Pikkelysömör Szisztémás betegség magas pszichés stressz mellett
Brooder, Beate
A molekuláris genetika és az immunológiai kapcsolatok ismerete megalapozta a specifikus terápiák kialakítását.
A pikkelysömör az egyik leggyakoribb krónikus bőrbetegség, és Németország lakosságának becslések szerint 2-3% -át, azaz körülbelül 1,6 millió embert érint. A pikkelysömör kifejezés a görög πσoρα (psora) szóból származik a „karcolok” kifejezésre, és korábban a mindennapi orvosi gyakorlatban meglehetősen nagyvonalúan használták. Sokáig nem tettek különbséget a pikkelysömör és az atkák okozta rüh között; Állítólag a leprával való összetévesztés is gyakori. Úgy tűnik, hogy a pikkelysömör, mint nem fertőző dermatosis ismerete a mai napig nem rögzül a lakosság körében, és a betegség német neve „pikkelysömör” sem könnyíti meg a dolgot.
Sok okból a pikkelysömörben szenvedő betegek jelentős betegségterhet viselnek. Körülbelül 80 százalékuk plakkos pikkelysömörben (psoriasis vulgaris) szenved. A megbetegedett bőrfelületek foltokként vöröslenek, és ezüstös, fényes bőrpelyhek borítják. Körülbelül minden ötödik betegnél a betegség előrehaladtával fájdalmas psoriaticus ízületi gyulladás alakul ki. A pikkelysömörben a mindennapi élet számos aspektusa károsodhat, a betegség költséges és időigényes bőrápolást igényel, és néha jelentős megbélyegzéssel és társadalmi kirekesztéssel jár (1).
A pikkelysömör társbetegségei közé tartoznak egyéb krónikus gyulladásos betegségek, amelyek esetlegesen átfedik egymást a betegség mechanizmusaival, mint például a reumás ízületi gyulladás, a krónikus gyulladásos bélbetegség és az anyagcsere-változások, például a lipid anyagcserezavarok, a cukorbetegség hajlam, az elhízás és az artériás magas vérnyomás. Fokozottan a szív- és érrendszeri szövődmények, például a szívinfarktus és a stroke kockázata, valamint a megnövekedett halálozás várható várható élettartama három-négy évvel csökken, különösen a fiatalabb, súlyos pikkelysömörben szenvedő betegek esetében (2.
A viszonylag magas prevalencia és a jelentős társbetegség ellenére a pikkelysömör kevéssé kutatott. A multifaktoriális betegség genetikai összetevője összetett, és a betegség lefolyását nehéz felmérni. Körülbelül 20 évvel ezelőtt azt feltételezték, hogy a pikkelysömör bőre pikkelyesen hámozott le a genetikai sejtosztódási rendellenesség miatt, és hogy ez a sejthámlás gyulladásos reakciókhoz vezetett.
Ma már tudjuk, hogy az immunrendszer alapvető szerepet játszik a betegség folyamataiban. A veleszületett immunrendszer mindkét alkotóeleme (keratinociták, dendritikus sejtek) és a gyulladást elősegítő citokineket felszabadító specifikus T-sejtek részt vesznek a patogenezisben. Az olyan hírvivő anyagok hatása alatt, mint az IL-12 és -23, felgyorsul bizonyos T-sejt szubpopulációk terjeszkedése, amelyek viszont előnyösen szekretálják a gyulladásos tulajdonságokkal rendelkező hírvivő anyagokat, mint például a TNF-a, az IL-17 és az IL-22. Az emelkedő folyamat kedvez a neutrofil granulociták bevándorlásának, ami tipikus steril mikrotályogokhoz vezethet az epidermiszben.
A pustuláris pikkelysömör klinikai formáiban a bőr gyulladásos reakciója és a neutrofil granulociták bevándorlása különösen hangsúlyos (3). A pikkelysömör mára az "immun-mediált gyulladásos betegségek" (IMID) közé tartozik, amelyek magukban foglalják a reumás ízületi gyulladást és a Crohn-kórt is.
A pikkelysömör szabálytalan, domináns, poligén öröklődést követ, amelyet a finomított módszereknek köszönhetően fokozatosan fedeznek fel. A 6. kromoszóma rövid karján található HLA-CW * 0602 allél a legerősebben kapcsolódik a betegséghez. Ennek az allélnek a heterozigóta hordozóiban a pikkelysömör kockázata körülbelül kilencszeres, a homozigóta hordozóknál körülbelül 23-szoros (4).
Támadás a citokinek ellen
Ezenkívül úgy tűnik, hogy számos olyan génváltozat van, amelyek a pikkelysömör megnövekedett kockázatához kapcsolódnak. Öt RNS-vizsgálat metaanalízisében több mint 1000 olyan gént azonosítottak, amelyek túlzottan expresszálódnak a pikkelysömörben (5). Néhány tanulmány összefüggést mutatott a pikkelysömör és a TNF-α (6) és az interleukin-23 (7) receptorait kódoló genetikai változatok között.
A molekuláris genetika és az immunológiai kapcsolatok ismerete megalapozta a specifikus terápiákat. A TNF-α blokkolók, az Etanercept (Enbrel ®), az Infliximab (Remicade ®) és az Adalimumab (Humira ®), olyan lehetőségek a "nagy szükséget szenvedő" betegek számára, akiket nem lehet megfelelően kezelni hagyományos szisztémás terápiákkal, helyi készítményekkel és fényterápiával. Ugyanez vonatkozik az anti-interleukin-12/interleukin-23 (IL-12/23) ustekinumab (Stelara®) antitestre. Ezek a biológiai anyagok nagyon fontossá váltak a közepesen súlyos és súlyos pikkelysömörben szenvedő betegek kezelésében.
Számos egyéb gyógyszerjelölt van a nagy gyógyszergyárak kutatási folyamataiban, amelyek közül néhányat már a III. Fázisú vizsgálatok során tesztelnek. A brodalumab (Amgen), az ixekizumab (Lilly) és a szekukinumab (Novartis) hatóanyagokkal végzett vizsgálatok, amelyek mindegyike az interleukin-17 ellen irányul, és így később zavarja az immunológiai folyamatot, mint a magasabb szintű IL-17 és IL citokinek, ígéretes eredményeket hoznak -23.
A brodalumabbal és ixekizumabbal végzett két dózis-megállapító vizsgálat (8, 9) elsődleges végpontja a PASI-pontszám (PASI = pikkelysömör területe és súlyossági indexe) javulása volt tizenkét héten belül. Mindkét készítmény nagyon hatékony volt, és az adagtól függően a betegek több mint 80 százalékánál legalább 75 százalékkal javította a betegség terhét. A harmadik jelölt - a szekukinumab - szintén sikeresen befejezte a vizsgálat II. Szakaszát, a válaszarány legfeljebb 55 százalék volt a PASI-75-ben (= a PASI javulása legalább 75 százalékkal) (10). Mindhárom vegyület fejlett klinikai fejlesztés alatt áll közepesen súlyos és súlyos plakkos pikkelysömörben szenvedő betegek kezelésében.
További lehetőségek megvizsgálása
A kevésbé súlyosan beteg betegek számára még mindig nincsenek biológiai terápiák. Ez megváltozhat, ha a Janus kináz (JAK) gátlóval, a tofacitinibel (Pfizer) folyamatban lévő vizsgálatok meggyőző eredményeket hoznak. A gyógyszert az USA-ban már engedélyezték a reumás ízületi gyulladás kezelésére. A 2b. Fázisú, orális tofacitinibel végzett dóziskereső vizsgálatban a PASI 75 értéket 12 hét után érték el a mérsékelt vagy súlyos plakkos pikkelysömörben szenvedő betegek 67 százalékában. Egy másik lehetséges jelölt az apremilaszt (Celgene), egy PDE4 inhibitor, amellyel a betegek 41 százaléka 16 héten belül elérte a PASI 75 értéket (12). A mellékhatás profil mindkét vizsgálati anyag szempontjából kedvező volt.
Dr. med. állatorvos. Beate Grübler
@ Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit1913
Komorbiditás és kockázati tényezők
Az elmúlt néhány évben nőtt az ismeretek és az adatok a pikkelysömörről, mint szisztémás betegségről, amely számos jelentős társbetegséghez és kockázati tényezőhöz kapcsolódik. Különösen a súlyos betegségformák társulnak a komorbiditás arányának növekedésével, az életminőség jelentős korlátozásával és a várható élettartam csökkenésével, mint Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Kцrber, Essen elmagyarázta.
Az elhízás központi szerepet játszik a pikkelysömörben előforduló társbetegségek és kockázati tényezők között. Prof. Dr. szerint med. Ulrich Mrowietz, Kiel, a pikkelysömör és a PsA független kockázati tényezője, és számos más társbetegséggel jár együtt, mint például a szív- és érrendszeri betegségek és szövődmények, metabolikus szindróma, diabetes mellitus és depresszió. Állatmodellekben kimutatható volt a zsírszövet specifikus változása a makrofágok aktiválódásával és az azt követő gyulladásgátló citokinek szekréciójával.
Az elhízásnak a morbiditásra gyakorolt óriási következményei mellett a terápia sikerére is káros hatásai vannak. Kimutatták, hogy a pikkelysömörben szenvedő betegek magas testtömeg-indexe alacsonyabb terápiás válaszhoz kapcsolódott, és hogy a súlycsökkenés javíthatja a választ. Kцrber a túlsúlyos betegek tájékoztatását javasolta erről. Ezenkívül ezeknél a betegeknél biztosítani kell a gyógyszer súlyhoz igazított adagolását.
Tekintettel a társadalmunkban a túlsúlyos emberek növekvő arányára, Mrowietz a súlycsökkentő programok beépítését szorgalmazta a krónikus gyulladásos betegségekben szenvedő, elhízott betegek rutinszerű kezelésébe a gyógyszeres kezelés mellett. EB