Rugalmasabb és jobban védett
A cookie-kat a DAZ.online folyamatos fejlesztéséhez és az Ön igényeinek megfelelőbb adaptálásához használjuk. A DAZ.online-t reklámozással finanszírozzák, és ehhez sütiket is beállítanak. Ezért a webhely használata csak a sütik használatának hozzájárulásával lehetséges. A sütik használatával kapcsolatos részletek az adatvédelmi irányelveinkben találhatók.
A sütiket az Ön élményének javítása és személyre szabott tartalom szállítása érdekében használjuk. Olyan hirdetések finanszíroznak minket, amelyekhez sütikre is szükség van. Ezért a DAZ.online használatához el kell fogadnia a sütik használatát.
"Kár! De a DAZ.online nem nélkülözheti teljesen a sütiket, többek között azért, mert a reklámbevételekből finanszírozzuk magunkat. Ezért a hozzájárulás nélkül jelenleg nem használhatja a DAZ.online-t.
Sajnáljuk, de nem férhet hozzá a DAZ.online-hoz anélkül, hogy beleegyezne a sütik használatába.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 13/2016
- Rugalmasabb és jobb .
háttér
Számos előnye van azoknak a fenprokumon betegeknek, akik maguk szabályozzák koagulációs állapotukat
K-vitamin hiányában számos koagulációs faktor képződésében a γ-karboxilezés nem történhet meg. Az így kialakuló hibás koagulációs faktorok nem képesek megkötni a kalciumionokat, és ezért a véralvadási kaszkádban már nem látják el funkciójukat.
A DOAK-ok (közvetlen orális antikoagulánsok) bevezetésével a kumarinok erős versenyben voltak, de a fenprokumon (Marcumar ® és társai), Németországban a legelterjedtebb kumarin-származék volt 2014-ben messze a leggyakrabban előírt antikoaguláns, 3,7 millió csomaggal. A kumarinok "K-vitamin-antagonistának" való általános megnevezése farmakológiailag helytelen, mert nem gátolják a K-vitamint, hanem annak enzimatikus regenerálódását a K-2,3-epoxidból. A „közvetett antikoagulánsok” kifejezés helyesebb, a DOAK-októl való megkülönböztetés céljából is.
A fenprokumon javallatai egyrészt a fennálló trombózisok és embólia terápiája, másrészt a tromboembóliás események megelőzése a fokozott kockázatú betegeknél. Például szívinfarktus után, pitvarfibrillációval, mesterséges szívbillentyűvel vagy visszatérő lábvénás trombózissal szenvedő betegeket általában életen át antikoagulánsokkal kezelnek.
Valójában nagyon jó tolerálhatósággal a Phenprocoumon terápiás tartománya nagyon szűk. Ha a hatás túl alacsony (INR túl alacsony), akkor megnő a tromboembóliás események, például a trombózis, a tüdőembólia vagy a stroke kockázata. Ha a hatás túl erős (túl magas az INR), akkor fennáll a nemkívánatos vérzés veszélye, amely a kicsi haematomától az életet veszélyeztető vérvesztésig terjedhet. Ezenkívül a Phenprocoumon hatékonyságát számos interakció befolyásolja. Ezek lehetnek farmakodinamikai jellegűek, ha a beteg nagy mennyiségű K-vitamint fogyaszt étellel, és farmakokinetikai jellegűek, ha más gyógyszereket is szed, amelyek szintén nagy részben a májban metabolizálódnak a CYP450 2C9 és 3A4 izoenzimek révén. Ezenkívül megfigyelhetők a fenprokumon hatékonyságának egyének közötti ingadozásai, amelyek valószínűleg a különböző metabolizáló enzimek genetikai polimorfizmusainak köszönhetők.
Világszerte összehasonlítható: az INR
Az alvadási állapotot az INR (International Normalized Ratio) mérésével követik. Itt a véralvadást vérmintában kezdik meg szöveti tromboplasztin és kalciumionok hozzáadásával, és mérik a vérrögképződésig eltelt időt. A korábban használt Quick érték százalékos arányban jelezte az alvadási időt a normál plazma alvadási idejéhez viszonyítva. Mivel azonban ezek az értékek az alkalmazott szöveti tromboplasztintól és a mérőeszköztől függően változnak, az összes módszert most a WHO által meghatározott eljárás szerint kalibrálják egy nemzetközi referencia tromboplasztin segítségével, és a mért értéket INR-ben adják meg. A fiziológiai INR értéke 1. Antikoagulánsokkal végzett terápia során a 2 és 3,5 közötti INR általában egyedileg és az indikációtól függően irányul. 5-ös INR-től a vérzés kockázata nagymértékben megnő.
A fenprokumon páciens INR-jét a terápia kezdetekor két-három naponta, majd a stabilizálódást követően kb. Négy hetente határozzák meg a háziorvosi vagy szakorvosi rendelőben. Ehhez vénás vért vesznek és elküldik a laboratóriumba. Az eredmény egy-két nap múlva érhető el, és a hatóanyag dózisának módosítását további orvos-beteg kapcsolat esetén megvitatjuk.
Önigazgatás koagulométerrel: ki jogosult?
Amióta az 1990-es években piacra kerültek a praktikus point-of-care (POC) koagulométerek, amelyekkel az INR meghatározható egy csepp kapilláris vértől az ujjbegyről egy tesztcsíkra, a beteg maga is megteheti ezt elvégzi a rendszeres INR-ellenőrzéseket és önállóan állítja be a gyógyszer dózisát (beteg önigazgatása, PSM). Az ilyen betegnek szellemi és fizikai képességgel kell rendelkeznie,
- helyesen hajtsa végre a mérést és
- értelmezze helyesen a mért értékeket annak érdekében, hogy szükség esetén korrigálni lehessen az antikoaguláns adagját.
Ezenkívül a betegnek megbízhatóan dokumentálnia kell a mért értékeket.
Mikor téríti meg a GKV a PSM-et?
A PSM költségeit a törvényi egészségbiztosítások fedezik egy mesterséges szívbillentyű beültetése után, ha a PSM a műtét után három hónapon belül megkezdődik. Egyéb jelzésekre, pl. B. szintén dokumentálni kell a régmúlt szívbillentyű-pótlást, a trombofíliát, a kiterjedt szívroham vagy pitvarfibrilláció utáni állapotot,
- hogy szövődmények fordultak elő az orvos hagyományos gondozásával, vagy
- hogy a vénákból történő rendszeres vérvétel problematikus vagy
- hogy a beteg számára nehéz rendszeresen ellátogatni az orvosi rendelőbe, pl. B. műszakos munka miatt.
A törvényben előírt egészségbiztosító társaságok a fent említett jelzések miatt kötelesek viselni az állandó antikoagulációval küzdő gyermekek költségeit is.
A fenprokumonnal való rövid távú terápiákhoz pl. B. lábvénás trombózis után azonban a törvényi egészségbiztosítás nem téríti meg.
Milyen előnyei vannak az önigazgatásnak?
Az, hogy a PSM miért szubjektíven emeli sok beteg életminőségét, nyilvánvaló: nem szükséges gyakran felkeresni az orvost vérmintavétel céljából, és az alvadási állapotot általában csak negyedévente kell megbeszélni az orvossal. Különösen ingadozó INR-értékek esetén előny, hogy a mérés eredménye nem egy nappal később érkezik a laboratóriumból, hanem azonnal elérhető, így gyors dózisbeállítás lehetséges. Végül is minden olyan beteg, akinek a legkisebb hatása haematomát okoz, értékeli az INR meghatározást a vénás vér helyett a kapilláris vérből.
Az orvos szempontjából a hangsúly az orvosi előnyökre összpontosít: Első kérdésként felmerül, hogy a POC koagulométerekkel mért értékek megbízhatóak-e, mint a laboratóriumi értékek. Egy 2012-es áttekintés megvizsgálta a különböző POC koagulométerek mért értékeinek pontosságát és reprodukálhatóságát [1]. Ezek elvileg ingadoztak az alkalmazott készüléktől és a konkrét vizsgálattól függően, de a szerzők az összes vizsgált eszközt, köztük a Németországban leggyakrabban használt CoaguChek® XS és INRatio ® 2 készülékeket is elég megbízhatónak és ezért elfogadhatónak tekintik a betegek önkezeléséhez.
Az orvos második kérdése a szövődmények gyakoriságára vonatkozik. Az elmúlt években erről számos beszámoló és egy Cochrane-összefoglaló jelent meg [2–5]. A szerzők egyöntetűen arra a következtetésre jutottak, hogy a tromboembóliás események kockázata a PSM-mel csaknem felére csökken az orvos hagyományos kezeléséhez képest. Ide tartoznak azok az adatok is, amelyek szerint a koagulációs állapotukat maguk ellenőrző betegek a terápiás célzott INR tartományban vannak (az idő a terápiás tartományban, TTR) az időszak több mint 80 százalékában, míg a TTR időnként 50 százalék alatt van orvosi felügyelet mellett.
A mortalitásra vonatkozó adatok következetlenek: Itt a PSM-ből származó jelentősen csökkent halálozás csak néhány áttekintésben volt megfigyelhető, míg másokban változatlan maradt. A kontroll típusa nem befolyásolja a súlyos vérzés gyakoriságát. A PSM alatti szövődmények szignifikánsan alacsonyabb aránya a laboratóriumi diagnosztikához képest, miután az orvos vérmintát vett, egyrészt annak köszönhető, hogy a PSM-ben a koagulációs státuszt sokkal gyakrabban határozzák meg (hetente egyszer a benchmark). Másrészt magasabb szintű megfelelés figyelhető meg azoknál a betegeknél, akik maguk ellenőrzik koagulációs állapotukat.
Kevesebb bonyodalom, nincs további költség
Végül az egészségbiztosító társaságok szempontjából továbbra is fennáll a költségek kérdése. Erre különféle extrapolációk vannak az irodalomban. Ha figyelembe vesszük az antikoaguláns és az INR meghatározásának költségeit, akkor az orvos által végzett INR-ellenőrzés lényegesen olcsóbb, mint maga a beteg. Egy nemrégiben készült áttekintés tíz év alatt átlagosan 1269 fontot számított az Egyesült Királyság piacának költségeire. Szokásos orvosellátás és 1717 font a beteg önigazgatásáért [6]. Ha azonban a tromboembóliás szövődmények kezelésének költségeit beleszámítjuk, az orvos által kezelt beteg 7324 fontba, az önállóan kezelt beteg pedig 6394 fontba kerül. A számok más előrejelzésekben különböznek, és természetesen nem ruházhatók át közvetlenül Németországba, de világossá válik, hogy a PSM nem jelent automatikusan további költségeket az egészségbiztosító társaság számára.
Különböző INR mérési módszerek
Az INR meghatározása POC koagulométerrel összehasonlítható a vércukorszint mérésével: egy csepp vért nyerünk az ujjbegyből, és egy tesztcsíkra visszük fel, amelyet azután a koagulométer kiértékel. A CoaguChek ® XS koagulométerben (amelyet a legtöbb németországi beteg használ) vas-oxid részecskék vannak a tesztmezőben, amelyeket két mágneses mező tart állandó mozgásban. A tromboplasztin által okozott véralvadás megállítja ezt a mozgást, amelyet reflexiós fotometria rögzít. Az Alere INRatio ® 2 koagulométer a vérminta impedanciájának változásán keresztül határozza meg az alvadás idejét a fibrin alvadék képződése miatt. A 4326 beteg adatainak retrospektív elemzése során a szerzők nem találtak releváns különbségeket a két eszköz között, sem a tromboembóliás események, sem a TTR tekintetében, és megerősítették, hogy mindkét eszköz kellően pontos volt a beteg önkezeléséhez [7].
A viszonylag új eszköz, a MicroINR ®, amelyet az idézett áttekintő cikk még nem vett figyelembe, fotometrikusan meghatározza a koaguláció idejét. Különösen kicsi, mindössze 3 µl-es mintatérfogat jellemzi, és a gyártó szerint kevésbé kell érzékenynek lennie a rezgésekre [8].
Képzés és tanácsadás
A beteget a megfelelő méréstechnikára és a mért értékek értelmezésére specializált képzési központokban oktatják. Csak az orvosi igazolással lehet jóváhagyásra benyújtani az orvosi receptet az egészségbiztosító társasághoz.
A páciens általában egy gyógyszertárban szerzi be az orvos által előírt tesztcsíkokat, amelyek hasznos információkkal szolgálnak a mérés átadásakor történő végrehajtásáról, például az adag korrigálásáról: A páciensnek két nappal később ellenőriznie kell hatásait egy további INR-méréssel. . Olyan körülmények között, amelyek befolyásolhatják a véralvadást, például lázas betegségek, súlyos hasmenés miatti kiszáradás vagy a diéta kezdete, az INR-t szorosabban kell ellenőrizni. A mérést mindig ugyanabban a napszakban kell elvégezni. A vércsepp összegyűjtése előtt, amelyet a szokásos lancolóeszközökkel végeznek, az ujját jól meg kell mosni és szárítani, de fertőtlenítésre nincs szükség. A szúrás helyét nem szabad összenyomni, mivel a kialakuló szöveti tromboplasztin meghamisíthatja a mérést. A méréshez a legelső vastag vércseppet használják. A lyukasztás és a vércseppnek a tesztcsíkra történő felvétele között eltelt idő kritikus: nem haladhatja meg a 15 másodpercet.
Ami megkönnyíti a beteg számára, hogy a mai koagulométerek tesztcsíkjait - a korábbi modellekkel ellentétben - már nem kell hűtőszekrényben tárolni. A CoaguChek ® XS és az INRatio ® 2 gyártói egy beteg forródrótot kínálnak a készülék kezelésével kapcsolatos egyedi kérdésekhez és problémákhoz.
Ha figyelmeztető jelek érkeznek az orvoshoz
A páciensnek mindig konzultálnia kell orvosával, ha az INR értéke 4,5 fölé emelkedik, egyébként mindig ingadozó mért értékek esetén, amelyek nem magyarázhatók táplálékbevitelsel vagy más tényezőkkel. A túl magas INR-t jelző tünetek az orr vagy az íny hatalmas vérzése, extenzív haematomák megjelenése korábbi hatás nélkül, az ízületek duzzanata a vérzés következtében, vagy a vizelet barna vagy vörös színűvé válik. A vérző szövődmény és a tromboembóliás esemény szokatlanul súlyos fejfájást vagy látás-, beszéd- vagy érzésromlást jelezhet.
Végül, függetlenül a betegek függetlenségétől, nem szabad megfeledkezni arról, hogy mindig magukkal kell vinniük az antikoaguláns bérletet az aktuális gyógyszeradaggal és a személyes cél INR-rel, hogy a mentőszolgálat munkatársai és a klinikák ennek megfelelően reagálhassanak vészhelyzetekben. |
[1] Christensen TD és mtsai. Az orális antikoagulációs terápia önellenőrzésére és önkezelésére használt koagulométerek pontossága és pontossága. J Thromb Haemost 2012; 10: 251-60
[2] Sharma P és mtsai. A kezelési ponton végzett vizsgálatok (CoaguChek rendszer, INRatio2 PT/INR monitor és ProTime mikrokoagulációs rendszer) klinikai hatékonysága és költséghatékonysága a K-vitamin antagonista hosszú távú terápiában részesülő emberek véralvadási állapotának önellenőrzéséhez, összehasonlítva az Egyesült Királyság szokásos gyakorlata: szisztematikus felülvizsgálat és gazdasági értékelés. Health Technol Assessment 2015; 19 (48): 1-172
[3] Siebenhofer A és mtsai. Az orális antikoaguláció önkezelése. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (6): 83-91
[4] Heneghan C és mtsai. Az orális antikoaguláció önellenőrzése: az egyes betegadatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Lancet 2012; 379: 322-34
[5] Garcia-Alamino JM et al. Az orális antikoaguláció önellenőrzése és önkezelése. Cochrane Szisztematikus Vélemények Adatbázisa, 2010, 4. kiadás. CD003839
[6] Sharma P és mtsai. Az önellenőrzés hatékony lehetőség a hosszú távú K-vitamin antagonista terápiában részesülő emberek számára? Szisztematikus felülvizsgálat és gazdasági értékelés. BMJ Open 2015; 5: e007758
[7] Brouwer JLP és mtsai. A különböző koagulométerek klinikai hatása a betegek kimenetelére. Adv Ther 2014; 31: 639-656
[8] A gyártó tájékoztató anyagai (Roche Diagnostics, Alere GmbH, Axon Lab AG)