Perkután léggömb-valvuloplasztika Orvosi eljárások

Perkután ballon valvuloplasztika egy szűkített szívbillentyű kitágítására szolgáló műtéti eljárás. A technikát először 1984-ben javasolták és alkalmazták, és bevezetése óta jó azonnali és tartós eredményeket mutat, helyettesítve műtéti commissurotomia előnyben részesített kezelésként.

A perkután ballonos valvuloplasztika ma a kiválasztott beavatkozás bizonyos betegeknél mitrális, aorta- és tricuspid szűkület. A jelölteket kardiológusból, sebészből és radiológusból álló orvoscsoport segítségével választják ki a betegek preoperatív és perioperatív kiértékelésének elvégzésére. Echokardiográfia kritikus a perkután ballonos valvuloplasztika jelöltjeinek kiválasztásakor, de fontos az eljárás irányításában és az eredmények értékelésében is. (4)

Az aorta és a mitrális szelep szűkületei a nyugati világban a szívbillentyű betegség leggyakoribb kifejeződései, a populáció öregedésével egyre gyakoribb. A 75 évesnél idősebb felnőttek 3% -ának mérsékelt vagy súlyos szelepes szűkülete van, ami a műtéti szeleppótlás fő indikációja Európában és az USA-ban. A szeleppótló műtét az előnyben részesített terápiás stratégia minden életkorú beteg számára. A nyílt műtéti kardiális megközelítéseket korlátozza a magas perioperatív kockázat, a lassú gyógyulás és a műtét utáni életminőség csökkenése. (3) (1)

Tehát kevésbé invazív perkután lehetőségekre van szükség a magas sebészeti kockázatú és súlyos aorta- vagy mitrális stenosisban szenvedő betegek számára. A perkután ballonos valvuloplasztika ma az egyetlen jóváhagyott katéteres műtét nem műtéti betegek számára. (5)

A szív szelepének anatómiája

Az emberi szívnek 4 szelepe van. Mitralis szelep kapcsolatot teremt a bal pitvar és a bal kamra között. A mitrális szelep a diasztolé alatt kinyílik, hogy a bal pitvarból a vér áramolhasson a bal kamrába. A kamrai szisztolé alatt a mitrális szelep bezárja és leállítja a retrográd áramlást a bal pitvarba. Az aorta- és mitrális szelepek normális működése a szelepes készülék 6 komponensétől függ:

pitvarfal
szelepgyűrű
szelepdugók
ínzsinórok
papilláris izmok
kamrai fal. (6)

Aorta szelep a bal kamrai áramlás és az emelkedő aorta között helyezkedik el. Ez a szív központi része, és közelít számos más fontos szívszerkezethez, például: elülső tüdőszelep, hátsó mitralis szelep és posteromedialis tricuspidalis szelep. Az aorta szelep úgy működik, hogy megakadályozza a vér regurgitációját az aortából a bal kamrába a kamrai diasztolé során. Megfelelő véráramlást (szívteljesítményt) tesz lehetővé a bal kamrától az aortáig a kamrai szisztolában. Az aorta szelepnek 3 fő alkotóeleme van:

a kör
röpcédulák
sarkok. (6)

A perkután ballon valvuloplasztika indikációi mitrális stenosisban

I. osztályú ajánlások

tüneti betegek (funkcionális NYHA II., III. vagy IV. osztály), közepes vagy súlyos mitralis stenosisban és kedvező szelepmorfológiában a valvuloplasztika számára, bal pitvari trombus vagy mérsékelt vagy súlyos mitralis regurgitáció hiányában
tünetmentes betegek mérsékelt vagy súlyos mitrális stenosisban és valvuloplasty-barát szelepmorfológiában, akiknél a bal pitvari trombus vagy a mérsékelt vagy súlyos mitralis regurgitáció hiányában pulmonalis hipertónia van. (5)

II. Osztályú ajánlások

a beavatkozás mérsékelt vagy súlyos mitralis stenosisban szenvedő, nem összecsukható meszes szeleppel rendelkező betegek számára elfogadható, NYHA III-IV funkcionális osztályba tartoznak, nem jelölhetők műtétre, vagy magas a műtéti kockázat.

IIb. Osztályú ajánlások

a beavatkozás mérsékelt vagy súlyos mitrális szűkületben és kedvező szelepi morfológiában szenvedő tünetmentes betegeknél mérlegelhető, akiknél pitvarfibrilláció kezdődik bal pitvari trombus vagy közepesen súlyos vagy súlyos mitrális regurgitáció hiányában.
a beavatkozás megfontolható olyan tüneti betegeknél, akiknél a mitrális szelep átmérője meghaladja az 1,5 cm2-t, ha hemodinamikailag szignifikáns mitrális stenosis igazolható a tüdőartériában 60 Hgmm feletti szisztolés nyomástól vagy a mitralis szelepnél 15 Hgmm feletti átlagos gradienstől függően.
A beavatkozások a műtét alternatívájának tekinthetők mérsékelt vagy súlyos mitrális stenosisban szenvedő, nem összecsukható meszes szeleppel rendelkező betegeknél, és NYHA III-IV funkcionális osztályba tartoznak. (3)

A perkután ballon valvuloplasztika indikációi aorta szűkületben

alternatíva a hemodinamikailag instabil betegek számára az aorta szelep implantátummal
a súlyos bal kamrai diszfunkció reverzibilitásának értékelése
súlyos tünetek enyhítése
az aorta szelep beültetésére tervezett beteg időzítése
súlyos szívelégtelenségben és szoros aorta stenosisban szenvedő betegek sürgősségi terápiája.

Az aorta szűkületben való beavatkozás eldöntése a jelenlététől függ torlódás, angina vagy mozgásszinkopó tünetei valamint a beavatkozás lehetséges sikerének értékelése. A perkután megközelítés megválasztása a klinikai helyzettől és az aortabillentyű szűkületéért felelős szelepbetegség típusától függ. Ritka esetekben reumás aorta szűkület jelentős aorta elégtelenség nélkül, bizottsági egyesülés jelen van, és a beavatkozás előnyös lenne. (4)

Újszülötteknél és nagyon kisgyermekeknél a perkután beavatkozások kezdeti sikeraránya nem biztató, bár idősebb gyermekeknél ez előnyös lehet. Felnőtteknél a műtét következetesen jobbnak bizonyult a ballon valvuloplasztikánál. A perkután beavatkozást olyan helyzetekre kell korlátozni, ahol a műtét kockázata nagyon magas. (1)

Preoperatív előkészítés

A ballon-valvuloplasztika hemodinamikai előnyeit és szövődményeinek kockázatát a szelepcsomók és a szubvalvuláris struktúrák morfológiai jellemzői alapján lehet megjósolni. Merev, megvastagodott, fibrózissal és subvalvularis meszesedéssel rendelkező szelepek esetén az eredmények nem lesznek optimálisak.
A fizikális vizsgálat fontos kezdeti lépés a szelep összehajthatóságának értékelésében. Az első szívzaj hangsúlyozása akkor következik be, amikor a mitrális szelepcsúcsok rugalmasak. A markáns meszesedés vagy a géppuska megvastagodása csökkenti az 1 zaj amplitúdóját, valószínűleg a csőrök csökkent mozgása miatt.
A mitrális szelep nyílásának kattanását a csőrök hirtelen feszülése okozza, miután befejezték a nyitási utat. A kattanás a csúcson hallható legjobban; ha jelen van, ez a géppuska mozgékonyságának bizonyos fokát jelzi. (3)

Az operált betegek prognózisát egy rendszer becsli echokardiográfiai pontszámot fejlesztette ki Wilkins. Ebben a rendszerben kapnak pontokat a csőrök mozgékonyságáért, a szelep megvastagodásáért, a szubvalvularis megvastagodásáért és a szelepek meszesedéséért. A végső pontszámot úgy határozzuk meg, hogy minden komponenshez hozzáadunk pontokat, maximum 16 pontot. A 8-as vagy annál alacsonyabb pontszám kiváló azonnali és hosszú távú eredményekkel jár a perkután ballon valvuloplasztikában, míg a 8 feletti pontszám kevésbé impozáns eredményekkel jár, beleértve a mitralis regurgitáció kialakulásának kockázatát is.
Szimultán echokardiográfia (transthoracicus, transesophagealis vagy intracardialis) közvetlenül szemlélteti a katéter és a szívizom szerkezete közötti kapcsolatot. (5)

Azoknál a betegeknél, akiknek az anatómiáját egy kitágult bal pitvar torzítja, echokardiográfiával lehet biztosítani, hogy a katéter a pitvari szeptumból az ovális fossa felé haladjon. A katéter átengedése egy másik területre komplikációkat okozhat, a septum izmos részén való áthaladás pedig nehéz ballonmanipulációt okozhat. Az echokardiográfiával elkerülhetők azok a szövődmények, amelyek akkor fordulnak elő, amikor a katétert közvetlenül a szubvalvuláris készülékbe helyezik, és megerősítik a léggömb helyes elhelyezését a géppuskában. Az átviteli gradiens és a mitrális regurgitáció súlyosságának hemodinamikai értékelését könnyen elvégezheti Doppler echokardiográfia - sokkal pontosabb. (2)

Perkután ballon valvuloplasztika lehet végrehajtani a kórházi kezelés része, és az eljárások eltérőek a beteg patológiájától és az orvos gyakorlatától függően:

Eljárástechnika

Leírták őket retrográd (transzarteriális) és anterográd (transzvenos) megközelítések a perkután ballon valvuloplasztikában. A retrográd megközelítés kiküszöböli a septum pitvari hiba kockázatát, de a lehetséges artériás károsodás kockázatát jelenti; technikai összetettsége miatt elhagyták. Általában anterográd megközelítést alkalmaznak transzszeptális katéterezéssel. A femorális vénán keresztül hajtják végre, bár a jugularis vénán keresztüli megközelítéseket is leírják. (4)

Dupla léggömb technika

Ez napjainkban a két fő technika egyike. Ebben a megközelítésben, transzszeptális katéterezés után ballonkatétert helyezünk a bal kamrába. Egy vagy két vezetőhuzal halad előre a katéter lumenén, és a bal kamra tetején vagy ritkábban a felemelkedő aortában helyezkedik el.
Ezután a katétert visszahúzzák, és az interatrialis septumot 6-8 mm átmérőjű perifériás angioplasztikai ballonnal tágítják. A végén a (15-20 mm átmérőjű) valvotomiás léggömbök előrenyomulnak a vezetőhuzalok mentén és a szelep mentén helyezkednek el. (6)

Multitrack technika

Ez a rendszer a kettős léggömb technika korszerűsítése, amely egyetlen vezetőhuzalt használ és könnyebb bővítést tesz lehetővé, mint a szokásos technika; a multitrack rendszerrel kapcsolatos klinikai tapasztalatok azonban korlátozottak. (6)

Fémes commissurotomia

1990-ben vezették be. Ez egy olyan hatásos eljárás, mint a ballon komisszomotomia, de nehezebb és nagyobb a jobb hemopericardium a merev vezetődrót következménye a bal kamrában. A tágító újrafelhasználható, és az eljárás potenciális előnye az alacsony ár.

Inoue léggömb technika

Egy hüvelyes tűt helyeznek a jobb combcsont vénájába a transzszeptális hozzáférés érdekében; egy másik a bal combcsont vénába kerül a tüdőartéria katéterhez. Hüvelyes tűt helyezünk a bal femor artériába a bal szív katéterezéséhez. Három nyomáselektródra van szükség a bal pitvari, a bal kamrai és a jobb szív nyomásának egyidejű méréséhez. Katétert vezetnek az aorta szelepbe az aorta nyomásának mérésére. (3)

A transzszeptális katéterezés célja, hogy a jobb pitvarból a bal pitvarba haladjon az ovális fossa. Az ovális fossa szúrása biztonságos; a transzszeptális megközelítés veszélye abban rejlik, hogy a tű vagy a katéter kilyukaszt egy szomszédos szerkezetet (a szívkoszorú, a jobb pitvar hátsó fala vagy az aorta gyökere). A szövődmények kockázatának minimalizálása érdekében orvosának részletesen ismernie kell a szívszeptum anatómiáját.
Irányítás alatt folyamatos kétfedelű fluoroszkópia katétert vezetnek az aortába a nyomás monitorozásához. A bal pitvarba való helyes bejutást meg kell erősíteni a bal pitvari nyomás rögzítésével és oxigénnel teli vér kivonásával, vagy kis mennyiségű kontraszt beadásával a bal pitvar klasszikus fluoroszkópos megjelenésével. Miután a katéter biztonságosan a bal pitvarban van, heparint injektálnak antikoaguláció céljából. (4) (2)

Inoue léggömb nylonból és egy gumi mikrotáblából áll, amelyek önállóan helyezkednek el és nyomás alatt nyújthatók. Négy méretben kapható: 24, 26, 28 és 30 mm. A léggömb méretét a beteg magasságának megfelelően választják meg. A léggömb behelyezése után a kívánt méretűre fújják, a fecskendőben lévő minden 1 ml egyenértékű a ballon átmérőjének 1 mm-es növekedésével. A ballont ezután leeresztik és visszahúzzák a bal pitvarba. A két behelyezett katéter egyike 12 órán át a helyén marad, amennyiben újbóli beavatkozásokra van szükség. (3)

Műtét utáni ellátás

a katéterek eltávolítása után a bőr sebét és a behelyezés helyét fonalakkal varrják össze
egy zacskó homok vagy szoros kötés kerül a műtét utáni sebre
a beavatkozás után a beteget a gyógyulási helyiségbe viszik, hogy megfigyelés alatt maradjon
a nővér figyelemmel kíséri az életfontosságú jeleket, valamint a helyi gyulladás tüneteit
előfordulás esetén precordialis fájdalom, asphyxia, helyi vérzés vagy a fájdalom a műtéti sebben, azonnal értesítik az orvost
a beteg fájdalomcsillapítót kap, és legalább 6 órán át ágyban pihen; folyadékfogyasztásra ösztönzik, hogy eltávolítsa a kontrasztanyagot a testből. (6)

ellenjavallatok

Ellenjavallatok a perkután ballonos valvuloplasztikához mitrális stenosisban

a beavatkozás nem javallt enyhe mitrális stenosisban szenvedő betegek számára.
közepes vagy súlyos mitralis regurgitációban vagy bal pitvari trombusban szenvedő betegeknél nem szabad elvégezni.

A bal pitvari trombus jelenlétének megállapításához az eljárás előtt transzesophagealis echokardiográfiát javasolnak, a figyelmet a bal pitvari zsinórokra irányítják. Ha trombust találnak, egy 3 hónapos antikoaguláns kezelés warfarinnal eredményezheti annak feloldását. (2)

Ellenjavallatok a perkután ballon valvuloplasztikához aorta szűkületben

a szélső bal kamra diszfunkciója, különösen, ha nincs összefüggésben az aorta szűkületével
terminális pangásos szívelégtelenség, több perifériás károsodással
az aortaív súlyos ateroszterózisa az agyi embolizáció kockázatával
súlyos aorta elégtelenség
életveszélyes társbetegségek. (4)

szövődmények

Eljárási mortalitás 0-3% között változik. A halálozás fő okai között szerepel a bal kamra perforációja és a beteg általános egészségi állapota romlott.
Súlyos mitrális regurgitáció 2-19% között változik, összefüggésben van a hátsó vagy az elülső csomók nem commissuralis hasadásával. Ezenkívül aszimmetrikus commissuralis meszesedésekben a kalcium nélküli commissure megrepedhet, ami súlyos regurgitációhoz vezet.
A septum pitvari hibái a perkután ballonos valvuloplasztika után 10-90% közötti gyakorisággal rendelkeznek. Általában kicsiek és korlátozóak. Jelentős jobb-bal sebek ritkán fordulnak elő olyan betegeknél, akiknél a pulmonalis hipertónia és a jobb szív magas vérnyomása volt. (1)
haemopericardium bejelentett incidenciája 0,5% és 12% között van. A szövődmény oka lehet transzszeptális katéterezés vagy a vezetődrót vagy a ballon csúcsának perforációja. Pericardialis vérzés esetén sürgősségi pericardiocentézist hajtanak végre a beteg állapotának stabilizálása érdekében.
Embolikus események a ballon valvuloplasztikához kapcsolódóan 0,5% és 5% között változik. Ritka esetekben az ilyen események tartós súlyos fogyatékossághoz és akár halálhoz is vezethetnek. (4)
Teljes szívblokk előfordulása 1,5%. Gyakran átmeneti, ritkán igényel állandó pacemakerrel rendelkező betegeket.
Az eljárás kudarca 1-17% között változik, és lehet egy kedvezőtlen anatómia (súlyos pitvari dilatáció vagy túlnyomórészt szubvalvuláris szűkület, durva meszesedés), sikertelen transzszeptális defekt vagy képtelenség a ballont a szelep mentén elhelyezni.
restenosis a perkután léggömb után a valvuloplasztikát általában az átmérő több mint 50% -ának veszteségeként definiálják, amelyet eredetileg 1,5 cm2 alatti szeleppel értek el. A sikeres eljárás után a restenosis előfordulása 2-40%, 3-10 év közötti időközönként. Az anatómia függvényében a restenosis kezelhető a valvuloplasztika javításával vagy a szelep műtéti cseréjével. (3)