Perinatális problémák többszörösben

Perinatális problémák többszülötteknél

Dudenhausen, Joachim W .; Maier, Rolf F.

problémák

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: A megváltozott szülési kor és a reproduktív orvoslás sikerei a többszörös születési arány növekedését eredményezték az iparosodott világban.

Mód: szelektív irodalomkutatás

Eredmények: A koraszülés, az intrauterin növekedés korlátozása és a prenatális halál kockázata nő ezekben a terhességekben; Az anyai kockázatok, mint például a preeclampsia, a terhességi cukorbetegség és a vérzés, nyilvánvalóbbak. A terhesség alatti monitorozási eljárások közül fontos a prenatális, beleértve a genetikai diagnózist, különösen az ultrahang diagnosztika a fetofetális transzfúziós szindróma és a zygosis kimutatására.

Következtetések: A többes terhességek gondozása során a prenatális orvosok, szülészek és neonatológusok együttműködésére van szükség. Külön figyelmet kell fordítani a járóbeteg és a fekvőbeteg-ellátás együttműködésére.

A többszörös terhességek száma folyamatosan növekedett a reproduktív orvoslás fejlődésének köszönhetően. Ennek eredményeként a többes terhesség szülészeti ellátása és a többszülöttek újszülöttek ellátása különösen intenzív és igényes. Prenatális orvosokra, szülészorvosokra és neonatológusokra mind a klinikán, mind a magánrendelésben szükség van.

Az ezeken a felületeken folytatott kompetens együttműködés érdekében a tudományos és klinikai eredmények, valamint a szelektív szakirodalmi keresés alapján összeállítják az alapvető megállapításokat, figyelembe véve a régebbi nemzeti (1) és nemzetközi (2) irányelveket.

A többszörösek gyakorisága nagy ingadozásoknak van kitéve az egész világon. A Hellin által 1895-ben már megállapított szabály lényegében ma is érvényes, hogy megbecsülhessük a többszörösek gyakoriságát: Ha az ikrek gyakorisága 1: 85, akkor a hármasok esetében 1: 85 Ч 85 és az 1 négyesek esetében: 85 Ч 85 Ч 85. A szám a terhesség korai szakaszában szignifikánsan magasabb.Boklage 325 ikerterhesség lefolyását figyelte meg, ezeknek a terhességeknek 19% -a ikreként, 39% egyedülállóként, 43% -a élő gyermek nélkül végződött. Kiszámította az ikrek valószínű fogamzási arányát 1: 8 (3).

A legtöbb európai országban a kettős ráta az 1960-as években 1000 terhességről körülbelül 12-ről 9,5-re csökkent, majd az 1980-as évek elején ismét 12-re, évente pedig 13-14-re nőtt. 1000 terhesség. Míg az 1960-as és 1970-es évek lefolyását főként a terhes nők korstruktúrájának változása okozta (először a fiatalabb terhes nők növekedése, később a 35 év feletti terhes nők növekedése), az 1990-től kezdődő növekedés a reproduktív orvoslás eredménye lesz látott (4). Ennek a növekedésnek az oka elsősorban az ovuláció indukciója és az IVF (in vitro megtermékenyítés).

A dizigótikus ikrek gyakorisága szempontjából sokkal fontosabb a többszörös előfordulása az anya családjában, mint az apa családjában. Azok a nők, akik maguk is dizigótikus ikrekként születtek, az esetek körülbelül 2 százalékában ikreket is születtek. Ezzel szemben az ikrek előfordulása azoknál a nőknél, akiknek férje dizigót iker volt, csak körülbelül 1 százalék volt (e1).

A terhesség átlagos hossza szignifikánsan rövidebb többszörös terhesség esetén (asztal gif ppt) (e2). 1987-ben a koraszülött születési arány az ikrek között volt ((1. ábra gif ppt). Különálló placenta vagy egy (összeolvadt) placenta és membránvastagság (a monozigóta ikrek vékony, dizygóta ikrek vastag partícióval rendelkeznek) fontos megállapítások.

Az embrió vagy a korai magzat fiziológiás eltűnése többszörös terhességből ("eltűnő iker") reszorpcióhoz, üres gyümölcszsákhoz vagy magzat papyraceushoz vezet. Klinikailag ez a folyamat általában csak az ex utero vérzésből nyilvánvaló.

Prenatális genetikai diagnosztika

Az 1970-es évek óta a nőknek genetikai diagnosztikát kínálnak, ami természetesen a többszörösekre is vonatkozik.

Elvileg a második trimeszterben végzett amniocentesis vagy a chorionus villus mintavétel használható. A beszámolók szerint az amniocentesis szövődményei többszörös születéseknél ötször (kb. 5% -kal) magasabbak, mint az egyszeri terhességeknél (0,6–1%) (e8).

A többes terhesség esetén a leggyakoribb és legfontosabb veszély a lerövidült terhességi időszak és az anyára gyakorolt ​​fokozott veszély: hármasban: 20% preeclampsia, 30% anaemia, 35% szülés utáni vérzés; négyesben: 32% preeclampsia, 25% anaemia, 21% szülés utáni vérzés (6, e9, e10).

A magas fokú többszörös terhességből az ikerterhességekbe történő szelektív csökkentést az anya vagy a magzat életét fenyegető kockázatok csökkentése érdekében hajtják végre. A jelzett fetociddal kapcsolatos tapasztalatok alapján többszörös születés rendellenességeiben (7) különféle módszerekkel hajtják végre, mint például a hiszterotomia, a szívpunkció, a levegő injektálása vagy
Kardiotoxikus anyagok injekciója.

Azok a munkacsoportok, amelyek gyakran szembesülnek a szelektív fetocid problémájával, a transzabdominális intrathoracus kálium-klorid injekciót tartják a leghatékonyabb módszernek, ha az embrió tizenegy-tizenkét hetes (8). Sok szerző véleménye szerint a túlélő többszöröseinek profitja igazolja az eljárást (9, e11). A monozigóta ikrek injekciózása előtt figyelembe kell venni, hogy az érintett ikerbe történő injekció a kardiotoxikus anyagok túlfolyását okozhatja a másik ikernek, és így jelentős kockázatot jelenthet. A terhes nők 10 százalékában szelektív fetocid után várható a terhesség teljes elvesztése.

A szelektív fetocid etikailag rendkívül problematikus, és megfelelő reproduktív orvoslás alkalmazásával kerülni kell.

Feto-magzati transzfúziós szindróma (TTTS)

A monozigóta, monochorionikus ikerterhességeknél a placenta szintjén interfetalis érrendszeri kapcsolatok vannak, mind artériás artériás, mind veno-vénás anastomosisok a korionos lemezen, valamint artériás-vénás shuntok a sziklevelekben (e12). Ezek az alapja a vér újraelosztásának, amelynek oka végül nem egyértelmű. Lehetséges, hogy a placenta elégtelensége miatt megnő a vaszkuláris ellenállás a donor placenta keringésében, ami a vér újraelosztását okozza. Egy iker javát szolgálja, aki ezáltal nagyobbá válik (9, e13), poliglobuláris és/vagy hipervolábilis (akceptor), és polihidramniót fejleszt, míg a vérszegénységgé és hipovolissá váló, valamint oligohidramnionos fejlődő donor növekedése késik. Az intrauterin súlykülönbségek (20% feletti) és az ultrahangvizsgálattal meghatározott magzatvíz-térfogat különbség (a befogadóban polihidramnion, a donorban az oligohidramnion) közötti összefüggés diagnosztikus. A magzatvíz térfogata úgy csökkenhet, hogy a donort egy kis ikerként (beragadt ikerként) nyomják a membránhoz (2. ábra gif ppt) .

A TTTS általános halálozási aránya nagyon magas (56–100%). Az esetek 3-5% -ában a magzati halál méhen belüli (10). Egy iker halála után az esetek akár 14 százalékában is kialakul egy úgynevezett „ikerembólia” szindróma (e14). Ez artériás hipotenzióhoz és a tromboplasztikus anyag elárasztásához vezet az elhunyttól a túlélő magzatig. Ennek következményei az elterjedt intravaszkuláris koaguláció és/vagy infarktusok, többek között súlyos neurológiai károsodásokkal (11), így a beavatkozást a magzat méhen belüli elhalása előtt kell végrehajtani.

Ma a következőket alkalmazzák a TTTS kezelésére:

  • ismételt amniocentézis és magzatvízkibocsátás; Ennek a kezelésnek a patogenetikai mechanizmusa nem világos, de az ismételt amniocentézis gyakran hatékony módszer (e15, e16).
  • A vaszkuláris kapcsolatok választható koagulációja a kezelés leglogikusabb és következetes formája (e15, 12, 13).

Gyakori egy vagy több többszörös születés szülések utáni halála (az összes többes terhesség körülbelül 1–5 százaléka) (e17). A szülők érzelmi és pszichológiai terhe mellett különös figyelmet kell fordítani a túlélő többszülöttek állapotára (e18).

Halott többszörös monokorionos sokszorosokban a túlélő többszörösekben nagy a neurológiai károsodás mértéke. Ez annak tudható be, hogy a trombogén anyag embolizálódik a holt többszörösből élővé.

A koraszülés kockázatának csökkentése

Az a tény, hogy a többszülöttek a perinatális periódusban nagyobb veszélynek vannak kitéve, mint az egyedülálló terhességből származó gyermekek, a magas koraszülöttséggel és a hiányos intrauterin fejlődésű gyermekek nagyobb gyakoriságával magyarázható. Az éretlenség és a súlyhiány miatt a szövődmények aránya az ikreknél körülbelül 40%. Az ikerterhességeknél a korai születés aránya 30%, így háromszor-ötször magasabb, mint az egyedülálló terhességek hasonló kollektívái. A többszörös terhesség korai diagnózisa mellett megelőző intézkedésként ismerik el a munkaképtelenség korai kimutatását (kb. 20 hetes terhesség) és a fizikai korlátozottságot (e19, e20); További kockázat nélküli fekvőbeteg-kezelés, megelőző cerclage (e21) és profilaktikus tokolízis (e22) már nem ajánlott.

Különböző tényezők járulnak hozzá az intrauterin hiányok kialakulásához a többes terhességeknél, amelyek gyakorisága a terhesség alatt 60% körüli (e23) Többszörös és az FFTS.

Az intrauterin magzati halál elkerülése érdekében a kinevezések közvetlen közelében gyakran adnak ajánlást a terhesség 38 befejezett terhességi hét után történő felmondására. Ha hüvelyi szülésvezetést terveznek, akkor általában megkezdődik a méhnyak prosztaglandin érése. A következő indikációk esetében az elsődlegesen jelzett császármetszést általában ebben a terhességi korban végezzük:

  • Hármasok vagy magasabb osztályú többszörösek
  • előző többszörös a medence végén (BEL) vagy keresztirányú helyzetben (QL)
  • A második iker becsült ultrahangos súlya több mint 500 g-mal meghaladja az első iker súlyát
  • Ikrek, amelyek becsült ultrahangos tömege kevesebb, mint 1800 g
  • monoamniotikus ikrek (császármetszés a terhesség 34 + 0 hetében) (3. ábrajpgppt).

Újszülött mortalitás és morbiditás

Arra a kérdésre, hogy a többszörös terhesség önmagában növeli-e az újszülöttek mortalitását és morbiditását, részben ellentmondó adatok találhatók az irodalomban. Ennek oka többek között a különböző vizsgálati populációk, a különböző tanulmánytervek (prospektív vagy retrospektív felmérés) és a különböző időtartamok (a felületaktív és intrauterin lézerterápia bevezetése előtt vagy után). Bár a terhességben lévő gyermekek száma növeli az újszülöttek halálozását és morbiditását, a terhesség időtartama is csökken, így a koraszüléssel kapcsolatos problémák egyre inkább szóba kerülnek. Az egyedülállók és a többszörösek összehasonlításakor mindig figyelembe kell venni a terhességi életkorot, a születési súlyt és a nemet (14, e24).

Körülbelül 32 hetes terhességű ikreknél és körülbelül 29 hetes terhességi hármasokban az intrauterin növekedés késik az egyedülállókhoz képest (15). A 10. percentilis alatti születési súlyú többszörösekben az újszülöttek halálozása megnő. Ha azonban a terhességi életkorhoz, a növekedési retardáció mértékéhez és a nemhez igazodunk, akkor a magzati növekedési retardációjú ikreknél az újszülöttek halálozása hasonló az egyedülállókéhoz (e25, 15, 16). Ebben az összefüggésben úgy tűnik, hogy az ikrek közötti súlykülönbség fontos szerepet játszik: az újszülöttek megnövekedett halálozását több mint 25% -os súlykülönbséggel írták le. A kisebb ikertestület különösen érintett, főleg, ha születési súlya a 10. percentilis alatt van (17–19). Ha a súlykülönbség nagy, úgy tűnik, hogy a nagyobb ikernek is megnő a halálozási kockázata (e26, 20).

Megnövekedett újszülött mortalitást figyeltek meg monochorioniában a dichorionos ikrekhez képest, különösen, ha egy iker méhen belül halt meg (21, 22).

Különböző adatok állnak rendelkezésre abban a kérdésben, hogy a születési sorrend befolyásolja-e a prognózist: Például nagyon kicsi ikrek (születési súlya kevesebb, mint 1500 g) leírták, hogy a második iker számára megnövekedett halálozási kockázat áll fenn, függetlenül a születés módjától (e27). Más szerzők nem találtak ilyen különbségeket (15).

A légzési distressz szindróma (IBS) előfordulása a többszörösek számával növekszik (körülbelül 23% hármasban, 65% négyszeresben, 75% ötösben), de a terhességi életkor egyidejű csökkenésével (e27, e24). A fiúknál és a második ikernél nagyobb a légzési problémák kockázata (23, e28). A prenatálisan adott teljes szteroid ciklus még több terhesség esetén is csökkenti az IBS előfordulását (e27). Azonban a prenatális tüdőérettségi indukció csökkenő hatását a pluralitás növekedésével írták le (24).

Mint az egyedülállóknál, az agykárosodás gyakoriságát is nagyon befolyásolja a terhességi életkor és a többszörös születési súly. De a chorionicitásnak és a többszörös magzati magzati halálának is nagy szerepe van. 28 vizsgálat metaanalízisében a túlélő ikernél a neurológiai rendellenességek kockázata négyszer nagyobb volt monochorionos, mint dichorionos ikreknél (22).

A nekrotizáló enterocolitis (NEC) kockázata monochorionikus ikreknél a terhességi életkor és a születési súly kiigazítása után 4-szeresére nőtt (3,8% vs. 0,9%) (21.

A többszörös terhesség utáni gyermekeknél fokozott a neurológiai rendellenességek kockázata. A szülőket tájékoztatni kell erről a kockázatról, és megfelelő utóvizsgálatot kell szervezni (25).

Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy az International Journal of Medical Journal Editors irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.

Kéziratos dátumok
Készült: 2009. május 12-én, a módosított változatot 2009. október 29-én fogadtuk el

A szerző címe
Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen
Weill Cornell Orvosi Főiskola
Adósság. OB/GYN
525 E 68. utca M-701
New York NY 10065
E-mail: [email protected]

Perinatális problémák többszülötteknél

Háttér: A többes terhességek egyre gyakoribbá válnak az iparosodott világban az anyák életkorának növekedése és a reproduktív orvoslás fejlődése miatt.

Mód: Szelektív irodalmi áttekintés.

Eredmények: A többes terhesség magasabb a koraszülés, a méhen belüli növekedés korlátozása és a prenatális halál kockázatával jár, valamint az anya fokozott kockázatával jár, beleértve a preeclampsia, a cukorbetegség és a vérzés a szülés során. A genetikai tesztek és az ultrahangvizsgálat a legfontosabb teszt a terhesség alatti monitorozáshoz. Ultrahang segíti a feto-magzati transzfúziós szindróma kimutatását és a zigozitás meghatározását.

Következtetések: A többszörös terhességű nők ellátása a prenatális orvoslás, a szülészet és a neonatológia szakembereinek együttműködését, valamint a járóbeteg és a fekvőbeteg-ellátás megfelelő működését igényli.

Hogyan kell idézni: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (38): 663-8