) egy vagy több súlyos szűkületére (szűkülete) más módszerekkel összehasonlítva. Tünetek hiányában vagy egy hiányában Ischaemia, a PCI nem használható.
Többéres betegség * - Még akkor is, ha nincsenek tünetek, a PCI alkalmazható legalább két koszorúér stenosis * esetén. A PCI azonban nem jobb a bypass műtétnél.
Stent szűkület - Ha a sztent ismét szűkül, a PCI használható. A stent szűkületének kockázata körülbelül 30% [1].
Vénás bypass nyílás - Az összes elvégzett PCI 10% -át vénás bypass ereken végezzük. A bypass ér szűkületének kockázata lényegesen nagyobb, mint a koszorúéré (koszorúér).

* Klinikailag stabil, 1 vagy 2 érkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, RIVA szűkülettel és anélkül, a PCI általában 1. osztályú ajánlást kap [2018 ESC/EACTS Guidelines].

Jegyzet: Stabil CHD esetén a perkután koszorúér-beavatkozás csak akkor indokolt, ha súlyos szűkület (> 90%) vagy az ischaemia regionális bizonyítéka van (általában a frakcionális áramlási tartalék mérésével, FFR).
Az FFR jelzi a disztális és a szűkület közötti átlagos vérnyomás és az átlagos aorta nyomás arányát .

Úgy tűnik, hogy egy FFR által kontrollált koszorúér-beavatkozás javítja a stabil koszorúér-betegség (CHD) prognózisát [28].

Akut koszorúér szindróma

* Az ESC, az ACC és az AHA kardiológiai társaságok javasolják, hogy STEMI-ben szenvedő betegeknél csak az infarktus artériát ("Culprit Lesion") kezeljék akut PCI-ben. Számos tanulmány azonban túlélési előnyöket ír le, ha egy multivascularis betegségben szenvedő átfogó miokardiális infarktusban szenvedő beteget azonnal kezelnek. A koszorúér helyreállítása megtörtént [9, 10]. Ezt egy metaanalízis megerősítette, így egy rutin A nem bűnös elváltozások revaszkularizációja STEMI-ben szenvedő betegeknél is "Figyelembe kell venni" [39]. Lásd még a COMPLETE tanulmány "További információk" szakaszában.
Jegyzet: A CULPRIT SHOCK vizsgálat perspektívába helyezi az ajánlást: a többedényes PCI a prognózis jelentős romlásával jár az eredetileg az infarktus artériára korlátozódó revaszkularizációhoz képest (a 30 napos mortalitás aránya - a teljes revaszkularizációhoz képest - abszolút értékben 8,2 százalékponttal magasabb [29].

** Egy randomizált vizsgálat 15 éves eredményei szerint a szívkatéteren keresztül történő invazív beavatkozásnak nincs prognosztikai vagy tüneti haszna mérsékelt koszorúér-szűkületben, amelyek nem okoznak iszkémiát [12].

Az Európai Kardiológiai Társaság és az Európai Szív- és Mellkassebészeti Szövetség szívizom-revaszkularizációra vonatkozó iránymutatása többek között a következőket tartalmazta: tíz revaszkularizációs parancsot állítottak össze, amelyeknek segítenie kell kiválasztani a legjobb terápiát minden esetben a pácienssel [s. és iránymutatások]. Különös figyelmet kell fordítani a következő idézett revaszkularizációs törvényekre:

5. A revaszkularizáció elengedhetetlen: A kiterjedt koszorúér-betegség és a diabetes mellitus azt jelzi, hogy a szívkoszorúér bypass graft (CABG) hosszú távú túlélési előnyöket kínál.
6. A revaszkularizáció elengedhetetlen: Célszerű a SYNTAX pontszámot használni a szívkoszorúér betegség anatómiai komplexitásának felmérésére.

Ellenjavallatok (ellenjavallatok)

Adott indikációval az előnyök meghaladják a kockázatokat, ezért nincs megfelelő általános állapot mellett ellenjavallat.

Terápia előtt

A PCI elvégzése előtt meghozandó intézkedések az adott indikációtól függenek, azonban a koszorúerek angiográfiai értékelése (az artériák kontrasztanyag segítségével történő megjelenítése) általában nem elegendő az indikáció megállapításához Ezenkívül a koszorúér szűkületének hemodinamikai relevanciája (a koszorúerek szűkülete) kimutatható. Ez történhet nem invazív funkcionális képalkotással (pl. Stressz echokardiográfia vagy szívmágneses rezonancia képalkotás/szív MRI stresszteszt segítségével), vagy intrakoronáris hemodinamikai értékeléssel, frakcionált áramtartalék (FFR) alkalmazásával.

Krónikus koszorúér-betegség (CHD) esetén az eljárást sürgősség nélkül hajtják végre, ami jobb tervezést és előkészítést tesz lehetővé.

A jelenlegi panaszokról szóló információk mellett rendelkezésre kell állnia a releváns, már létező betegségeknek, mint például a diabetes mellitus, a meglévő pacemaker, valamint az allergiák az anyagokra és a kontrasztanyagokra, információkra a közelgő műtétekről, a jelenlegi nyugalmi EKG-ról és különböző laboratóriumi értékekről, például a szívinfarktus marker troponinjáról.

A Ideje a PCI-hez ideális esetben kevesebb, mint 90 perc lenni. Ebben meghatározó az a pont, amikor a STEMI diagnózist az EKG eredményei alapján állították fel.

Mint az összes PCI-s beteg kb. 20% -ánál magas a vérzés kockázata Feltételezzük, hogy fontos meghatározni ezeket a magas kockázatú betegeket a vérző szövődmények elkerülése érdekében. A vérzés magas kockázatát a következőképpen határozzák meg: a vérzés kockázata (a BARC meghatározása szerint 3. vagy 5. típus) legalább 4 százalék, vagy a koponyán belüli vérzés (agyi vérzés) kockázata legalább 1 százalék a PCI utáni első évben. Az ARC-HBR csoport 14 fő és 6 kisebb kritériumot határozott meg a PCI-s betegek magas vérzési kockázatához. A fő kritériumok azok a paraméterek, amelyek önmagukban a kockázat növekedésével hozhatók összefüggésbe, míg a kisebb kritériumok önmagukban nem elegendőek a kockázat növekedéséhez [33].

Az eljárás

A perkután koszorúér-beavatkozást a szűkített (szűkült) vagy teljesen zárt koszorúerek (koszorúerek) kiterjesztésére használják. Az eljárás elvégzéséhez katétert helyeznek be a femorális artérián (inguinalis artéria) vagy a radiális artérián (alkar artéria; első választás: [13]), amelyen keresztül egy ballonkatétert előre lehet vinni.

A metaanalízis azt mutatja A transzradiális megközelítés előnyei: mind a fő kardiális események (MACE) aránya (relatív kockázatcsökkenés 16%), mind a minden okból eredő halálozás (teljes halálozás) a radiális hozzáférési csoportban (1,55% vs. 2,22%, OR = 0,71, p = 0,001) szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a combcsontnál [19].

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) az akut ST elevációs miokardiális infarktus (STEMI) kezelésére vonatkozó iránymutatásában Radiális artéria Az elsődleges PCI előnyös érelérési útjaként ajánlott (1. osztály ajánlása) [23].

A léggömb meglévő szűkületben (érszűkület) kibővíthető (kibővíthető), így a szűkület kiszélesedik és javulhat a véráramlás. A szűkület tágulásának részeként a lerakódás területén lévő kalciumtartalom a koszorúerek (koszorúerek) rugalmas falába van nyomva, és ott is maradhat. A restenosis (az ér megújult szűkületének) megelőzése érdekében általában stentet (vaszkuláris támaszt) ültetnek be. A modern sztentek "kábítószer-eluáló stentként" (DES) használhatók olyan gyógyszerek felszabadítására, amelyek állítólag kevésbé valószínűsítik a restenosis kialakulását.

A Kábítószer-eluáló sztentek (DES) erősebb 1. osztályú ajánlást kaptak (az IIa helyett) az ESC jelenlegi iránymutatásában az akut ST elevációs miokardiális infarktus (STEMI) kezeléséről, és ma már kiváló alternatívának tekintik a bevonat nélküli fém stenteket BMS) [23]. A teljes fém sztenteket a miokardiális revaszkularizációra vonatkozó jelenlegi európai irányelvek szerint elavultnak tekintik [32].

Stentek "ultra-vékony" stent-támasztékokkal (merevítő vastagsága

A Kábítószerrel bevont léggömb katéter (DCB, gyógyszerrel bevont ballon) a jövőben a stent beültetésének alternatívájának tekinthető a kis koszorúérerek szűkületei (a kis koszorúerek szűkülete) esetén: Az elsődleges vizsgálati végpont (szívhalandóság, nem fatális miokardiális infarktus, célér revaszkularizáció) kimutatta A kezdeti kezelés után 12 hónappal nem volt releváns különbség a ballon és a sztent kezelés között (7,5 versus 7,3%) [31].

A koszorúér sztentek beültetése nagyon erősen meszes plakkok konzervdarab mészdarabolással corononaris lithotripsi e (IVL, intravaszkuláris litotripszia) optimalizálható. A sztent utáni dilatációt szinte minden betegnél elvégezhettük (99%). A kardiális események 30 napos aránya 7,8% volt, a periprocedurális szívizominfarktusok (szívrohamok) alkotják a többséget [40].

A nem infarktusos artériák revaszkularizációja STEMI és multivessel betegségben szenvedő betegeknél "megfontolható" [23]. Így nemcsak a "bűnös" infarktus artériát (a tettes elváltozását) revaszkularizálják, hanem más összeszűkült koszorúereket (nem bűnös ereket) is revaszkularizálnak.
Jegyzet: Miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél fennálló többérű koszorúér-betegség és kardiogén sokk Először a revaszkularizációt kell elvégezni csak a szívroham szempontjából releváns "bűnös" koszorúér elváltozáson (bűnös elváltozás) fókusz. Ha több eret kezelnek, a halálozás (halálozási arány) nő [25].

B.Megjegyzések: A kézi katéter trombusszívás stratégiája a STEMI-ben leértékelődött (III. Osztályú ajánlás (nincs előny)) [23].

Terápia után

A koszorúér stent beültetése (stentek elhelyezése a koszorúerekben; csupasz fém stentek, BMS) és az orális antikoaguláció javallata után duális terápia javasolt, amely orális antikoagulációból és trombocita aggregáció inhibitorból áll. Ha magas az iszkémiás kockázat, az acetilszalicilsav (ASA) szintén megfontolható a hármas kezelésben.

Egy randomizált vizsgálat szerint a kettős vérlemezke-ellenes terápia 3 hónapra rövidíthető azoknál a betegeknél, akiknek magas a vérzési kockázata. A terápia folytatása tikagrelor monoterápiaként csökkentette a vérzés mértékét a koszorúér-események (halál, miokardiális infarktus vagy stroke kombinációja) növekedése nélkül [35].
(Halál, miokardiális infarktus vagy apoplexia kombinációja) [35].
A prazugrelt előnyben kell részesíteni a tikagrelorral szemben azoknál a betegeknél, akik az NSTEMI miatt kapnak PCI-t [irányelvek: ESC-irányelvek, 2020].

A további gyógyszeres kezelési lehetőségeket és az elővigyázatossági intézkedéseket egyénileg kell megbeszélni a páciens és az orvos között.

Az utókezelésnek a szívkoszorúér-kockázati tényezők (pl. Dohányzás, vérnyomás, diabetes mellitus, koleszterin, trigliceridek) optimális csökkentésén kell alapulnia.

Lehetséges szövődmények

Plakkrepedés - A koszorúerekben fennálló szűkület vagy plakkok felszakadhatnak (elszakadhatnak), majd trombózishoz vezethetnek (az ér elzáródásához vezethetnek) a perkután koszorúér-beavatkozás során. A komplikáció mértékének korlátozása érdekében a terápia egy sztent azonnali elhelyezéséből áll a szakadt területen. A kockázati profiltól és a szövődmény súlyosságától függően további antikoagulánsok (antikoaguláns gyógyszerek) alkalmazása elengedhetetlen.
Koszorúérgörcs - A koszorúérgörcs a koszorúerek simaizmainak (koszorúerek) spontán összehúzódása, amely általában a perkután koszorúér-beavatkozás során jelentkezhet. Megnövekedett a koszorúérgörcs kockázata koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.
Boncolás - A belső érfal szakadása és az azt követő vérzés a koszorúér falrétegeinek szétválását eredményezi.
A szűkület lezárása - Egy beavatkozás révén azonban fennáll annak a veszélye is, hogy egy szűk keresztmetszetet teljesen lezárnak. Gyors beavatkozásra van szükség az edényben fellépő akut véráramlás-megállás kijavításához.
Stent törések (Stentedények emlői; 12,3% a kábítószer-eluáló sztenteknél (DES); a vizsgálatban a minden okból eredő mortalitás (teljes halálozási arány) és a szívhalandóság (kardiális mortalitás) nem különbözött szignifikánsan a stenttöréssel és anélkül [15])
Stent trombózis (artéria akut trombotikus elzáródása beültetett stenten belül) - gyógyszer eluáló sztentekkel (DES; gyógyszer eluáló stentek/vaszkuláris hidak) szenvedő betegeknél a perkután koszorúér-beavatkozást követő következő 30 napon belül a korai stent-trombózis 38,5% -os halálozással (halálozási arány) társul [18].
Megjegyzés: A biorezorbálható koszorúér-sztent trombózisokat állványtrombózisnak nevezik.
Tromboembólia - A beavatkozás során egy meglévő trombus (vérrög) leválhat és elhúzódhat. A trombus helyétől függően a tromboembólia (az erek elzáródása egy leválasztott trombus által) okozott elzáródás hatással lehet a szív vérellátásának különböző részeire.
Pitvarfibrilláció (AF), posztoperatív (0,1%) [27]

Több információ