Svájci Orvosi Fórum - Akut éjszakai izzadás, köhögés, mellkasi mellhártya-fájdalom
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03023
Publikáció: 2017.08.23
Svájc Med Forum 2017; 11 (34): 720-723
Dr. med. Ron Fried, Dr. med. Patrick Muggensturm
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Belklinika, Zollikerberg Kórház, Zollikerberg
Esetleírás
A 22 éves orvosi rendelő asszisztenst (MPA) háziorvosa, aki egyben munkáltatója is, az akut éjszakai izzadás, köhögés, mellkasi baloldali mellkasi fájdalom és a tüdőembólia gyanújával járó légszomj érzései miatt utalja értékelésre. Két hónappal korábban a beteg a Zöld-foki-szigeteken volt nyaralni, ahol egy rovar szúrta meg; Ezen túlmenően a háziorvosi rendelőben kapcsolatba lépett egy nyílt tüdőgümőkórral rendelkező pácienssel.
A klinikai vizsgálat során a subfebrile eupnoeikus beteg a bal oldalon gyengült vezikuláris légzési hangot mutatott, bal bazális csillapítással.
Az elektrokardiográfia normális eredményeket mutatott. A laboratóriumi vizsgálatok a gyulladás fokozott jeleit mutatták (leukociták 8,54 g/l, CRP 136 mg/l) és pozitív D-dimerek; A HIV-szerológia és a vasculitis szűrés (RF, ANA, ANCA) negatív volt; A zika, a dengue és a chikunguyavirus szerológiája szintén negatív volt az idő múlásával.
A számítógépes tomográfia képes volt kizárni a tüdőembólia kezdeti klinikai gyanúját; Volt azonban egy bal oldali szeptum pleurális effúzió, majd a bal alsó lebeny későbbi részleges kompressziós atelektázisa (1. ábra).
Teljes képernyő 1. ábra: A mellkas számítógépes tomográfiája kontrasztanyaggal (lágyrész [balra és a tüdőablakra [jobbra]) szeptatikus baloldali pleurális effúzióval, az alsó lebeny részleges kompressziós atelectasisával.
Az ezt követő bal oldali pleurális lyukasztás során sejtekben gazdag, kevert sejtes limfocita és granulocita pleurális váladék képződött, amelynek normál pH-ja 7,45 volt, és alacsony a teljes képernyős glükózszint 2. ábra: A diagnosztikus torakoszkópia intraoperatív képe súlyos finom noduláris fibrinos pleuritis bizonyítékaival.
3. kérdés: Melyik szövettani eredmény várható a legvalószínűbb a korábbi kiegészítő vizsgálatok alapján.
a) Az intrapleurális lymphoma bizonyítéka
b) A pleura rák bizonyítékai
c) Steril granulocita, nem burkoló gyulladás bizonyítéka
d) A granulocita sérült gyulladásának bizonyítéka a mikobaktériumok bizonyítékával
e) Bizonyított jóindulatú azbeszthez kapcsolódó pleurális folyadékgyülem
Ha izolált limfocita pleurális folyadék alakul ki hilomediastinalis lymphadenopathia vagy intrapulmonalis elváltozások nélkül, a szarkoid nagyon valószínűtlen. Visszatérő steril limfocita pleurális váladék esetén a tuberkulózisos mellhártyagyulladás mellett a differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a neopláziát is, ahol egy 22 éves nemdohányzónál mind a pleurális carcinosis, mind az intrapleurális lymphoma ritka.
A Mycobacterium tuberculosis komplex pozitív PCR-jével és a Mycobacterium tuberculosis kulturális kimutatásával a tuberkulózisos pleuritis gyanús diagnózisa végül beigazolódott.
4. kérdés: Milyen terápiás intézkedéseket jeleznek?
a) Várja meg a várható eljárást és a spontán gyógyulást
b) Várja meg a várható eljárást és a spontán gyógyulást légszigetelés alatt, és legalább 2 hétig hagyja távol
c) Prevenciós tuberkulózis terápia izoniaziddal 9 hónapig vagy rifampicinnel 4 hónapig
d) Klasszikus tuberkulosztatikus kombinált terápia, összesen 6 hónapig, hasonlóan a pulmonalis tuberkulózis kezeléséhez
e) Kiterjesztett tuberkulosztatikus kombinált terápia a multirezisztens (MDR) tuberkulózis feltételezésén alapulva
A megelőző tuberkulózis terápia csak látens, de aktív tuberkulózis esetén nem megfelelő. Bár a tuberkulózisos mellhártyagyulladás általában tüneti terápia mellett is spontán gyógyul, a következő öt évben nagy a kockázata a tüdő- vagy extrapulmonális tuberkulózis kialakulásának, kezelés nélkül. Így szükségszerűen következik a klasszikus tuberkulózis-terápia javallata. Nincsenek klinikai kockázati tényezők a multirezisztens (MDR) tuberkulózis jelenlétére.
Négyutas tuberkulosztatikus kombinált terápiát kezdtünk két hónapig pirazinamid, rifampicin, etambutol és izoniazid alkalmazásával. A kezdeti szakasz sikeres befejezése után az izoniaziddal és a rifampicinnel végzett kétirányú kombinációs terápia további négy hónapig csökkent. Alig két hetes terápia után a beteget ismét MPA-ként alkalmazták.
5. kérdés: Melyik utókövetést jelzik?
a) Klinikai és laboratóriumi utóellenőrzések a kezdeti fázisban kéthetente, a karbantartási fázisban pedig 4 hetente; Mellkas röntgen a kezdeti és a karbantartási szakasz befejezése után
b) Klinikai, laboratóriumi és radiológiai utóellenőrzés a kezdeti szakaszban kéthetente, a karbantartási szakaszban pedig 4 hetente
c) Számítógépes tomográfiai nyomon követés a kezdeti és a fenntartási szakasz befejezése után
d) Kötelező szemészeti helymeghatározás és nyomon követés a terápia kezdetén, valamint a kezdeti és a fenntartó szakasz befejezése után
e) kizárólagos utóellenőrzés infektológus és/vagy tüdőgyógyász által
A kezelés sikerességének felmérése és az esetleges mellékhatások feljegyzése érdekében a Tüdő Liga megfelelő iránymutatásokat dolgozott ki és tett közzé Svájc számára [1]. Az utóellenőrzéseket általában a háziorvos és egy megfelelő szakember végzi. A számítógépes tomográfiai vagy a szemészeti utánkövetés ellenőrzése nem rutinszerű a klasszikus tuberkulosztatikus kombinált terápia alatt.
A Zürichi Egyetem Orvosi Mikrobiológiai Intézetének MIRU-VNTR elemzése („változó számú tandemismétlés - mikobaktériumok közti pepetitív egységek”) szerint a páciens és a feltételezett indexes páciens mikobakteriális izolátumai között nagyon magas genetikai egyezés bizonyítható. Így - a rövid, jóval nyolc óránál rövidebb kontaktidő ellenére - nagyon nagy a valószínűsége annak, hogy MPA-ként a munkahelyen elsődleges fertőzés fordul elő a háziorvos praxisában.
Beszélgetés [1]
Az esetek 94% -ában a betegek tipikus klinikai képet mutatnak akut lázzal, nem produktív köhögéssel és 78% -nál mellhártyás fájdalommal, a perifériás fehérvérsejtek növekedése nélkül [2]; egyéb nem specifikus tünetek a gyengeség, az éjszakai izzadás és a fogyás; Jellemző, hogy az effúziók szinte mindig egyoldalúan fordulnak elő, gyakrabban jobbra és balra, és méretükben meglehetősen kicsi vagy közepes méretű [7]. Legalább egy pleurális defektus szükséges diagnosztikailag. Ez általában savas limfocita pleurális váladékot mutat (pH 90%. A pleurális biopszia akkor indokolt, ha közepesen vagy nagy valószínűséggel alakul ki a tuberkulózis, és ha a pleurális folyadék vizsgálata nem diagnosztikus. A pleuralis szövet egyrészt diagnosztikai torakoszkópiával vagy zárt perkután A mellhártya szövettani vizsgálata és tenyésztése a legérzékenyebb teszt a tuberkulózisos mellhártyagyulladás kimutatására, a biopszia 50–97% -ban granulomákat mutat, az esetek 40–80% -ában pozitív a tenyészet, az érzékenység növekszik A biopsziák száma növekszik.
A tuberkulózisos mellhártyagyulladás antibiotikus kezelése megfelel a tüdőgümőkór kezelésének. Terápia nélkül a betegeknek 65% -os kockázata van [10] a tüdő- vagy extrapulmonális tuberkulózis kialakulásának az elkövetkező 5 évben. A terápiás vízelvezetés csökkenti a légszomjat, de nincs hosszú távú hatása a gyógyulási folyamatra. Tanulmányok kimutatták, hogy sem a tüdő működését, sem a mellhártya fejlődését nem befolyásolja kedvezően a terápiás vízelvezetés. Megfelelő terápia esetén a legtöbb beteg két héten belül afebrilis lesz; a pleurális folyadék hat héten belül felszívódik, többségében restitutio ad integrum. Egyes betegeknél a szisztémás szteroid adagolás lerövidítheti ezeket a hosszú gyógyulási időket, de a szisztémás szteroid terápia kockázati rétegződéséről és előnyeiről kevés adat áll rendelkezésre.
válasz
1. kérdés: a. 2. kérdés: a. 3. kérdés: d. 4. kérdés: d. 5. kérdés: a.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Levelezési cím
Dr. med. Ron Fried
Zollikerberg Kórház
Trichtenhauser Str. 20
CH-8125 Zollikerberg
ron.fried [at] outlook.com
irodalom
1 Barben J, C. B., Böttger EC, Egger J-M és mtsai. Tuberkulózis Svájcban. 2014 [idézve: 2017.05.05.]; Tuberkulózis-kézikönyv - felülvizsgált rövid, 2014. évi verzió. Elérhető: http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/handbuch-tuberkulose.
2 Berger HW, Mejia E. Tuberkulózisos mellhártyagyulladás. Mellkas. 1973; 63 (1): 88-92.
3 Epstein DM és mtsai. Tuberkulózisos pleurális effúziók. Mellkas. 1987; 91 (1): 106-9.
4 Gopi A és mtsai. A tuberkulózisos pleurális effúzió diagnózisa és kezelése 2006-ban. Mellkas. 2007; 131 (3): 880-9.
5 Torgersen J és mtsai. A pleurális és egyéb extrapulmonalis tuberkulózis molekuláris epidemiológiája: Maryland állam áttekintése.
Clin Infect Dis. 2006; 42 (10): 1375-82.
6 Merino JM és mtsai. Tuberkulózisos pleurális folyadékgyülem gyermekeknél.
Mellkas. 1999; 115 (1): 26-30.
7 Valdes L és mtsai. Tuberkulózisos mellhártyagyulladás: 254 beteg vizsgálata. Arch Intern Med. 1998; 158 (18): 2017–21.
8 Valdes L és mtsai. Adenozin-deamináz (ADA) izoenzim-analízis pleurális folyadékgyülemekben: diagnosztikai szerep és relevancia a megnövekedett ADA eredete szempontjából a tuberkulózisos mellhártyagyulladásban. Eur Respir J., 1996; 9 (4): 747-51.
9 Valdes L és mtsai. Az adenozin-deamináz értéke a tuberkulózisos pleurális folyadékgyülem diagnosztizálásában olyan fiatal betegeknél, ahol a tuberkulózis magas gyakorisággal rendelkezik. Mellkas. 1995; 50 (6): 600-3.
10 Roper WH, Waring JJ. Elsődleges szerofibrinos pleurális folyadék a katonai személyzetnél. A Rev Tuberc-nél. 1955; 71 (5): 616-34.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/