Proteinuria fiziológiai emlékeztető és gyakorlati alkalmazások - Swiss Medical Review
összefoglaló
A normin felüli proteinuria a vesekárosodás jele, akár tubuláris, akár glomeruláris. A proteinuria az utóbbi években a vesebetegség, valamint a szív- és érrendszeri halálozás egyik fő kockázati tényezőjeként jelent meg.
A proteinuria keresése, annak meghatározása és mennyiségi meghatározása ezért része a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek értékelésének, de a vesebetegség kialakulásának magas kockázata és a magas kardiovaszkuláris kockázatú betegek értékelésében is. A krónikus vesebetegséget ma a becsült glomeruláris szűrési sebesség és a proteinuria mértéke alapján osztályozzák.
Ez a cikk összefoglalja a proteinuria kialakulásának patofiziológiáját, minősítését és jelenlétének vese- és kardiovaszkuláris következményeit.
Bevezetés
A krónikus vesebetegség a vese szerkezetének és/vagy funkciójának megváltozásaként definiálható. Öt szakaszra oszlik a glomeruláris szűrési sebesség szerint.
A mikroalbuminuria és a makroalbuminuria prevalenciája az Egyesült Államokban az általános populáció 7,8% -a, illetve 1,3% -a, függetlenül a glomeruláris szűréstől az NHANES tanulmány szerint. 1 Az 1980-as évek óta felismerték a proteinuria fontosságát, mint a vesebetegség előrehaladásának tényezőjét és egy kardiovaszkuláris kockázati tényezőt. Az elmúlt években nagy epidemiológiai vizsgálatok igazolják, hogy a proteinuria fontosabb tényező a veseprognózis és a kardiovaszkuláris halálozás előrejelzésében, mint maga a szűrési sebesség.
Ebben a cikkben összefoglaljuk a proteinuria patofiziológiáját, szűrésének fontosságát, leírását és klinikai következményeit. A proteinuria terápiás kezeléséről itt nem esik szó.
Néhány meghatározás
A szignifikáns proteinuria a fehérje vizelettel történő kiválasztása, amely meghaladja a napi 150 mg-ot. 2 Ezen határ alatt a fehérje fiziológiásan ürül a vizelettel. Ennek a fiziológiai proteinuria nagy részét Tamm-Horsfall mukoproteinek alkotják. Ez a fehérje, amely a legtöbb vizelethenger mátrixát képezi, szintetizálódik és specifikusan kiválasztódik a Henle hurok széles felemelkedő ágában, és glomeruláris szűrés után hozzáadódik a vizelethez. Részt vehet a húgyúti fertőzések és a lithiasis elleni védekezésben.
Az albumin egy vízben oldódó gömbfehérje, amelynek májja 65 kilodalton (kDa) molekulatömegű. A fiziológiai körülmények között leszűrt albumin mennyiségét vitatják. Ezután újra felszívódik a proximális tubulusban, és a vizeletben nem jelenik meg jelentős mennyiségben. Szűrési gát rendellenességek vagy tubuláris visszaszívódási rendellenességek jelenlétében több albumin és fehérje található a vizeletben, ami kóros állapotra utal. Ezután mikroalbuminuriáról, majd makroalbuminuriáról beszélünk (1. táblázat). 3.4
A proteinuria definíciói 3,4
Élettani emlékeztető
A glomeruláris filtrációs gát (BFG) általában nem lép át a fehérjéken, amelyet méretük és töltésük megtart. A proximális vese tubulus részt vesz a kis fehérjék és az ezen a gáton áthaladó albumin frakció újbóli felszívódásában. A BFG és a tubulus rendellenességei albuminuria és proteinuria kialakulásához vezethetnek.
Glomeruláris szűrési gát
A BFG elválasztja a glomeruláris kapillárisokban lévő vért a Bowman térébe szűrt vizelettől. Két funkciója van: egyrészt átjárja a vizet és az alacsony molekulatömegű (MW) oldott anyagokat, másrészt korlátozza a nagy MW (60 kDa-nál nagyobb) és a figuratív elemekkel rendelkező molekulák átjutását. Ennek érdekében három, sajátos jellemzőkkel rendelkező rétegből áll, amelyek lehetővé teszik a részecskék áthaladásának korlátozását méretük, konfigurációjuk vagy töltésük szerint: az endothelium, az alapmembrán és a podocyták.
Glomeruláris kapilláris endothelium
Nagyrészt fenestrált és nem engedi át a sejtes elemeket. Tekintettel azonban a pórusok méretére (70-100 nm), az albumint és néhány fehérjét elméletileg szűrni kell. A glikokalyx jelenléte, amely negatívan töltődik fel az endoteliális sejtek felületén, korlátozza ezt az átjárást, mivel az albumin is negatív töltésű. Ezt sok olyan glomeruláris betegség bizonyítja, ahol a glycocalyx hiánya egyidejűleg fehérje szivárgással jár. Továbbá a VEGF (vaszkuláris endothelialis növekedési faktor) hiányának modelljeiben endothelialis károsodások esetén jelentős proteinuria figyelhető meg. Az endoteliális sejtek és azok bevonata ezért aktívan részt vesznek a BFG-ben.
Glomeruláris bazális membrán (MBG)
Ez egy anionos glikoproteinek összessége, amelyhez endoteliális sejtek és podociták kapcsolódnak. Fehérjék hálózatából áll, amelyek lényegében IV-es típusú kollagén, laminin, proteoglikánok és nidogén. A proteoglikánok a negatív töltés egy részét adják át. A laminin szintén elengedhetetlen, mivel hiánya hatalmas proteinuriahoz vezet. Az Alport-szindrómában mutált IV-es típusú kollagén részt vesz a BFG-ben, de hiányával nem feltétlenül jár együtt nagy proteinuria.
Hámsejtek (podociták)
Ezek lefedik az MBG külső oldalát. Ez a réteg biztosítja a méretátjárási korlátozás nagy részét, megakadályozva a 60 kDa-nál nagyobb molekulatömegű fehérjék átjutását. Az MBG-t összefonódó és teljesen lefedő pediceleket (podocyták elágazásai) szintén polianionos glikoproteinek borítják, és így korlátozzák a töltés átjutását. A pedikelleket hasított membránok, egy speciális cellacsatlakozás kötik össze (1. ábra).
A podocitákat integrinek és sejtreceptorok kötik az MBG-hez (különösen a lamininhez). Ezen molekulák hiánya a podocyták leválásához és a proteinuria kialakulásához vezet. Nemrégiben az uPAR, az urokináz receptor, szerepet játszik bizonyos proteinuria kialakulásában az integrinekkel való kölcsönhatás révén. Apikális felületükön a podociták a podocalyxint, egy glikozilezett és szialilezett transzmembrán fehérjét is expresszálják, amely segít fenntartani a pedicelek alakját.
A BFG magja a hasított membrán. Ez a szerkezet a glomerulusra jellemző, és az albuminénál kisebb pórusokkal látja el a szűrési funkciót, ezért korlátozza a fehérjék szűrését. A hasadék-rekeszizom az a szerkezet, amely összekapcsolja a pediceleket, és számos sejtcsomópontban található fehérjékből (kadherinek és kateninek) és csak a vesében expresszálódó specifikus fehérjékből áll. Ezek közül megtartjuk a nephrint, a podocint, a TRPC6 csatornát és a specifikus kadherineket (P-kadherin, FAT). Ezen fehérjék hiánya a proteinuria megjelenésével jár, megerősítve kiemelkedő szerepüket a BFG-ben.