Perkután aorta szeleppótlás - Swiss Medical Review
összefoglaló
Több mint tíz éves fejlesztés után A. Cribier 2002-ben elvégezte az első perkután aorta szeleppótlást, egy „gyógyító” beavatkozást súlyos aorta stenosis esetén, amely alternatívát jelent a műtét számára a magas műtéti kockázatú betegeknél. Rövid idő alatt javult a felszerelés és egyszerűsödött az eljárás, amelyet jelenleg a legtöbb központban igazi perkután beavatkozásként gyakorolnak. Két eszköz (CoreValve Revalving rendszer, Edwards SAPIEN) egyenként több mint 1500 esetet élvez. A közelmúltban más rendszereknél történt az első klinikai beültetés. A betegek kiválasztása továbbra is alapvető fontosságú, és bár ez a technika sok lelkesedést vált ki, 2008 végén a hagyományos műtét marad a választott terápia.
Bevezetés
A kalciumos aorta szűkület a nyugati világban a leggyakoribb szívbillentyű-betegség, és előfordulása várhatóan növekszik a népesség öregedésével. Becslések szerint a 75 évesnél idősebb felnőttek 4,6% -ának közepesen súlyos vagy súlyos aorta-szűkülete van, amely a tünetek megjelenésekor természetesen gyorsan előrehalad. 1,2 Terápiás szempontból a műtéti aorta szeleppótlás (AVR) a választott kezelés, azonban van olyan magas sebészeti kockázatú betegek kategóriája, akik számára a perkután AVR, más néven katéteres AVR, vonzó alternatívát jelent. Jelenleg világszerte több mint 4000 beteg profitálhat ebből a technikából. Ennek a cikknek az a célja, hogy frissítse a 2007-ben jelentett információkat ugyanabban a folyóiratban, 3 miközben átadja a gyakorló számára a perkután AVR-re vonatkozó alapvető elemeket.
Perkután aorta szelep cseréje
Különböző eszközök
Amióta A. Cribier 2002 áprilisában, Rouen 4-ben elvégezte az első perkután RVA-t a sebészek által elutasított kardiogén sokkban szenvedő betegek kezelésére, gyors technológiai fejlődés és egyszerűsítés történt.
Két eszköz képes jelentős klinikai tapasztalatokat felhalmozni, és megkapta az európai megfelelőségi tanúsítványt (CE jelölés), ami az európai marketing szinonimája. Ezek a CoreValve rendszer (CE jelölés, 2007. április) és az Edwards SAPIEN szelep (CE jelölés, 2007. augusztus). A közelmúltban más rendszereknek (1. táblázat) történt az első klinikai beültetésük.
Különböző szelepprotézisek, amelyeket férfiaknál már használtak, az Edwards SAPIEN szelepen és a CoreValve-on kívül
Valve Edwards SAPIEN
Ez a Cribier-Edwards ballonnal bővíthető beültetett szelep következő generációja, amely rozsdamentes acél stentre van felszerelve. Az Edwards SAPIEN THV szelep (1. ábra) kezelt szarvasmarha perikardiumból készül, és 22 francia (Fr) (23 mm szelep) vagy 24 Fr (26 mm szelep) érrendszeri hozzáférést igényel. A koszorúér-angiográfiát szokásosan 6 Fr-vel (1 Fr = 0,33 mm) végezzük. Ezt a szelepet transzapás úton is be lehet ültetni egy 26 Fr (kezdetben 33 Fr) katéter segítségével, amelyet mini-thoracotomiával vezetnek be a szívcsúccsal szemben. Hamarosan 18 és 29 mm-es szelepekre számítunk. Rövid idő alatt a bevezető mérete is 3–5 Fr-vel csökken.
CoreValve revalving rendszer
A CoreValve egy önterjeszkedő, részben újrapozícionálható eszköz, amelyhez való hozzáférés nagyságát gyorsan csökkentették a 25 Fr-ról az első beültetéskor 2004 júliusában 21 Fr-re, majd 18 Fr-re 2006 májusától. A szelep három szívburokot tartalmaz (1. ábra ) három részre osztott 55 mm hosszú nitinol keretbe varrva. Az alsó rész nagy sugárirányú erőt generál a natív rétegek összetörésére. A központi rész tartalmazza a szelepet, és konvex-konkáv alakja révén elkerüli a koszorúér-oszteát. A felső rész a rendszer tájolásának fenntartására szolgál. Ennek a szelepnek a kaliberét hamarosan 16 Fr-ra kell csökkenteni. Transapicalis úton is beültethető.
A beteg kiválasztása
Elérhető az interneten: http: //66.89.1 12.1 10/STSWebRiskCalc261/Példa egy 90 éves betegre (1,53 cm 72 kg-ra) súlyos aorta stenosisban szenvedő 120 µmol/1 kreatininnel (kreatinin) clearance (19 ml/l), a bal kamrai ejekciós frakció 50% és a pulmonális artériás magas vérnyomás invazívan 65 Hgmm nyomáson mérve. Az ultrahang mérsékelt mitrális regurgitációt, valamint nem feltűnő aorta regurgitációt tár fel. A tüdőfunkciók támogatják a mérsékelt krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnózisát.
Meg kell még határozni, hogy a beteg technikailag megfizethető-e perkután (2. táblázat). Egyes korlátozások a használt szelep típusától függenek, mások pedig közösek a különböző eszközöknél. Ez a lépés döntő fontosságú az eljárás sikere szempontjából. Ez magában foglalja az érrendszeri tengelyek, az aorta gyűrű, az emelkedő aorta és a koszorúerek angiográfiai értékelését. A gyűrű méretének mérése jelentősen változhat a választott képalkotástól (transthoraciás ultrahang (TTE), aortográfia, CT-vizsgálat, mágneses rezonancia) függően. Jelenleg nincs aranyszínvonal. Javasolt azonban legalább egy TTE és egy aortográfia elvégzése. 7 Az ETT általában biztosítja, hogy a gyűrű átmérője a szórólapok behelyezésekor meghaladja a 18 vagy 20 mm-t, ami az Edwards szelephez és a CoreValve-hoz szükséges minimális érték (3. ábra).
Ellenjavallatok a perkután aorta szeleppótló műtéthez
A kiválasztási folyamat során a kardiológusoknak és a sebészeknek csapatként kell működniük, miközben aneszteziológusokat és radiológusokat kell bevonniuk a páciensek kiválasztásának optimalizálása érdekében.
Beültetési technika
A CoreValve rendszer technikája helyi érzéstelenítésben, szedációval, szívtámogatás vagy műtéti bemetszés nélkül gyorsan tisztán perkután eljárássá fejlődött. Léggömb-valvuloplasztikát hajtanak végre, mielőtt a protézisszelepet fokozatosan, angiográfiai irányítás mellett, iteratív injekciókkal telepítenék a helyes elhelyezés megerősítésére (4. ábra). A vérnyomás általában stabil marad a bevetés során, ami nem akadályozza a folyamatos szívteljesítményt. Az implantáció során ideiglenes pacemaker van az atrioventrikuláris blokk (AVB) számára. Az eljárás kezdetekor telepített Prostar zárórendszert ezután egyszerűen lekötik a combcsont hozzáférési pontjának bezárására. A szelep beültetésének és a teljes eljárásnak a medián ideje 8, illetve 120 perc a 646 beteg európai nyilvántartásában. 8.