Súlyos betegség vagy növekedési calcanealis apophysitis

A calcaneus vagy Sever-kór apofízisét először Haglund [1] írta le 1907-ben, később azonban Severus [2] volt az, akit 1912-ben elismertek a patológia felfedezéséről, a betegségről. Az idő múlásával a Sever kórt többféle módon írták le, és számos patofiziológiai oknak tulajdonították. Bár ez egy olyan állapot, amely a növekedési tibialis apophysitis (Osgood-Schlatter) mellett esik, a vontatási apophysitis között, a Sever-kór okozó tényezőit prospektív módon nem tesztelték, és a mérések nem mutattak magas szintű bizalmat vagy reprodukálhatóságot. [3]. A Sever-kór csatlakozik más mozgásszervi patológiákhoz, amelyekben a tudományos bizonyítékok már régóta a terület első kutatóinak vizuális és klinikai megfigyelésein alapulnak.

vagy

A Sever betegség jellemzői

Kezdetben Perselus olyan állapotot írt le, amely fájdalommal jelentkezett a sarok postero-inferior régiójában, és amely különösen az intenzív fizikai tevékenységben részt vevő gyermekeknél vagy a túlsúlyos gyermekeknél jelentkezett [2]. Radiográfiai vizsgálatokkal objektiválta azt az állapotot, amelyben megfigyelhető volt a calcanealis csontosodás mag epifízis vonalának megvastagodása. Tíz évvel később Lewin [4] a növekedési apophysitis egy másik okát javasolja, nevezetesen a calcaneus apophysis gyulladását a kétirányú vontatás következtében, amelynek az Achilles-ín és a plantáris fascia hat. Ezt követően a Sever által javasolt radiográfiai referenciákat hasonló változások (az apophysis fragmentált, szklerotikus aspektusa) jelenléte támadta egészséges, tünetmentes betegeknél [11].

Sőt, voltak olyan szerzők, akik határozottan vitatták ennek a feltételnek a létezését. Ferguson és Gingrich [5] azt állította, hogy 25 874 beteg esetében nem találtak ödémát vagy fájdalmas tüneteket, amelyek a calcaneus apofízisére összpontosítottak volna. Ezt követően bírálták őket a nagyszámú beteg kezelésében alkalmazott anyagok és módszerek, valamint a vizsgálatba való bevonásuk miatt. Brower [6] úgy vélte, hogy a retrocalcane fájdalom a plantáris fasciitis, az Achilles-íngyulladás vagy a retrocalcane exostosis következménye volt, következtetéseit nagyon egyértelműen nem indokolta, a klinikai tapasztalatok és az a tény alapján, hogy a radiográfiai diagnózis nem meggyőző.

Így azok az elméletek, amelyek az apophysis (apophysitis) gyulladásos folyamatára összpontosítottak, teret veszítettek a gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságának hiánya miatt ezeknél a betegeknél. A közelmúltban a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) alkalmazása miatt a kialakuló csontrégió ismételt mikrotrauma (alacsony mechanikai szilárdság) a Sever betegség fő etiológiájává válik [7]. Ez az irány logikus annak a ténynek köszönhető, hogy a legtöbb beteget nagyon fizikailag aktív személyek képviselik, éretlen csontvázzal, és nem ülőkével. Ezenkívül az MRI bevezetése az állapot értékelése során emelte a rendelkezésre álló információk szintjét a calcaneal tuberosity rezisztenciájának szerkezetéről és evolúciójáról.

A súlyos betegség a gyermekeket érinti

A súlyos betegség a calcaneus epiphysis kialakulása és érése során érinti a gyermekeket. Általában a fiúknál 7-15 év, a lányoknál 5-13 év között alakul ki a betegség [8]. Több szerző szerint a súlyos betegség előfordulása a mozgásszervi rendellenességek között 2-16% között van [9], de az ezen adatok alapjául szolgáló információk többségének nincs túl szilárd alapja az alkalmazott módszerek minőségét tekintve. Sok, a Sever-kór előfordulására vonatkozó információt nyújtó tanulmány nem említi, hogy a Sever-kór miben különbözött más hasonló patológiáktól, és a vizsgálatokba beiratkozott betegek értékelését is több vizsgáztató végezte el, anélkül, hogy közös módszerük lenne [10].

Jelenleg, bár az irodalom következetes számú tanulmányt kínál, amelyek igazolják a Sever-betegség előfordulását, ezek az adatok nem mutatnak be közös megközelítést, nagy számú értékelőt alkalmaznak, vagy retrospektív jegyzeteken és feljegyzéseken alapulnak, ami csökkenti a kapott eredmények hitelességét.

A súlyos betegség okai

A sarok a láb postero-inferior részében helyezkedik el, a tarsal csontok komplexumának része. Kiválóan artikulál a talusszal, elöl a kockacikkel, elérve a subtaláris ízületet és a keresztirányú tarsalt. A súlyos betegség a calcaneust postero-inferior részében érinti (a calcaneus tuberozitása), ahol az Achilles-ín behelyezését teszi lehetővé.

A calcaneus kialakulása szempontjából sajátos csont, mert a hátsó tuberositás tipikus hosszú csontos csontosodási mintázattal rendelkezik, epifízis növekedési porc és annak közelében található egy másodlagos csontosodási központ a calcaneus apofízisénél [12]. Alapvetően az Achilles-ín régiója és behelyezési felülete a calcaneus csontérlelésének időszakában képződik intenzíven szaporodó, gyenge mechanikai szilárdságú porcszövetből, amelynek célja az emberi test legvastagabb és legerősebb ínjének rögzítése. Ezenkívül a calcaneus tuberosity közelében a talpfelszínen ered a fascia vagy a plantar aponeurosis, amely viszont egy olyan szerkezet, amely ellenáll a nagy húzóerőnek [13].

Az Achilles-ín fasciális struktúrákon keresztül kommunikál a talpi fasciával, amelyek a mozgások során kialakuló húzóerőket szabályozzák és elosztják. Azok a gyermekek, akik gyakori sporttevékenységekben vesznek részt, és akik a pubertás előtti és a pubertás időszakban áttérnek egy összetettebb fizikai felkészülésre, az apophysealis növekedési porc deformációjának plasztikus képességének destabilizációját szenvedhetik el [14].

Így az eddig elfogadott fő mechanizmus az apophysis régió mikrotrauma, kétirányú vontatással és külső kompresszióval, a sarok járás vagy futás közbeni támadási fázisának eredményeként [15]. Mindezek a mechanikai erők visszatükröződnek az apophysealis régióban, amelynek szövettani szerkezete nincs felkészülve arra a vajúdásra, amelynek ki van téve. Ezenkívül az apophysisnek a calcaneus testéhez való rögzítése az epiphysealis növekedési porcon keresztül történik, amely alátámasztja ezt a hipotézist. A Sever-kór, az Osgood-Schlatter és a Sinding-Larsen-Johansson kórral együtt, a gyermekkori és serdülőkori csontok érési periódusaira jellemző vontatási folyamatokba esik.

A súlyos betegség kockázati tényezői

Tekintettel ennek az állapotnak a sporttevékenységben részt vevő lakossággal fennálló szoros kapcsolatára, a kockázati tényezők közé tartozik a sportban való részvétel, amelynek középpontjában a későbbi teljesítmény áll (gyakori edzés), a nem megfelelő vagy viselt cipő viselése és az edzés szakaszának nem megfelelő edzés.

Egy másik szempont, amelyet figyelembe kell venni, a gyermek fizikai edzettségi szintje (edzéskora), amely a fizikai képességeinek felhasználásával megszerzett időt és tapasztalatot képviseli a sportéletében tapasztalt különféle gyakorlatok révén. Az a korosztály, amelyben a calcaneus növekedési porc nyitva marad, egy hosszú távú atlétikai fejlesztési terv szempontjából olyan fordulópont, amelyben áttérnek a játékról a specifikus és versenyképes edzésre [ 16]. Így azok a gyermekek, akik nem tartják be a sportedzés szervezett folyamatát, valószínűleg ezt az állapotot fogják kifejleszteni [17].

Az elhízást, a sarok traumáját, a helyi fertőzést és a térd és a boka ízületeinek biomechanikai eltéréseit rizikófaktornak tekintették, de az ezeket a variánsokat alátámasztó tanulmányok többsége olyan hipotetikus információkon alapult, amelyeket nem sikerült megfelelően bizonyítani, vagy a felhasznált populációt túl kicsi ahhoz, hogy hihető legyen [18].

tünetek

A Sever-kór tipikus megjelenése egy serdülőkorban szenvedő, hosszú távú sportban fizikailag aktív beteget érint, egyoldalú vagy kétoldalú fájdalommal a sarok poszter-alsó részén, amely a fizikai megterhelés alatt és után jelentkezik. A páciensnek nehézségei vannak a járással, és hajlamos közvetlenül a láb hegyére esni, elkerülve a sarkát. A fájdalom súlyosbodhat futás vagy ugrás közben, néhány merevebb sarkú cipő pedig nyugalmi állapotban súlyosbíthatja a tüneteket (pl. Elegáns cipő). A fájdalom reggelente kevesebb lehet ébredéskor, és a járás kezdetével súlyosbodhat [19].

A fizikai tevékenységből való kivonás időszakai csökkentik a tüneteket, de ez fokozatosan visszatér, amíg a növekedési porc nyitva marad. A fájdalmat súlyosbító tényezők közé tartozik a kemény edzőfelület (cement, parketta vagy salak) és a kopott cipő.

Megkülönböztető diagnózis

  • Váz- és izomrendszeri betegségek: tendocalcane bursitis, tenosynovitis, tibiotaláris és talocalcane szalagokat érintő ficamok, retrocalcane exostosisok vagy plantáris fasciitis. Mindezeknek a feltételeknek negatívnak kell lenniük a calcaneus apophysis kétoldalú kompressziós tesztjén.
  • Fertőző okok: tuberkulózis, rheumatoid arthritis, reumás láz, osteomyelitis. Ezek a patológiák a test más régióiban mutatnak jeleket.
  • Helyi traumák: zúzódások, törések, stressztörések, szalag- vagy ínrepedések, tarsalagút-szindróma, az alsó calcanealis ideg összenyomódása. Ilyen körülmények között lehetnek látható traumás jelek, vagy a beteg beszámolhat a trauma időpontjáról, amely jelzi a diagnózis irányát.

Bár sok olyan patológia létezik, amelynél a gyermekek és serdülők sarokfájdalommal járnak, nagyon kevesen reagálnak pozitívan a calcaneus apophysis kétoldalú kompressziós tesztjére.

Diagnosztikai

Minden vizsgálat első lépése a beteg története vagy kórtörténete. Ebben a fázisban a lehető legtöbb információt szeretnénk megtudni állapotának sajátosságairól. Olyan információk érdekelnek minket, mint: a gyakorolt ​​sport, az edzések felszíne, gyakorisága és az edzéseket alkotó gyakorlatokkal kapcsolatos részletek. Nagyon fontos tudni, hogy történtek-e hirtelen változások az edzés mennyiségében és intenzitásában, és hogy mindez átfedésben van-e a beteg magasságának hirtelen növekedésével.

A következő lépés az érintett és az egészséges végtag sarokrégiójának vizsgálata összehasonlítás céljából. Fájdalmat és érzékenységet fogunk észrevenni, amikor eljutunk a calcaneus postero-inferior régiójába, és egyes esetekben az erythemával összpontosító ödéma. Nagyjából patognomonikus tesztként használhatjuk az apophysealis növekedési porc bilaterális kompressziós tesztjét (Squeeze Test), amelyet a legtöbb vizsgálatban súlyos betegségben szenvedő betegek klinikai bevonására használnak [19]. Annak ellenére, hogy ennek a tesztnek nincs kimutatva specifitása vagy pontossága a Sever-kórra nézve, a diagnózis irányításához ezt a körülményt használták és használják továbbra is.

Figyelnünk kell a járás módjára, és részleteket kell kérnünk a fájdalmat súlyosbító mozgásokról, például ugrásról, futásról vagy a boka dorsiflexiójáról. Észrevehetjük az érintett boka mozgékonyságának korlátozását az egészséges bokához képest az Achilles-ín megfeszülése miatt, amely fájdalmat okozhat. Egyes tanulmányok szerint a boka és a térdízület biomechanikai vizsgálata feltárja a helyzet és a mozgás hiányosságait, amelyek Sever betegségének következményei lehetnek, vagy elősegíthetik annak kialakulását [20].

Jelenleg nincs olyan képalkotó módszer, amely biztos diagnózist adna a Sever-kórban. A diagnózist klinikai összefüggésben állapítják meg, és az alábbi képalkotó változatok egyikével támogatják:

Súlyos betegség kezelése

A súlyos betegség egy önkorlátozó állapot, amely csökkenti a tüneteit a csont érési folyamatának leállításával és a calcaneus apophysis csontosodásával. Így a legtöbb megvizsgált kezelési lehetőség nem határozza meg nagyon egyértelműen a követendő lépéseket vagy az objektív és reprodukálható módon kiemelt terápiás lehetőségek sikerességét [14,24].

Mivel az apophysis mechanikus túlterhelése okozza az állapotot, az első és legfontosabb lépés a fájdalmat okozó tevékenységektől való pihenés. Ez nem a teljes pihenés, hanem az ellenőrzött pihenés kérdése, egy olyan edzés alternatíva kezdeményezésével, amely megvédi a sarkát és fenntartja a sportoló erőfeszítési képességét [19]. A fájdalom csökkentésére a krioterápia különféle formáit és helyi vagy szisztémás nem szteroid gyulladáscsökkentőket alkalmazhatjuk [25].

A következő lépés az, hogy megpróbálja csökkenteni azt a feszültséget, amelynek az apofízist az Achilles-ín és a talpi fascia érinti:

  • Passzív és aktív nyújtási gyakorlatok vagy éjszakai sín használata a talpi fascia meghosszabbításához. Feladatuk a hosszú csontok gyors növekedése, valamint az izmok és az inak reaktív megnyúlása közötti egyensúlyhiány csökkentése, amelyet nem érnek el olyan gyorsan.
  • Sarokfelvonók használata (kétoldalú alkalmazás), amelyek célja az Achilles-ín feszültségének csökkentése járás közben [26].
  • Speciális ortézisek, amelyek járás közben csökkentik a sarok hatását [27].
  • Különböző biomechanikus szalagos rögzítési technikák, amelyek szerepet játszanak az Achilles-ín és a plantáris fascia mechanikai munkájának átvételében [28].

A legtöbb tünetnek az aktív kezelés néhány hete vagy két hónapja alatt meg kell oldódnia. Ha a fájdalom továbbra is fennáll, választhatja az immobilizációval járó ortózist, majd folytathatja a fizioterápiát a mozgékonyság és az izomerő visszaszerzéséhez.

Visszatérés az adott sportághoz

A sérülés utáni gyógyulás a páciens tüneteinek megfelelően történik a szokásos tevékenységek során, majd biztosítja, hogy biztonságosan és fájdalomtól mentesen tudja végezni a sportra jellemző mozgásokat. Mivel az apophysealis növekedési porc hosszú ideig tartó állapothoz kapcsolódik, a kezelés kezelése és a specifikus aktivitáshoz való visszatérés elengedhetetlen a lehetséges remissziók elkerülése érdekében.