пїјCKD-MBP
Szerző: U. Querfeld, G. Klaus, C.P. Schmitt, D. Haffner
- Borzych D és mtsai. Krónikus peritonealis dialízisen áteső gyermekek csont- és ásványi rendellenességei. Kidney Int 78, 1295-1304 (2010)
- Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM; Gyakori Hemodialízis Hálózati Próbacsoport. A foszfátkötő ekvivalens dózisa. Semin Dial 24: 41-9 (2011)
- Haffner D, Schaefer F: Az optimális PTH céltartomány keresése peritonealis dialízisben részesülő gyermekeknél: Új felismerések a nemzetközi kohorsz vizsgálatokból Pediatr Nephrol 28: 537-545 (2013)
- KDIGO klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegség-ásványi és csontbetegség (CKD-MBD) diagnosztizálásához, értékeléséhez, megelőzéséhez és kezeléséhez. Vese Int 113, S1-130 (2009).
- A KDOQI klinikai gyakorlati útmutatója a CKD-s gyermekek táplálkozásáról: 2008-as frissítés. AJKD 53 (3) 2. kiegészítés (2008)
- Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB. A 2017. évi KDIGO krónikus vese  betegség-ásványi és csontbetegség (CKD-MBD) iránymutatás-frissítésének összefoglalója: mi változott és miért számít. Vese Int 92: 26-36 (2017)
- Klaus G és mtsai. A vese osteodystrophia megelőzése és kezelése krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekeknél: európai irányelvek. Pediatr Nephrol 21, 151-159 (2006)
- Muscheites J, Wigger M, Drueckler E, Fischer DC, Kundt G, Haffner D. Cinacalcet a másodlagos hyperparathyreosis kezelésére végstádiumú vesebetegségben szenvedő gyermekeknél. Pediatr Nephrol 23 (10): 1823-9 (2008)
- Országos Vese Alapítvány. K/DOQI klinikai gyakorlati útmutató a csontanyagcseréhez és a betegséghez krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekeknél Am J vesebetegség 46, Suppl 1, 1-122 (2005)
- Schmitt CP, Mehls O. Ásványi és csontbetegségek krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekeknél. Nat Rev Nephrol 2011. szeptember 27.; 7 (11): 624-34
- Shroff R, Wan M, Gullett A, Ledermann S, Shute R, Knott C, Wells D, Aitkenhead H, Manickavasagar B, van Hoff W, Rees, L. Az ergocalciferol CKD-ben szenvedő gyermekek pótlása késlelteti a másodlagos hyperparathyreosis kialakulását: randomizált vizsgálat. Clin J Am Soc Nephrol. 7 (2): 216-23 (2012)
- Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Ariceta G, Klaus G, Haffner D, Schmitt CP. Klinikai gyakorlati ajánlások az aktív D-vitamin-analógok kezelésére krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekek 2-5. Szakaszában és dialízis alatt. Nephrol Dial Transplant. 2017 1; 32 (7): 1114-1127
- Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Fischer DC, N püspök, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Haffner D, Klaus G, Schmitt CP. Klinikai gyakorlati ajánlások a natív D-vitamin terápiára krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekeknél, 2-5. Szakaszban és dialízis alatt. Nephrol Dial Transplant. 2017 1; 32 (7): 1098-1113
- Block GA, Bushinsky DA, Cheng S, Cunningham J, Dehmel B, Drueke TB, Ketteler M, Kewalramani R, Martin KJ, Moe SM, Patel UD, Silver J, Sun Y, Wang H, Chertow GM. Az Etelcalcetide és a Cinacalcet hatása a szérum mellékpajzsmirigyhormonra olyan betegeknél, akik másodlagos hyperparathyreosisban szenvedő hemodialízisben részesülnek: Véletlenszerű klinikai vizsgálat. JAMA. 2017. január 10.; 317 (2): 156-164
A CKD-MBD megfelelő kezelésének előfeltétele a kalcium, a foszfát, az intakt parathormon (PTH) és a 25-hidroxi-D-vitamin [25- (OH) D], a sav-bázis egyensúly ( Szérum-hidrogén-karbonát és BE) és lúgos foszfatáz (AP) (1. táblázat). Az AP izoenzimjeinek meghatározása csak egyedi esetekben hasznos, például egyidejű májbetegség vagy epevezeték esetén. A hosszú felezési idő miatt a 25- (OH) D meghatározásnak nincs értelme gyakrabban, mint 3 havonta. Az FGF-23 meghatározása nem rutinszerűen történik.
Asztal 1: A CKD biokémiai utóellenőrzése
| CKD I GFR> 90 | Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH | évente |
| CKD II GFR 60-90 | Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH | 6 havonta |
| CKD III GFR 30–60 | Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH | 3 havonta |
| CKD IV GFR 15-30 | Ca, Phos, BGA, PTH, 25- (OH) D (3 havonta) | 4 - 8 hetente, ha a GFR 3 havonta stabil |
| CKD V GFR 250 nmol/L) fennáll a hypercalcaemia, a hypercalciuria és a PTH szuppresszió veszélye. |
2. táblázat A szérum kalcium és foszfát életkorfüggő felső normálértékei
| 16 év | 2.6 | 10.4 | 1.6 | 4.8 |
3. táblázat: Az iPTH céltartománya
| 1 - 3 | 30 - 59 | 35–70 ng/ml [3,9–7,7 pmol/l] |
| 4 | 15–29 | 70 - 100 ng/ml [7,7 - 12,1 pmol/l] |
| 5. | 1 m² | 1 g |
| > 1,5 m² | 1,5 g |
Elemi kalciumtartalom: Az 500 mg kalcium-karbonát 200 mg, a 475 mg kalcium-acetát 120 mg kalciumot tartalmaz.
7. táblázat: D3-készítmények (kolekalciferol)
| Vigantolette | 500 vagy 1000 NE |
| Decristol 20 000 | 20 000 NE |
| Dekristol 400 | 400 NE |
| Vigantol olaj | 1 ml = 40 csepp = 20 000 NE 0,5 ml = 20 csepp = 10 000 NE 0,25 ml = 10 csepp = 5000 NE 0,1 ml = 4 csepp = 2 000 azonosító 0,05 ml = 2 csepp = 1000 NE |
Ha normál 25-OH-D szint mellett a PTH értékeket ismételten megmérik a CKD szakaszra jellemző céltartomány felett, akkor az aktív D-vitaminnal (1,25 (OHD) 2D3) való kezelést is el kell kezdeni. A piacon lévő összes aktív D-vitamin-szterin használható, de költség okokból először a kalcitriolt vagy az alfakalcidolt kell kezdeni. A paricalcitolt akkor kell figyelembe venni, ha a PTH-értékek nagyon magasak, vagy ha az étrend módosítása, vagy az orális kalciumbevitel és a dializátum-kalcium csökkentése ellenére hiperkalcémia alakul ki (8. táblázat). A paricalcitol alkalmazásakor a bél kalcium felszívódása valószínűleg alacsonyabb, és a hiperkalcémia előfordulása alacsonyabb a gyermekeknél. A kalcitriol esti beadása valószínűleg kevesebb kalcium felszívódáshoz vezet, mint a reggeli adagolás ugyanolyan hatékony PTH szuppresszióval.
8. táblázat. Aktív D-vitamin (1,25 OHD és analógjai)
| Alfakalcidol | 0,25/0,5/1 ug kapszula | 20 kg alatt: 0,05 ug/kg/nap 20 kg felett: 1 ug/nap |
| Alphacalcidol csepp | 2 µg/ml, 1 csepp = 0,1 µg | |
| Kalcitriol kapszula | 0,25/0,5 ug | 0,125-0,25 ug/nap |
| Paricalcitol kapszula | 1 µg, 2 µg | 1 µg 3x/hét |
A hiperkalcémia elkerülése érdekében az aktív D-vitaminnal történő kezelést a lehető legalacsonyabb PTH hatékony dózissal kell elkezdeni. Az adag módosítását a szérum PTH, kalcium és foszfát változásainak figyelembevételével kell elvégezni. Az aktív D-vitamin napi szájon át történő beadása biztonságos és hatékony; Nincs elegendő tudományos bizonyíték az aktív D-vitamin (intravénás vagy intraperitoneális) rutinszerű parenterális beadására.
A KDOQI irányelvek a következő adagokat javasolják a kalcitriolhoz:
CKD 2-4: 20 kg 0,25 ug/nap
CKD 5d: PTH 30-50 pmol/l: 0,0075 ug/kg 3x/hét
PTH 50-100 pmol/l: 0,015 ug/kg/nap
PTH> 100 pmol/l 0,025 ug/kg/nap
Az orális kalcimemtikus Cinacalcet 3 évesnél idősebb gyermekek számára engedélyezett, és CKD5D-ben szenvedő gyermekeknél alkalmazzák, és D-vitamin terápia alatt refrakter, másodlagos hyperparathyreosis kezelésére alkalmazzák. Jelentősen csökkenti a szérum PTH, kalcium és foszfát szintet. A szérumszinteket általában 24 után határozzák meg, a fent leírt céltartományok érvényesek. A szérum kalciumértéket rendszeresen ellenőrizni kell, különösen a kezelés megkezdése után és az adag növelésekor. Súlyos, halált eredményező hipokalcémia fordult elő a gyermekkori regisztrációs vizsgálatokban. A minimális kalciumértéket orális adagolás után 2-4 órával érik el.
A CKD 2-4-ben a cinakalcet a vese foszfát kiválasztásának csökkenéséhez és a foszfát növekedéséhez vezet. Ez a hatás az NTx, a magas PTH és az alacsony szérum foszfáttartalmú gyermekeknél lehet előnyös a magas tubuláris veszteségek miatt, de ezt a javallatot nem hagyják jóvá. Az ajánlott kezdő adag 3 éves kortól a < 18 Jahren betrГ¤gt 0,20 mg/kg 1-mal tГ¤glich. Sie sollte sequenziell nicht Г¶fter als alle 4 Wochen erhГ¶ht werden, bis zu einer maximalen Dosis von 2,5 mg/kg/Tag bzw. einer tГ¤glichen Gesamtdosis von 180 mg bei Erwachsenen. Die abendliche Gabe reduziert das Auftreten unerwГјnschter gastrointestinaler Effekte. Aktuell wird die pГ¤diatrische Zulassung von Etelcalcetide, dem dreimal pro Woche bei HГ¤modialyse intravenГ¶s zu verabreichenden Calcimimetikum, beantragt. Es hat eine doppelt so lange Wirkdauer und senkt die PTH Serumspiegel mГ¶glicherweise effektiver als Cinacalcet.
3. ábra: A CKD-MBD terápiája a CKD 5. szakaszában
Konverzió: PTH [pmol/l] x 10 = PTH [ng/ml].
Alsó CKD szakaszok (CKD1-4) esetében az alsó határértékek vonatkoznak a PTH-ra (lásd a 3. táblázatot). Mivel az egyénen belüli ingadozások nagyok, a terápia váltásakor figyelembe kell venni a PTH, a kalcium és a foszfát dinamikáját.