Retropubikus radikális prosztatektómia idegmegőrzéssel
Összefoglaló irodalom radikális prosztatektómia: (Graefen et al., 2006).
A retropubikus radikális prosztatektómia javallatai
A radikális prosztatektómia lokálisan korlátozott (nem metasztatikus) prosztatarák esetén javallt. A várható élettartamnak legalább 10–15 évnek kell lennie, a prosztatarák differenciálódásától függően. A terápiás lehetőségek részletes leírását lásd a prosztatarák fejezetben.
Preoperatív készítmények a radikális prosztatektómiához
Működés ideje:
idegkímélő prosztatektómiát kell végezni legkorábban 8 héttel a prosztata biopszia után és 3 hónappal a TURP után. Ez csökkenti a prosztata és a környező terület, valamint a neurovaszkuláris köteg közötti tapadást.
Autológ véradás:
A radikális prosztatektómia előtt onkológiai szempontból nincs ellenjavallat az autológ véradásra.
Bélkészítés:
A bélkészítés tiszta húslevesből és előző napi ivásból, a műtét előtti estén történő elvezetésből (beöntésből) áll.
Antibiotikum profilaxis:
Retropubikus radikális prosztatektómia pozicionálása:
Hanyatt fekvő helyzet, enyhe ágyéki meghosszabbítással és a lábak kissé egymástól. Fertőtlenítés és steril burkolás után a húgyhólyagba belső katétert helyeznek.
Radikális prosztatektómia érzéstelenítés:
Általában általános érzéstelenítés. Spinalis érzéstelenítés akkor lehetséges, ha nincs szükség részletes lymphadenectomiára.
A retropubikus radikális prosztatektómia technikája
 |
Extraperitoneális hozzáférés:
medián alsó hasi metszés a köldöktől a symphysisig. A rectus hüvely és a transversalis fascia elülső lapjának felosztása. A retzii tér tompa megnagyobbodása, ezáltal a hashártya koponyai irányba tolása. A vasa iliaca ext. Ábrázolása és int., ureter és vasa testicularis. Az övvisszahúzó rendszer behelyezése, tehát a művelet i. d. Általában párban lehetséges.
Kétoldalú kismedencei lymphadenectomia:
A prosztata expozíciója:
A prosztatát a visszahúzórendszerrel koponyán át luxusszal, a zsírszövetektől megtisztítják, és a zavaró felületes vénák koagulálódnak és megszakadnak [ábra RRP rendszer (1)]. Az endopelvicus fascia kétoldalas bemetszése a puboprostaticus szalagig, amely mindkét oldalon el van osztva a szeméremcsont alsó ága közelében. A prosztata csúcsterülete most tompán kitolható egy boncoló tamponnal.
A santorini vénás plexus leválasztása:
a prosztata csúcsa feletti vénás plexust Babcock-szorítóval megfogjuk, és lyukasztással látjuk el. A prosztata vénás plexusának hasonló eljárása az újravérzés megelőzése érdekében. A vénás plexus fokozatosan oszlik fel a húgycsőig, a vérző erek bipoláris módon koagulálódnak vagy túlvarródnak. A készítménynek meg kell találnia a vénás plexus és a prosztata közötti réteget; fennáll az R1 reszekció veszélye az elülső fibromuscularis stromában található daganatokban [ábra. RRP rendszer (2)].
Idegvédelem radikális prosztatektómia során:
Idegkímélő prosztatektómia esetén a prosztata tetején lévő fascia az aljától kezdve fel van osztva az idegköteg oldalirányú izolálása érdekében. Ezt az előkészítő réteget a csúcsra vezetik az Overholt segítségével; a kapcsok segítségével a vérzés megszűnik, mielőtt a fascia levágódik. Miután az idegköteget oldalirányban elválasztották, a húgycső leválasztható az apikális idegkárosodás veszélye nélkül.
A húgycső levágása:
A húgycső ventrális része addig oszlik, amíg a katéter jól látható nem lesz. RRP rendszer (3)]. Az anastomosis varratokat 9, 11, 1 és 3 órakor helyezzük el (kettős páncélú varratok, például PDS 2–0 vagy Vicryl 2–0 5/8 tűvel). A vizeletkatéter befogása után a nyitott húgycsőbe a szelepdarabot elválasztjuk, és a katétert a medencébe húzzuk. Ha az elzáródás megmarad, mobilizációs segítségként szolgál a prosztata számára. A háti húgycső és a külső záróizom hátsó részének megosztása, amely a hólyag nyakához kapcsolódik. Ezután két anasztomotikus varratot helyezünk el 5 és 7 órakor. További varratok helyezhetők el a hátsó záróizomkészüléken keresztül, amelyek később körbeveszik a hólyag nyakát (Rocco varratok). Ennek a korai kontinencia és az anastomosis feszességének javulásához kell vezetnie (Rocco et al., 2009).
Emelkedő prosztatektómia:
A végbél és a prosztata közötti réteget a külső záróizom maradványainak levágása után tesszük ki. A prosztata és a végbél közötti réteget alaposan követjük (ujjal vagy boncoló tamponnal) a bazális irányban. A vaszkuláris idegköteget a túlnyúlással elválasztják a prosztatától, a prosztatához vezető ereket a klipek között elválasztják [ábra. RRP rendszer (4)].
A maghólyagok előkészítése:
A felemelkedő készítmény feltárja az ivarhólyagokat, amelyek Denonvillier fasciája alatt láthatók. Miután Denonvillier fasciáját bemetszettük a bazális prosztata területére, a szeminális vezikulák háti és oldalsó része kiszolgáltatható. Fontos, hogy a szeminális vezikulum közelében maradjon, különben az idegköteg oldalirányban megsérülhet a szeminális vezikulum hegyén [ábra. RRP rendszer (5)]. Mindkét sperma csatorna medialisan elkülönül a szeminális vezikuláktól, és miután klipekkel ellátták, átvágják. A szeminális vezikulák körkörös mobilizálása után az érellátás le van vágva és elvágva az ivarhólyagok csúcsain. A maghólyagok most már felhajthatók a prosztata kialakulásához, és a prosztata és a húgyhólyag közötti réteg leválhat.
Csökkenő prosztatektómia:
A leszálló készítmény bármikor helyettesítheti a felmenő készítményt, ha az anatómia zavaros, egyes szerzők is elsősorban a leszálló készítményt népszerűsítik. Az elsõsorban ereszkedõ készítmény elõtt a vaszkuláris idegköteget izoláljuk a prosztata fascia bemetszésével a felemelkedõ készítményhez hasonló módon.
A húgyhólyag nyakának elkészítése:
A daganat stádiumától függően a hólyag nyaka megkímélt vagy reszektált. A katéter behúzásával egyértelműen megjelenik a húgyhólyag és a prosztata közötti határ, ahol a húgyhólyag izmai elvágódnak a prosztatától (biztonsági tartalékkal vagy anélkül) [ábra. RRP rendszer (6)]. A vérzést bipoláris módon koagulálják. A húgyhólyag felnyitása után a katéter feloldása megszűnik, és a végét kihúzzák a húgyhólyagból. Mindkét végét bilincs fogja meg, és mobilizációs segítségként szolgál. A hólyag nyaka már jól látható és körülmetélt. A húgyhólyag izmok most teljesen kivágódnak a prosztata tövéből, a maghólyagok ki vannak téve. A prosztata pedikulumok (a hólyag oldalsó nyaka és a prosztata összekapcsolódása az erekkel) elválnak a klipszek között, közel a szeminális hólyagok aljához.
A hólyag nyakának rekonstrukciója:
A húgyhólyag nyakának rekonstrukciója nem szükséges, gondos védelem mellett a reszekció során. Ha a hólyag nyaka túl széles, azt varratokkal szűkítik 6 órakor ("teniszütő" varrat), és a nyálkahártyát vékony varratok kerülik ki. Barlang ureterek és ostia.
Húgycső anasztomózis:
20 CH szilikon katéter behelyezése a húgyhólyagba. A húgycsőre helyezett anastomosis varratok a megfelelő ponton átjutnak a hólyag nyakán. Csomó a háttól a hasiig. Szivárgásvizsgálat a húgyhólyag kitöltésével.
Sebzárás:
Robinson vízelvezetés 20 CH a kis medencében. Seb öntözése. A rectus hüvely elülső levelének lezárása. Bőr alatti varrat. Bőrvarrat.
A radikális prosztatektómia utókezelése
Általános intézkedések:
korai mozgósítás. Trombózis profilaxis: Heparin injekciók a köldök felett összesen négy hétig. Laboratóriumi kontrollok (Hb). Sebellenőrzés. A daganat nyomon követése.
Fájdalomcsillapítás:
Diéta felépítése:
első pOP tiszta folyadékok, második pOP alacsony zsírtartalmú étrend, harmadik nap teljes étel. Laktulóz a széklet lágyítására.
Vízelvezetések és katéterek:
Rektális sérülés:
A rektális sérülések ritkák, és intraoperatív módon két rétegben kezelik őket. Ha lehetséges, a varrást nagyobb omentum borítja. Ha a varrás nem megfelelő, ideiglenes végbélnyílás-praetert kell létrehozni. A széklet inkontinencia ritkán lehetséges. A rektális sérülés kockázati tényezői az előrehaladott daganati stádium, a korábbi műtétek vagy a prosztata sugárzása.
Lágyéksérv:
Az inguinalis sérv kockázata az RRP után körülbelül 13–19%, szemben a műtét nélküli kontrollcsoportok 3% -ával; az inguinalis sérv általában az első két évben alakul ki (Zhu et al., 2012). Úgy tűnik, hogy az extraperitoneális alsó hasi bemetszés okozza a herniációt, mivel a laparoszkópos technikák vagy a perineális prosztatektómia lényegesen kevesebb sérvet okoz.
Egyéb szövődmények:
Anasztomotikus szűkület, anasztomotikus szivárgás, ureter sérülés, pénisz rövidülés, ileus. Kardiovaszkuláris szövődmények: trombózis, tüdőembólia, miokardiális infarktus. Halandóság 0,4%, fő oka a tüdőembólia.
Prostatectomia Augsburgban
Szeretne egy prosztatektómiát Augsburgban az oldal írójától? Időpont egyeztetés Dr. Manski az urológiai csoportgyakorlatban, Gögginger Str. 49, Augsburg, 0821 512200. További információk Dr. Manski lásd Augsburg urológiai csoportgyakorlatát.
irodalom retropubikus prosztatektómia
Graefen és mtsai. 2006 G RAEFEN, M .; W ALZ, J .; H ULAND, H.: Nyílt retropubikus idegkímélő radikális prosztatektómia.
In: Eur Urol
49 (2006), 1. sz., 38–48
Montorsi, F.; Brock, G.; Lee, J.; Shapiro, J.; Poppel, H. V.; Graefen, M. & Stief, C. Az éjszakai és az igény szerinti vardenafil hatása az erekciós funkció helyreállítására férfiaknál a bilaterális idegkímélő radikális prosztatektómia után.
Eur Urol, 2008, 54., 924-931.
Rocco, F. & Rocco, B. A rhabdosphincter anatómiai rekonstrukciója radikális prosztatektómia után.
BJU Int, 2009, 104, 274-281.
Zhu, S.; Zhang, H.; Xie, L.; Chen, J. & Niu, Y. Az inguinalis herni kockázati tényezői és megelőzése radikális prosztatektómia után: szisztematikus áttekintés és metaanalízis.
J Urol, 2012.