Svájci Orvosi Fórum - AZ romlása tuberkulosztatikus terápia alatt
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03087
Publikáció: 2017.10.25
Svájc Med Forum 2017; 17 (43): 932-935
Dr. med. Sabina Streuli a; Dr. med. Fabian Meienberg b; Bühler Claudia c, okl. Orvos; Dr. med. Grendelmeier Peter d; PD Dr. med. Claudia Cavelti-Weder szül
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
a bázeli egyetemi kórház belgyógyászati klinikája; b Endokrinológiai, Diabetológiai és Anyagcsere Klinika, Bázeli Egyetemi Kórház;
c Radiológiai és Nukleáris Orvosi Klinika, Bázeli Egyetemi Kórház; d Pneumológia, Orvostudományi Egyetemi Klinika, Baselland Kantoni Kórház, Liestal
Esetleírás
anamneses
Egy 35 éves szíriai migráns progresszív fáradtság, gyengeség, hányinger, visszatérő hányás, myalgia, székrekedés, visszatérő hasi fájdalom, 5 kg-os fogyás és szédüléses rohamok miatt jelentkezett. A tünetek hat hónapig voltak. A beteg a bőr pigmentációjának növekedését is észrevette. Kérdésünkre a beteg fokozott sóigényt és csökkent libidót állapított meg. Észrevette a ciklusának változását is: csak hat-nyolc hetente menstruál.
A személyes anamnézis eredményeként a tuberkulózisos mellhártyagyulladás diagnosztizálására hat hónappal ezelőtt került sor, ekkor kezdték meg a Rimstar® (rifampicin, izoniazid, pirazinamid, etambutol) tuberkulosztatikus terápiáját. A fent leírt tünetek a terápia megkezdése után körülbelül két héttel jelentkeztek. A beteg jelenleg rifampicin és izoniazid (Rifinah®) terápiában volt.
állapot
A páciens kissé csökkent általános (AZ) és normális táplálkozási állapotban volt, hipotóniás (vérnyomás 99/70 Hgmm) és határ menti tachycardia (pulzusszám 98/perc). A klinikai állapot hiperpigmentációt mutatott, különösen a háton, a tenyéren, a fülkagylón, az ajkakon és intraorálisan a kemény szájpadláson (1. ábra). A belső orvosi állapot többi része normális volt, különösen a dehidráció klinikai jeleit nem találták. Egy Schellong-teszt nem mutatott bizonyítékot az ortosztatikus diszregulációra.
Teljes képernyő 1. ábra: Hiperpigmentált bőrszín enorálisan (A.) és a fülkagylók területén (IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT). A közzététel a beteg beleegyezésével történik.
Megállapítások és diagnózis
A laboratóriumi elemzés erősen megnövekedett, 3367,0 pg/ml (normál 500 nmol/l) ACTH-t (hipofízis adrenokortikotrop hormon) és nagyon normális káliumot (4,7 mmol/l) mutatott. Jelentősen csökkent 0,09 µmol/l DHEA-S (dehidroepiandroszteron-szulfát) (norm 1,65–9,15 µmol/l), az aldoszteron a normál tartomány alatt (43 pmol/l, referencia tartomány 61–978 pmol/l) függőleges helyzetben) és a megnövekedett renin 224,1 ng/l (függőleges helyzetben 2,6–27,7 ng/l referenciatartomány függőleges helyzetben) kiegészítette a primer mellékvese elégtelenség képét mineralokortikoid és glükokortikoid hiányban. A többi laboratóriumi eredmény, beleértve a nátriumot (136 mmol/l), a normális tartományba esett.
A mellkas számítógépes tomográfiája (CT), amelyet hat hónappal korábban végeztek az újonnan diagnosztizált tuberkulózis részeként, retrospektív módon mindkét oldalon megnagyobbodott, meszesedett mellékveséket mutatott, jól kompatibilisek a fertőző mellékvese-gyulladással (2. ábra). Eltekintettünk a 21-hidroxiláz antitestek meghatározásától.
Teljes képernyő 2. ábra: Hypertrophiás mellékvese mindkét oldalon (A.: jobb, B.: balra) fokális meszesedésekkel (CT mellkas). A közzététel a beteg beleegyezésével történik.
Értékelés és tanfolyam
Az újonnan diagnosztizált mellékvese-elégtelenség kezelésére glükokortikoid-szubsztitúciót (hidrokortizon 10 mg 1,5–0,5–0), valamint mineralokortikoid-szubsztitúciót kezdtünk fludrokortizonnal (0,1 mg 0,5–0–0), amely magában foglalja a A tünetek két hét után egyértelműen javultak. A rifampicinnel és izoniaziddal végzett tuberkulosztatikus kezelést változatlanul folytatták.
A mellékvese elégtelenség a tuberkulosztatikus terápia befejezése után hat hónappal fennmaradt, így a hidrokortizon és a fludrokortizon helyettesítő kezelését folytatták. A beteget arra utasították, hogy stresszes helyzetekben (fertőzések, láz, hányás, műtétek stb.) Növelje a hidrokortizon adagját.
vita
A mellékvese elégtelenség potenciálisan életveszélyes betegség, amely a glükokortikoidok elégtelen termelésén, valamint egyes esetekben az mineralokortikoidok és a mellékvese androgének elégtelen termelésén alapul. Megkülönböztetik az elsődleges, a másodlagos és a tercier mellékvese-elégtelenséget (ez utóbbi kettőt a „központi mellékvese-elégtelenség” kifejezés is összefoglalja), ahol az mineralokortikoidok hiányához csak az elsődleges forma társul [1–3].
Ma Európában az autoimmun mellékvese-gyulladás a primer mellékvese-elégtelenség leggyakoribb formája, és gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. Az érintettek mintegy 40% -ánál a mellékvese elszigetelten érintett, 60% -ában a mellékvese-elégtelenség egy poliglanduláris autoimmun szindróma része. A megfelelő antitestek az esetek akár 85% -ában is kimutathatók [1–3]. A 20. század közepéig azonban a tuberkulózis volt az elsődleges mellékvese-elégtelenség leggyakoribb oka; ez még mindig a leggyakoribb ok a fejlődő országokban.
A kórtörténet, a laboratóriumi konstelláció és a CT-eredmények alapján a tuberkuláris adrenalitis okozta primer mellékvese-elégtelenség diagnosztizálható a fent említett betegnél. A Rimstar® tuberkulosztatikus terápia és a fent leírt tünetek közötti szoros időbeli kapcsolat szembetűnő volt. Mivel a rifampicin hatóanyag, mint erős CYP3A4 induktor, felgyorsítja a glükokortikoidok metabolizmusát, feltételezhető, hogy a fennmaradó endogén szteroidokat gyorsabban bontották le a rifampicinnel. A rifampicin mellett más gyógyszerek is, például fenitoin, fenobarbitál vagy mitotán indukálhatják a CYP3A4-et. A meggyorsult kortizol-anyagcserével járó szteroidok iránti megnövekedett igényt nem lehet kompenzálni a korábban károsodott mellékvese esetén, mint a páciensünk példájában, és ezáltal tünetmentesen tüneti mellékvese-elégtelenséghez vezet Addison válságáig [1, 4].
Tünetek
A mellékvese elégtelenség tünetei gyakran nem specifikusak, ezért a diagnózis gyakran késik. Gyakori panaszok: fáradtság, erő- és energiavesztés, depressziós hangulat, fogyás és étvágytalanság, hasi fájdalom, hányinger és hányás. Myalgia és arthralgia, száraz bőr és nőknél a libidó elvesztése is előfordulhat [1, 2].
Elsődleges mellékvese-elégtelenség esetén jellemzően a bőr hiperpigmentációja (különösen a nyálkahártya, az ajkak, a kezek) jelentkezik, amelyet a melanokortin-1 receptor nagymértékben megnövekedett ACTH-szint stimulálása okoz. A mineralokortikoidok hiánya szintén csak primer mellékvese-elégtelenség esetén vezethet dehidrációhoz, ortosztatikus hipotenzióval, sóéhséggel és elektrolit-zavarokkal (hyponatremia, hyperkalaemia), másodlagos mellékvese-elégtelenség esetén is előforduló hyponatremia (SIADH [nem megfelelő glükokortikoid-hiány szindróma az ADH-kiválasztásban] ) bekövetkezik. [1, 2].
diagnózis
A diagnózis érdekében a bazális kortizolt elsősorban kora reggel (reggel 8:00 órakor) határozzák meg. > 415 nmol/l alapkortizol-értékekkel a hipokortizolizmus nagyrészt kizárható; az 500 ng/l kortizol-érték kizárja a mellékvese elégtelenségét. Az „alacsony dózisú” Synacthen® tesztben csak 1 µg-ot adnak be intravénásan. A kortizol csúcsértékét 30 perc múlva határozzuk meg, ahol a mellékvese-elégtelenség kizárása érdekében 500 ng/l értéket is el kell érni. Az agyalapi mirigyen végzett beavatkozások után a teszt hamis normális értékeket mutathat az első 4–6 hétben, mivel a mellékvesekéreg még nem atrófálódott, és továbbra is normális reakciót mutathat az exogén módon beadott ACTH-ra [1–3]. Orális fogamzásgátlót szedő betegeknél a szérum kortizolszintje megemelkedhet (a megnövekedett kötő fehérjék miatt), így a normális mellékvese működése szimulálható [5].
A mellékvese-elégtelenség megerősítése után a következő lépés az ACTH-szint mérése az elsődleges és a központi mellékvese-elégtelenség megkülönböztetésére [1, 2]. Elsődleges mellékvese-elégtelenség esetén jellemzően csökken az aldoszteronszint is, egyidejűleg megnövekedett reninnel és alacsony DHEA-S-szinttel (bár a DHEA-S másodlagos formában is csökken) [1].
Ha az elsődleges mellékvese-elégtelenség beigazolódik, a következő lépés a 21-OH antitestek meghatározása, amelyek pozitívak az autoimmun adrenalitis esetén [5]. Ha az autoimmun mellékvese-gyulladás nincs egyértelműen jelen, akkor a mellékvese képalkotását (általában CT-t) kell elvégezni az etiológia tisztázása érdekében, amelynek során a megnagyobbodott mellékvesék gyakran a tuberkulózisos mellékvese-gyulladás korai szakaszában jelentkeznek. A folyamat során a mellékvesék területén gyakran fellelhetők meszesedések [2, 5].
terápia
A kezelés általában hidrokortizonnal történik. A szokásos adag napi 15–25 mg, amelyből az adag ½ - ⅔ részét reggel veszik be, a többit leginkább dél körül [1, 3]. Nagyon fontos, hogy a beteget és hozzátartozóikat úgy képezzék ki, hogy a megnövekedett hidrokortizon-adagokat stresszes helyzetben azonnal bevehessék (úgynevezett „stressz-profilaxis”): Akut, enyhe megbetegedések (pl. Influenzaszerű fertőzés) vagy kisebb műtéti beavatkozások, valamint heveny stresszes helyzetekben az adagolást kell alkalmazni hidrokortizon 2-3-szorosára növelhető. Súlyos betegségek (pl. Szepszis) vagy nagyobb műtéti beavatkozások esetén a hidrokortizon intravénás beadása az adag legfeljebb tízszeresére van szükség az Addison-krízis elkerülése érdekében [1–3]. Visszatérő hányás esetén a beteget korai stádiumban kell átadni IV alkalmazásra, még akkor is, ha az általános állapot jó. Minden betegnek sürgősségi személyi igazolványt kell adnia [1, 2].
A mineralokortikoidok további hiánya esetén a kezelést fludrokortizonnal (0,05–0,2 mg) végzik, amelyet naponta egyszer kell bevenni reggel [2].
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
• A mellékvese elégtelenség tünetei általában nem specifikusak, ezért a diagnózist gyakran későn állapítják meg. Potenciálisan életveszélyes szövődmény az akut Addison-válság.
• Tuberkulózisban szenvedő betegeknél mérlegelni kell a mellékvese-elégtelenség lehetőségét - különösen, ha a tuberkulosztatikus kezelés alatt jelentősen csökken az általános állapot, a gyomor-bélrendszeri tünetek, a morfológiailag rendellenes mellékvese vagy előrehaladnak az általános tünetek -, valamint diagnosztizálásra elvégzünk egy kortizol-tesztet vagy egy szintaktint.
• A választott terápia a hidrokortizon, primer mellékvese-elégtelenség esetén a flokrokortizon (mineralokortikoid) mineralokortikoid helyettesítő terápiája is javallt.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Hitelek
Fejfotó: Radiológiai és Nukleáris Orvosi Klinika, Bázeli Egyetemi Kórház
Levelezési cím
Dr. med.
Sabina Brigitte Streuli
Egyetemi Kórház Bázel
Spitalstrasse 21
CH-4056 Bázel
sabina.streuli [at] usb.ch
irodalom
1 Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W., A mellékvese elégtelenség diagnosztizálása és kezelése. Lancet Diabetes Endocrinol.
2015; 3 (3): 216-26.
2 Charmandari E, Nicolaides N. C, Chrousos G.P. Mellékvese-elégtelenség. Gerely. 2014; 383: 2152-67.
3 Bornstein SR. A mellékvese-elégtelenség hajlamosító tényezői.
N Engl J Med. 2009; 360 (22): 2328-39.
4 Denny N, Raghunath S, Bhatia P, Abdelaziz M., Rifampicin által kiváltott mellékvese-krízis tuberkulózisos betegben: terápiás kihívás. BMJ Case Rep. 2016; 2016.
5 Bornsteinchair SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD és mtsai. Az elsődleges mellékvese-elégtelenség diagnosztizálása és kezelése: Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója.
J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (2): 364-89.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/