Sérvműtét köldök sérv és metsző sérv ellátás
Schumpelick, Volker; Arlt, Georg; Penge, Uwe
Bevágó sérv
Az incíziós sérvek átlagosan tíz százalékkal (7,5–14 százalék) gyakori késői szövődmények a hasi műtétekben (4). Tekintettel a Németországban évente mintegy 500 000 laparotómiára, évente 40–70 000 új incisiós sérv várható. Betegenként 10 000 - 20 000 márka becsült költséggel ez évi egymilliárd márka költségmennyiséget eredményez. A múltban az egyszerű műtéti varratzárás körülbelül minden második metszési sérvben kudarcot vallott. Ennek a "vereségnek" a megtérítésére tett ismételt kísérletek gyakran azzal zárultak le, hogy a beteg és a sebész feladta, és támasztóövet írtak elő. Elfogadható javítási eredményeket csak az elmúlt években sikerült elérni nem felszívódó műanyag háló beültetésével.
Diagnózis
A diagnózist általában a klinikai eredmények alapján állapítják meg. Jellemző a kitüremkedés a laparotómiás heg területén, kézzelfoghatóan elkülönülő fascia élekkel. Nem ritka, hogy a heg folyamán tapintásra kerülnek a közbenső fascia hidakkal rendelkező többszörös hibák. A tüneteket a sérv mértéke és a bebörtönzésre való hajlam határozza meg. A nagy metszési sérvek korai szakaszban nem specifikus panaszokat okoznak, általában hasi fájdalom "húzása" formájában. Közvetlen, progresszív bebörtönzés azonban ritkán figyelhető meg, gyakoribb a fojtás vagy a retrográd bebörtönzés. A kis fasciális rések (2 centiméternél kisebbek) sokáig tünetmentesek maradhatnak, de a bebörtönzés kockázata ezekben az esetekben tíz százalék.
A feltételezett klinikai diagnózis szonográfia segítségével könnyen megerősíthető, különösen apró törések esetén. A hasfal különféle rétege a közeli terepvizsgálaton mutatható ki. A fascia defektus a dinamikus vizsgálat során a Valsalva manőver segítségével azonosítható és általában számszerűsíthető. További műszeralapú vizsgálatokat általában nem jeleznek.
Sebészeti technika
A 4 centiméternél kisebb átmérőjű elsődleges bemetszési sérvet szokásos módon a közvetlen varrás technikájával lezárjuk (1. táblázat). Ezt megtehetjük a szokásos egyszeres varrás gombos technikával, vagy folyamatosan egy nem felszívódó, monofil varrattal (31). A varratnak kb. 1,5 centiméter körül kell ölelnie az izomzatot és a fasciát, és a varrat hosszának négy és egy arányban kell lennie a seb hosszához (10). Számos különböző technika áll rendelkezésre nagyobb hibák esetén.
Butt-on-bump stabil varrásszélekkel
A fenekén-dudoron rögzítési technika alkalmas a fascia rutinzárására, de a 4 centiméternél kisebb átmérőjű primer bemetszési sérvekre is (2. és 4. ábra). Nagy bemetszéses sérvekben a közvetlen fenékrészes varrás, mint javítási módszer, átlagosan 25 százalékos visszatérési arányhoz vezet (1, 25). Más gyakran elterjedt eljárások, mint például a fascia megduplázása Mayo szerint, az ajtólap műanyag vagy a cutis műanyag, nem mutatnak jobb eredményt.
Az ajtószárny műanyag és a felülete megduplázódik
Mayo megduplázza a fasciát, az izmok varrása után a mobilizált fascia megduplázódik egyetlen gombos varratokkal (2. ábra). A klinikai eredmények minden bizonnyal nem jobbak, mint a feneke a fenekén. 25% (1) és 50% közötti relapszusról számoltak be. A sérv megnyilvánulásai még évekkel az első műtét után azt jelzik, hogy a fascia heg nem gyógyul homogén módon, de elszigetelt gyenge pontjai lehetnek. A sérv csak később jelentkezhet, mert a Mayo-javítás valamivel nagyobb hegesedési területet hoz létre.
Autológ szövet
A fascia defektusainak Cutis általi megerősítése során - először 1913-ban Loewe, 1914-ben pedig Rehn írta le - a műtét elején eltávolított és zsírtalanított teljes vastagságú bőrlapot hálós graftként bemetszik, és a fascia széleire varrják, széles átfedésben vannak az egyes gombvarratokkal. A sebgyógyulás során bekövetkezik a hám nekrózisa és fokozatos átalakulása kollagén kötőszövetekké. Alternatív megoldásként a fascia lata vagy a dura használható. Kivétel a stabil hegtér állandó kialakulása, amennyiben az autológ szövetet nem csak "onlay" műanyagként használják a kellő fascia varratok megerősítésére.
Állatkísérletekben négy hét után még a tiszta kollagén is sérvhez vezet (12). A Cutis graftokat négy hét múlva teljesen granulációs szövet váltja fel. Nyolc hét elteltével a kötőszövet igazodik a test tengelyén (34). A beültetett dura két hónap után sem mutatható ki (24). A dura használata jelenleg nagyon ellentmondásos, mivel a Creutzfeldt-Jakob-kór terjedését nem zárják ki, és csak a teljes tisztázásig szabad alkalmazni.
Mozgó szobrok
A hasi fal részleges hibáinak eltakarása szabad vagy kijátszott bőrizom fedélzetekkel bevált elv a daganatos műtétben. Ezek a módszerek (villamos és mások) csak kivételes esetekben bizonyítottak a hasi hernis sérvek előkészítésében, mivel alig garantálják a mechanikai szilárdságot. Ezekben az esetekben a műanyag hálót mechanikusan rugalmas mátrixként is be kell ültetni a magas, több mint 30 százalékos visszatérési arány kompenzálása érdekében (20).
Az inciszcionális sérv helyreállításának eredményei
A különféle varrási és hálós technikák végleges értékelése az irodalomban közölt kiújulási arányok alapján aligha lehetséges. A betegcsoportok túlságosan heterogének a hiba helyét, a hiba méretét, a korábbi javítási kísérletek számát vagy az anyag- és sebészeti technikát illetően alkalmazott eljárások szempontjából. Ennek ellenére nyilvánvaló eltérés mutatkozik a varratzárások és a hálótechnika között. A fenék-dudor varrat esetében, mint a fascia minden megduplázódása esetén, 25–50 százalékos visszatérési arányt jelentenek (2. táblázat).
A háló beültetése után lényegesen alacsonyabb a kiújulás aránya. Itt az arány csak kivételes esetekben lépi túl a tíz százalékos határt (3. táblázat). Még hosszú távon, több mint nyolc-tíz év alatt is, a megismétlődés aránya hat és tíz százalék között van, a szerzők többsége a polipropilén hálót részesíti előnyben. Saját tapasztalataink szerint az elmúlt tíz évben a nagyvonalúan méretezett polipropilén hálóval kapcsolatos "alréteg" technika a legbiztonságosabb módszernek bizonyult a legkisebb visszatérési arány mellett (25).
Hogyan idézzük ezt a cikket:
Dt Дrztebl 1997; 94: A-3471-3476
[51-52. Szám]
A zárójelben szereplő számok a bibliográfiára utalnak, amely elérhető a szerzőtől és a weboldalon keresztül (a http://www.aerzteblatt.de címen).
A szerző címe
Prof. Dr. med. Dr. H. c. Volker Schumpelick
Az RWTH Aacheni Egyetem Sebészeti Egyetemi Klinikája és Poliklinikája
Pauwelsstrasse 30
52074 Aachen