Szarkoidózis gyermekeknél

A szarkoidózis a granulomatózus szisztémás betegség ismeretlen etiológiájú, leggyakrabban fiatal felnőtteket érint. A tipikus klinikai kép a pulmonalis hilumok limfadenopátiájából, az infiltratív tüdőelváltozásokból, a szemelváltozásokból és a specifikus bőrelváltozásokból áll. Bár a leginkább érintett szerv a tüdő, a betegség különböző formákban indulhat el, bármely szervet érintve. (1-3)

A szarkoidózisnak van egy alacsony gyakorisága a gyermekpopulációban. A betegség pontos prevalenciája nem ismert, eseteket még 2-3 hónapos csecsemőknél is jelentettek, de a csúcs előfordulási gyakoriságot korai és serdülőknél regisztrálták. (2, 4)

A csecsemők és az 5 évesnél fiatalabb gyermekek bőr-, ízület- és szemkárosodásból álló triáddal rendelkeznek, tüdőkárosodás nélkül. Mivel a megjelenés idősebb korban következik be, a tüdőkárosodás előfordulása is növekszik. (1)

A prognózis eltér a felnőttekétől. Az evolúció és a prognózis összefüggésben van a betegség kialakulásának módjával és terjedésének mértékével. (1, 4, 5)

etiopatogenitás

A szarkoidózis oka ismeretlen. Jelenleg egy alátámasztó hipotézist javasolnak a környezeti tényezők kölcsönhatása a genetikai tényezőkkel amelyek növelik az érzékenységet. A fogékony egyedek kölcsönhatása különféle környezeti, foglalkozási vagy fertőző tényezőkkel (vírusos - Epstein Barr, Cytomegalus vírus, Herpers vírus) indukálja a súlyosbodott sejtes immunválasz megjelenéset, amely nem esetleges epithelioid granulomák kialakulásához vezet (a szarkoidózis patognomonikus elváltozása). (1, 2, 6)

A kórokozó mechanizmus szempontjából a szarkoidózis par excellence a krónikus gyulladásos betegség. granulomák (specifikus szövettani elváltozások) az antigén tartós ingerére adott válaszként fordulnak elő. A makrofágok indítják el a gyulladásos választ. A CD4 + helper T limfociták azonosítatlan antigénjét mutatják, amely a T limfocita populáció szaporodását és aktiválódását okozza. (1, 5)

Korai elváltozások alveolitisből, bronchoalveolaris átmosásból áll, amely megmutatja a Th1 limfociták populációjának növekedését. A CD4 + és CD8 + limfociták a B típusú limfocitákkal együtt jellegzetes gyűrűt alkotnak a granuloma perifériáján. A granulomatózisos elváltozáshoz társuló legtöbb limfocita egy T helper 1 fenotípust mutat, amely sokféle citokint szekretál, beleértve a gamma-interferont, az interleukint 2, 12 és a TNF-alfát. Ezek mellett az alveoláris makrofágok viszont számos citokint (TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15) és különféle növekedési faktorokat szabadítanak fel. (1, 3)

Ebből mind immunológiai kölcsönhatások a limfociták, a makrofágok, a hízósejtek, a természetes gyilkos sejtek állandóan tartósan krónikus gyulladásos kaszkád létrehozásával örökítik meg a gyulladásos választ. Helyileg a gyulladás megváltoztatja a szövetek permeabilitását, és megváltoztatja a sejtpopulációk beáramlását és szaporodását, megteremtve a granuloma képződésének előfeltételeit. Felszívódhat vagy meggyógyulhat fibrózis révén. (1)

Klinikai kép

Mint a felnőtt populációban, a multiszisztémás részvétel miatt a klinikai megnyilvánulások is nagyon eltérőek. Az egyes szervek (tüdő, nyirokcsomók, szem, bőr, máj, lép) károsodásának specifikus tünetei mellett az olyan alkotmányos tünetek dominálnak, mint a láz, az aszténia, a fogyás. Ezenkívül a betegség sokáig tünetmentes maradhat, későn diagnosztizálható. (2. 3)

A gyermekeknek két fő formája van:
1. A multirendszeres forma

idősebb gyermekek körében található meg;
hasonló a felnőttkori patológiához, amely limfadenopathiából és tüdőkárosodásból áll, amelyet láz, aszténia és fogyás kísér. (1, 6)

fiatalokra jellemző, 5 éves koruk előtt. Kiütés, uveitis és ízületi gyulladás hármasának jelenlétében áll;
még az élet első évében megjelenhet, a fő megnyilvánulás az uveitis;
gyakran diagnosztizálható fiatalkori rheumatoid arthritisként. (1, 6)

A gyakoriság szerint a klinikai tünetek a következők:

tüdő megnyilvánulásai;
a reticuloendothelialis rendszer specifikus megnyilvánulásai;
szemészeti megnyilvánulások;
bőr megnyilvánulásai;
mozgásszervi megnyilvánulások;
vese megnyilvánulásai. (2. 3)

A tüdő megnyilvánulásai

Tüdő tünetei a leggyakoribbak:

száraz köhögés;
enyhe vagy mérsékelt nehézlégzés, amely megterheléskor jelentkezik;
mellkasi fájdalom (alkalmi). (1, 2, 4)

Fizikális vizsgálat nem specifikus a légzőrendszer vizsgálata során:

csökkent hólyagos zörej az érintett tüdőterületeken;
alveoláris barázdák;
zihálás (4, 5).

Radiológiai vizsgálat hangsúlyt helyez:

bilaterális hilar lymphadenopathia (nagyon ritka esetekben egyoldalú);
parenchymás infiltratív elváltozások (interstitialis, nodularis, alveoláris, fibrotikus) (1).

A radiológiai szempontokat négy szakaszba sorolják (3, 5):

I. szakasz - bilaterális hilar adenopathia;
szakasz II - bilaterális hilar adenopathia és bilaterális pulmonalis infiltrátumok;
szakasz III - parenhimális infiltráció hilar adenopathia nélkül;
szakasz IV- irreverzibilis tüdőfibrózis. (4)

spirometria feltárja a tüdő diszfunkciójának típusát (csökkent vitális tüdő kapacitás).

Broncho-alveoláris mosás a CD4/CD8 limfociták arányának növekedését mutatja, és a polimorfonukleáris sejtek növekedése negatív prognosztikai tényező.

A tartós gyulladás markere a kilégzett levegőben lévő nitrogén-oxid (FENO) frakciója, amelynek nagyon nagy értéke van. (4)

A retikuloendoteliális rendszer specifikus megnyilvánulásai

Perifériás lymphadenopathia az esetek 40-70% -ában fordulnak elő. Stabilak, fájdalommentesek és mozgékonyak, anélkül, hogy a szomszédos szövetekhez tapadnának. A gyermekek 43% -ánál lehet hepatosplenomegalia. (1, 4)

Szemészeti megnyilvánulások

A szemtünetek a következőkből állnak:

szemfájdalom;
homályos látás;
fénykerülés. (1)

A kár túlsúlyban van elülső oszlop szemgolyó és áll:

krónikus granulomatózus uveitis és akut iridocyclitis (a szarkoidózis leggyakoribb szemészeti megnyilvánulása gyermekeknél);
kötőhártya-granulomák - a második megnyilvánulás. (4)

A bőr megnyilvánulásai

Bőrelváltozások nagyon változatosak és papulákból, plakkokból, bőr- vagy szubkután csomókból, fekélyekből, szemölcsös elváltozásokból, pustulákból, ichthyosisból, nodosum erythema-ból, meszesedésekből és prurigóból állnak. A biopszia előnyét kínálják. A körmök is érintettek lehetnek, de általában megnagyobbodik a könny- és a nyálmirigy. (4)

A gyermekgyógyászati betegekre jellemző erythemás kiütés amely a kisgyermekeknél 77% -ban, az idősebb gyermekeknél pedig 24-40% -ban fordul elő. A bőr leggyakoribb megnyilvánulása vörös vagy lila papulákból áll, lapos, összefolyásra hajlamos, különösen az arcon található. Mellettük vannak a gyógyulás felé fejlődő makulák. A nodosum erythema nem olyan gyakori, mint a felnőtteknél, és az esetek 31% -ában fordul elő. (2, 3, 5)

A mozgásszervi megnyilvánulások

A mozgásszervi megnyilvánulások közé tartozik a hydrarthrosis, az ízületi fájdalom és nagyon ritkán a csontkárosodás. Az ízületi gyulladás az esetek 15 és 58% között fordul elő. Jellemzi a tenosynovitis fájdalommentes hydrarthrosissal és az ízületek mozgékonyságának fenntartásával. Ez a polyarticularis ízületi gyulladás a felső és az alsó végtag ízületeinek károsodásával. Az arthropathia akut és krónikus formái a gyermekek 5-10% -ában találhatók meg. (1, 4)

Vese megnyilvánulásai

A vesebetegségek nagyon ritkák a gyermekpopulációban. Ezek hiperkalcémia és hiperkalciuria következményei, vagy sokkal ritkábban a vese parenchyma granulómákkal történő beszivárgásának eredményeként fordulnak elő. A leírt klinikai megnyilvánulások proteinuria, leukocyturia, hematuria, interstitialis nephritis és még veseelégtelenség is. (1, 4)

Diagnosztikai

A gyanús diagnózisú gyermekek teljes értékelése a következőket foglalja magában:

laboratóriumi vizsgálatok teljes hematológiai mérleggel, teljes biokémiai mérleggel;
immunológiai vizsgálatok;
funkcionális és képalkotó vizsgálatok (mellkasröntgen, mellkasi komputertomográfia);
diagnosztikai biopszia - határozott diagnózis.

Laboratóriumi vizsgálatok

A szokásos laboratóriumi vizsgálatok szemléltetik:

biológiai gyulladásos szindróma (megnövekedett vér sedimentációs arány, megnövekedett C-reaktív fehérje, megnövekedett fibrinogén);
vérszegénység, leukopenia (vagy leukocytosis), eozinofília;
hiperkalcémia (a betegek 30% -a) és/vagy hypercalciuria;
megnövekedett alkalikus foszfatáz, megnövekedett glutamil transzferáz tartomány (közepesen magas szint, amely fokozatosan remitál a kezelés alatt). (2. 3)

Immunológiai vizsgálatok

Az immunológiai vizsgálatok feltárják:

hipergammaglobulinémia;
allergia a tuberkulin intradermoreakciójára (specifikus teszt). (1, 5)

Az angiotenzin-konvertáz enzim adagolása:

szintje a szarkoidózis későn megjelenő gyermekek 50% -ában emelkedik;
ez nem specifikus teszt a szarkoidózisra, mert más patológiákban fokozható;
forrását szarkoid granulomák képviselik. (3, 4)

Funkcionális és képalkotó vizsgálatok

Mellkas röntgen ez a diagnosztikai megközelítés elengedhetetlen szakasza, mert igazolja a hilar lymphadenopathia jelenlétét. (1, 5)

spirometria dokumentálni kell a korlátozó diszfunkciót. (1, 3)

Bronchoalveoláris mosás hasznos lehet a szarkoidózis korai szakaszában, az alveolitis megelőzi a szarkoid granulomák kialakulását. Specifikus a CD4 +/CD8 + limfociták arányának növelése (1). Ennek az aránynak a meghatározása segít megállapítani a szarkoidózis és a tuberkulózis, illetve a Hodgkin- vagy a non-Hodgkin-limfóma közötti differenciáldiagnózist. (2. 3)

Mellkas számítógépes tomográfia nagy felbontású tanúsítja a tüdő parenchyma elváltozásait és leírja a hilar lymphadenopathia megjelenését (1). A tüdő parenchymás elváltozásai a peribronhovascularis interstitium sima vagy göbös megvastagodásából, a pleura jól meghatározott csomóiból, a csomók peribronhovascularis eloszlásából állnak a tüdő központi részében és a felső lebenyben. (2. 3)

Diagnosztikai biopszia

A határozott diagnózist biopsziával állapítják meg diagnosztikai célokra. A hisztopatológiai vizsgálat megerősíti a nem hámsejtes hámsejt granuloma jelenlétét. A gyermekek biopsziájának választott helye a perifériás nyirokcsomók, bőrelváltozások, nyálmirigyek - hipertrófiás könnyek vagy csomók a kötőhártyában. (3)

Szükség van a differenciáldiagnózis elvégzésére más olyan patológiákkal, amelyeket granulomatosus szövettani elváltozások jellemeznek - hisztoplazmózis, blastomycosis, tuberkulózis, lepra, Behcet-kór. (1, 2, 5)

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózisnak a következő patológiák kizárására kell irányulnia:

granulomatosus tüdő fertőző betegségek (tuberkulózis, blastomycosis);
limfoproliferatív betegségek - Hodgkin- vagy non-Hodgkin-limfómák, leukémiák;
primer hyperparathyreosis (gyakori elem - hiperkalcémia);
juvenilis rheumatoid arthritis szisztémás forma (szarkoidózis korai kezdettel). (1–6)

Kezelés

A gyermekkori szarkoidózis kezelésének célja a gyulladás megelőzése és minimalizálása, a granulómák kialakulásának megakadályozásával együtt. A kezelés tüneti jellegű és támogató szerepet játszik. Minden szarkoidózisban szenvedő gyermek kezelése multidiszciplináris csoport felállítását foglalja magában, amely gyermek pulmonológusból, gyermek reumatológusból és gyermek szemészből áll. (2. 3)

A gyermekpopuláció jelenlegi terápiája az kortikoszteroid kezelés olyan adaggal és időtartammal, amely betegenként eltér. (1)

Az orális prednizon dózist általában 1-2 mg/ttkg adagolással kezdik 4-8 hétig, indukciós terápiaként. A terápiát addig folytatják, amíg a betegség klinikai megnyilvánulásai teljesen vagy részben megszűnnek. (1, 2)

Ezt követően az adag fokozatosan csökken 2-3 hónap alatt, amíg el nem éri a fenntartó dózist (a betegség kontrollját biztosító minimális dózis - általában napi 10-15 mg prednizont egyetlen dózisban adva be). befolyásolja a betegség aktivitása, a fenntartó kezelést legalább 6 hónapig fenntartják a legtöbb korosztály számára. (1, 2)

Tünetmentes, izolált bilaterális hilaris lymphadenopathiában szenvedő betegeknél nincs szükség szisztémás kortikoszteroid kezelésre. (1, 2)

prognózis

A betegség prognózisa és természetes lefolyása alacsony gyakorisága miatt nem ismert. A felnőttekhez képest a gyermekek prognózisa jobb.

A késői megjelenésű formák a legjobb prognózissal rendelkeznek. A kisgyermekekre jellemző, korai kezdetű formák krónikussá válnak, és sok szövődményt eredményeznek. (1)