szarkoidózis
szarkoidózis ismeretlen okú betegség, más néven Boeck-kór vagy szarkoid, nem kazeusos/nem kazeusos granulomák és Th1 CD4 + limfocita gyulladás jelenléte jellemzi. Főleg a tüdőt és az intrathoracikus nyirokcsomókat, valamint a bőrt és a szemeket érinti, de bármilyen szerv/rendszer érintett lehet.
A szarkoidózis alakulása a legtöbb esetben kedvező, de a betegség kiújulásával, krónikus állapotával vagy irreverzibilis progresszióval alakulhat ki. Néha nem értett okokból a gyógyulás nem történik meg, és hegszövet képződik. Ezt a folyamatot fibrózisnak nevezik, és maradandó károsodáshoz vezet.
Járványtan
Vannak olyan területek a világon és a leggyakrabban érintett népességek, mint Skandinávia (64 eset 100 000 lakosra), Írország vagy az afroamerikai lakosság az Egyesült Államokban. Az Egyesült Királyságban évente körülbelül 3000 új esetet diagnosztizálnak. A szarkoidózis bármely életkorú egyént érint, de gyakrabban fordul elő fiatal felnőtteknél, és gyakrabban nőknél. Romániában nehéz megbecsülni a szarkoidózis előfordulását, tekintettel az esetjelentési típusra és a diagnosztikai nehézségekre, különösen az extrapulmonáris formák esetében.
Etiológia és immunopatológia
Nem ismert a szarkoidózis oka, bár számos fertőző vagy környezeti tényezőt vizsgáltak. A szarkoidózisból eredő kóros immunválasz különféle (néha többszörös) okokkal válthat ki egy fogékony genetikai mező jelenlétében, amely szarkoid típusú gyulladásos választ okoz. Spontánul remitálhat, kiújulhat vagy öröklődhet, fibrózisra és az érintett szervek elégtelenségére előrehaladva.
Egyes szerzők úgy vélik, hogy a szarkoidózis egy környezeti toxin vagy vírus (azonosítatlan antigén) következménye, amely a test bizonyos módon történő reakcióját idézi elő (gyulladásos válasz). Fontos lehet az egyedi genetikai hozomány is. A kezdeti gyulladásos válasz CD4 + segítő T-sejtek beáramlásából és aktivált monociták felhalmozódásából áll, ami fokozott citokin felszabaduláshoz és granuloma képződéshez vezet.
Klinikai megnyilvánulások
Nagyon különbözőek lehetnek a megjelenés típusától és az elváltozások mértékétől függően. Vannak olyan tünetmentes betegek, akiknél radiológiai változásokat észlelnek rutinellenőrzés során (egyes betegsorozatokban akár 30% is). A legtöbb beteg tüneti, akut vagy alattomos kialakulással, légzőszervi tünetekkel (köhögés, nehézlégzés, mellkasi szorítás), általános (láz, aszténia, fogyás) vagy extrapulmonalis tünetekkel jár. Bármely szervre vagy rendszerre hatással lehet a szarkoidózis, akár tünetek/jelek előidézésével, akár némán, a biopszián vagy a boncoláson fellépő granulomatosus gyulladás felfedezésével.
A tüdő és a mediastinalis ganglionok az esetek több mint 90% -ában vesznek részt, a többi szerv kisebb mértékben, néhány pedig nagyon ritkán érintett.
Bőrelváltozások lehetnek papulák vagy erythemás plakkok; az arcon vagy a fülön megkeményedett kékes lepedék formájában a lupus pernio ritka a kaukázusiaknál. Az eritéma nodosum szubkután eritemás csomókból áll, általában a lábakon, a szubkután zsírszövet gyulladása, anélkül, hogy a szarkoidózis tipikusan granulomatous szövettani megjelenést mutatna.
Szív szarkoidózis boncoláskor az esetek 25% -ában fordul elő, de klinikailag 5% -ban nyilvánvaló, és nem specifikus megnyilvánulásai vannak, például ritmus, vezetés vagy restriktív kardiomiopátia.
Mint, neurológiai szarkoidózis (Az irodalomban az esetek 3-10% -a) koponyaűri vagy perifériás idegek vagy kompressziós koponyaűri tömegek károsodásával jár (például: agyalapi mirigy kialakulása diabetes insipidus, optikai ideggyulladás), anélkül, hogy bármilyen jellegzetessége lenne.
lymphadenopathia lehetnek perifériásak vagy intraabdominálisak.
splenomegalia pancytopeniát okozhat (valamint a csontvelő granulomatosus károsodását).
Májkárosodás biopsziás/boncoláson átesett betegek több mint felénél fordul elő, de klinikailag sokkal ritkábban fordul elő.
Vesekárosodás a betegek egyharmadában fordul elő granulomatózus nephritis, nephrocalcinosis vagy nephrolithiasis formájában a fokozott kalciumkiválasztás miatt.
Szemkárosodás intenzíven tüneti lehet (elülső vagy hátsó uveitis, kötőhártya-gyulladás, szkleritisz), de tünetmentes is lehet, vakság (retinitis) kockázatával.
Meg kell jegyezni a szarkoidózisra jellemző klinikai összefüggést: Löfgren-szindróma, akut megjelenéssel, általános tünetekkel (láz, súlyos asthenia, fogyás), radiológiailag bilaterális hilaris lymphadenopathiával (esetleg interstitialis pulmonalis infiltrációval), ízületi gyulladással/arthralgiával (különösen a bokákon) vagy akut uveitisszel. Nem igényel biopsziás megerősítést, és a legtöbb betegnek kiváló prognózisa van (spontán remisszió).
A tünetek jelenléte több mint két évvel a diagnózis meghatározása után krónikus szarkoidózis. Fontos megkülönböztetni a dyspnoát vagy a köhögést magyarázó egyéb okokat, elkerülni a felesleges kezeléseket: szívelégtelenség (még szívszarkoidózis hiányában is), súlygyarapodás, alkalmasság elvesztése, krónikus rhinitis, gastrooesophagealis reflux, szorongás.
vizsgálatok
1. Tüdőradiográfia:
A radiológiai szempont nem korrelál tökéletesen a klinikai megnyilvánulásokkal vagy a légzési funkciók károsodásával, de prognosztikai jelentőséggel bír.
A radiológiai típusok nem jelentenek stádiumot a szó szokásos értelmében, azaz nem kötelező az I., majd a III. És a IV.
- I. típus/stádium: bilaterális és mediastinalis hilaris lymphadenopathia, a legjobb prognózissal, spontán remisszió az esetek 85% -ában 2 év alatt;
- II. Típus/stádium: bilaterális és mediastinalis hilaris lymphadenopathia plusz pulmonalis interstitialis érintettség, spontán remisszióval az esetek 50% -ában 2 éven belül;
- III. Típus/stádium: interstitialis tüdőkárosodás, a spontán remisszió kevés esélyével, 30% -os jelentős javulás kortikoszteroid terápia alatt;
- Típus/IV. Szakasz: fibrotikus változások a pulmonalis interstitiumban;
- 0-as típus: tüdő- vagy mediastinalis radiológiai változások nélkül (extrapulmonalis sarcoidosis).
2. HRCT kontrasztanyaggal iv. mellkasi szinten azonosítja a mediastinalis lymphadenopathiát, a hilar és/vagy diffúz intersticiális érintettséget; tipikus megjelenésük a peribronho-vaszkuláris mikromodulák, amelyek valószínűleg a felső tüdőterületeken vannak túlsúlyban. A "matt üveg" típusú elváltozások jelenléte a kezelésre adott jobb reakcióval jár. Néha irreverzibilis fibrotikus elváltozásokat emelnek ki, hörgőtorzulásokkal, vontatási bronchiectasissal, esetleg mycetomákkal.
3. Hasi CT máj-, lép-, vesekárosodást, hasi lymphadenopathiát észlel. A hasi ultrahang mérföldköveket nyújthat, amelyeket a megfigyelési időszak alatt könnyebben fel lehet mérni.
4. MRI a szívkárosodás (rögzített nem szegmentális hibák, nem specifikus megjelenés) és a neurológiai (agytömeg, a koponya- vagy perifériás idegek károsodása) értékeléséhez választott; nincs értékelési algoritmus, amelyet a tünetek jelenlétében és a kardiológus vagy a neurológus ajánlására kell elvégezni.
5. PET-scan CT és szcintigráfia galliummal nincs határozott jelzésük; észleli az aktív gyulladás területeit, de a megjelenése nem specifikus; nem észleli jobban a szív- vagy agykárosodást, mint az MRI.
6. Bronchoscopy: A makroszkopikus endoszkópos megjelenés a legtöbb beteg esetében normális; néha a hörgő nyálkahártyájának granulálódását figyelik meg, amelyet granulomatosus gyulladás jelenléte ad. A bronchoszkópia segíthet a diagnózis felállításában broncho-alveoláris mosás (LBA) vagy bronchiális vagy transzbronchialis nyálkahártya-elváltozások biopsziájával (mediastinalis vagy pulmonalis lymphadenopathiából). A hörgő-alveoláris mosás limfocita alveolitist mutat (nagyszámú sejt, limfocita túlsúly), a limfociták mintázata detektálja a CD4/CD8 arány növekedését; a 3,5 feletti értéket szarkoidózisra utalónak tekintik. Löfgren-szindrómás betegeknél az értékek nagyon magasak lehetnek (akár 30), és a hosszú távú szarkoidózisban szenvedőknél a CD4/CD8 alacsony értékekkel bírhat.
A bronchoszkópia nem kötelező, ha a diagnózist más módon állapították meg.
7. Spirometria lehetnek normális értékei, vagy korlátozást, elzáródást vagy vegyes változásokat mutathatnak; az elzáródás oka lehet a hörgők nyálkahártyájának szarkoid elváltozása, rostos torzulások, terjedelmes limfadenopátia vagy hörgő hiperreaktivitás következtében kialakuló külső kompresszió (a szarkoidózisban gyakrabban fordul elő, mint az általános populációban).
8. Alveolo-kapilláris diffúzió a legtöbb beteg érintett, néha normál spirometria kíséretében (kezdő intersticiális elváltozások vagy túlnyomórészt tüdőérkárosodás).
9. 6 perces sétateszt: a megtett távolság értékelése (csökkenhet a tüdő vagy a perifériás izomkárosodás miatt) és a csökkent SaO2, a vérnyomás változásai, a pulzus és a tünetek pontszáma.
10. EKG és szív ultrahang: Lehetnek normálisak vagy nem specifikus változásokat mutatnak; a kardiológussal egyetértésben további vizsgálatokra van szükség (példa: szív MRI).
11. Szemészeti vizsgálat: Még a szemtünetek nélküli betegeknél is képes felismerni a változásokat.
12. Laboratóriumi vizsgálatok: Általában nem specifikus szempontok, a foszfo-kalcium metabolizmus máj-, vesefunkciós károsodásának jeleinek keresése (a granuloma sejtek által aktivált D-vitamin fokozott bélfelszívódása miatt) a szokásos vér- és összefoglaló vizeletvizsgálatokkal, a kalcium és kalcium kiválasztása. Néha differenciáldiagnosztikai tesztekre is szükség van, a klinikai megjelenéstől függően.
A szérum angiotenzin konvertáz (ACS) értéke megemelkedhet, amelyet szarkoidotikus granuloma sejtek választanak ki. Nincs meghatározható diagnosztikai értéke, szérumszintjét genetikai tényezők (egészséges emberek magas értékekkel, mások alacsony vagy normális értékekkel betegek) vagy gyógyszerek (konverziós enzim inhibitorokkal történő kezelés) befolyásolják.
További biokémiai markerek, amelyek hasznosak lehetnek a prognózis felmérésében és a szarkoidózis előrehaladásának nyomon követésében: Oldható IL2 receptor, neopterin és YKL-40.
A szarkoidózis pozitív diagnózisa
Detektálást igényel granulomatosus gyulladás legalább egy szövetben vagy szervben, a szarkoidózissal kompatibilis klinikai kép jelenlétében, miután kizárt más lehetséges okokat, amelyek magyarázzák a tüneteket és a granulomák jelenlétét a biopsziás szövetben. Ezért a kizárás diagnózisa, a szarkoid granulomák jelenléte egy szövetben, amely nem patognomonikus a szarkoidózis szempontjából, egyéb diagnózisra utaló elemek hiányában.
A biopsziát a legkönnyebben hozzáférhető elváltozásból kell elvégezni: bőrelváltozások (nem a granulomákat nem tartalmazó erythema nodosumból), perifériás lymphadenopathia vagy invazívabb manőverek, például mediastinalis adenopathia mediastinoscopy segítségével vagy transzbronchialis ganglionbiopszia EBUS-val, tüdőbiopszia, thoracoscopos vagy nyitott mellkas. A szívbiopsziát nehéz elvégezni, a szívizom granulomatózisos elváltozásai töredékesek.
A szarkoidózis tipikus megjelenését a jól formált granulomák kazeós nekrózis nélkül; különféle színekre és kultúrákra van szükség ahhoz, hogy kizárják azokat a más patológiákat, amelyek granulomatosus gyulladással járhatnak.
A szarkoidózis egyetlen formája, amelyben a diagnózist biopszia nélkül elfogadják, az Löfgren-szindróma.
A pozitív diagnózist a tüdő és az extrapulmonalis betegség mértékének, valamint a betegség súlyosságának értékelése követi a vizsgálatok tünetei és eredményei alapján.
A betegség aktivitása önmagában nem a súlyosság jele, és nem feltétlenül igényel kezelést: a szarkoidózis egyik legaktívabb formája, a Löfgren-szindróma, klinikailag nagyon zajos, intenzív gyulladás jeleivel rendelkezik, a prognózisa a legjobb, spontán remisszióval. Más esetekben nem találjuk a betegség aktivitásának egyértelmű jeleit, azaz alveolitis és megnövekedett CD4/CD8 arány nélkül az LBA-ban,
funkcionális vagy létfontosságú kockázattal rendelkező betegeknél, esetleg extrapulmonalis károsodás miatt.
Az "aktivitást" különösen azoknál a betegeknél érdemes értékelni, akiknél előrehaladott, irreverzibilis fibrotikus változások vannak, és akiknél a kortikoszteroid terápiának vagy annak alternatíváinak nincs előnye.
Megkülönböztető diagnózis
A differenciáldiagnózis nehéz és fáradságos, figyelembe véve a tüneteket, a radiológiai változásokat vagy a granulomák jelenlétét a szövetekben: limfómák; tüdő neoplazma; tuberkulózis; gombás és parazita fertőzések; túlérzékenységi tüdőgyulladás, gyógyszer utáni és más diffúz intersticiális tüdőgyulladás; szisztémás vasculitis; szarkoidszerű szöveti reakciók a neoplasztikus szövet (limfóma, máj, tüdő, genitális neoplazma) vagy idegen test granulomák közelében; differenciáldiagnózis vagy társulás kardiovaszkuláris, neurológiai, reumatológiai betegségekkel, az extrapulmonalis rendellenességektől függően.
A szarkoidózis kezelése
Tekintettel a spontán remisszió nagy lehetőségére, a legtöbb beteg esetében kívánatos a kezelés nélküli követés.
A kezelés csak tüneti lehet, például a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek Löfgren-szindrómában, sőt az extrapulmonalis rendellenességek (szem, bőr) visszatérő vagy helyi kortikoszteroid kezelése.
Az inhalációs kortikoszteroid terápia tartós köhögés vagy asztmás asszociációval járó endobronchialis károsodásokra van fenntartva.
Az immunszuppresszív kezelésre általában csak bizonyos esetekben van szükség: jelentős károsodás, funkcionális vagy létfontosságú kockázat (tüdő-, szív-, neurológiai, okos vakság, súlyos hiperkalcémia, lupus pernio, vese-, máj- vagy lép-szarkoidózis funkcionális hatással) - a kezelés kezdetén vagy súlyosbodás esetén jelen van a kezelés nélküli követési időszak alatt.
Az orális kortikoszteroidoknak továbbra is a legjobb az előny/kockázat aránya. Az előny rövid távon nyilvánvaló (klinikai, radiológiai, néha funkcionális), de hosszú távon nem egyértelmű. Nincs bizonyíték a krónika vagy a visszaesés megelőzésére.
A kortikoszteroidoknak hosszú távúaknak kell lenniük, kezdve közepes dózisokkal (általában 30 mg/nap prednizonnal vagy azzal egyenértékűvel), 4-8 héten keresztül, egyetlen adagban reggel reggel után. Az adagot ezután fokozatosan csökkentik, felére csökkentve 4-6 hónap alatt (esetleg más napokon történő kezeléssel), és a tünetek kezelésére szolgáló legalacsonyabb dózist a kezelés megkezdése után legalább 12 hónapig fenntartják. Bizonyos esetekben a kezelést nem lehet abbahagyni, az alacsony dózisok tartós fenntartása, esetleg többszöri kiújulás vagy krónikus tünetek esetén.
A káros hatásokat szorosan figyelemmel kell kísérni, ügyelve a csontreszorpció védelmére (hiperkalcémia/hiperkalciuria jelenlétében a kalciumpótlás tilos).
Az alternatív vagy kortikoszteroid gyógyszerek alacsonyabb hatékonysággal és jelentős káros hatásokkal járnak, nagyszámú betegvizsgálat nélkül.
A legszélesebb körben alkalmazott alternatíva a metotrexát, különösen krónikus szarkoidózis vagy tartós bőrbetegség esetén. 10-15 mg-os adag orálisan hetente egyszer, legalább 6 hónapig, ha nincs vese- vagy májkárosodás vagy bi/pancytopenia, szoros laboratóriumi ellenőrzés mellett.
Az általános kezelés mellett minden egyes extrapulmonalis betegségre specifikus terápiás vagy megelőző gesztusokra van szükség, például antiaritmiák, defibrillátorok vagy szívelégtelenség kezelésére, vagy hiperkalcémia esetén: hidratálás, a napsugárzás elkerülése, hidroxiklorokin hozzáadása a kezeléshez.
Klinikai és funkcionális rezonanciával járó tüdőfibrotikus változások jelenlétében érdemes általában kipróbálni a kezelést, annak abbahagyásával, ha nincs nyilvánvaló klinikai előny. Néha a változások visszafordíthatatlanok, anélkül, hogy reagálnának a kezelésre, ami csak mellékhatásokat ad a beteg állapotához. Ezeknek a betegeknek csak támogató kezelésre, a szövődmények megelőzésére és kezelésére, hosszú távú oxigénterápiára és az erőnlét fenntartására van szükség a tüdő rehabilitációjával.
A tüdőtranszplantáció visszafordíthatatlan fibrózissal járó súlyos szarkoidózis esetén javallt, amely a kezelés ellenére gyorsan progresszív. Nagy az átültetett szövetben a granulomák kiújulásának kockázata, anélkül, hogy növelnék az elutasítási arányt.
Evolúció és prognózis
A szarkoidózisban szenvedő betegek evolúciója többféle lehet:
- spontán remisszió a szarkoidózis esetek több mint felében a diagnózist követő hónapokban (legfeljebb 2-5 év);
- bizonyos esetekben az evolúció elhúzása, a szervi elégtelenségig progresszív, néha a megfelelően végzett kezelés ellenére
- hullámzó evolúció, a betegség visszatérésével a stabilitás időszaka után; a kiújulások általában ugyanazokkal a klinikai jellemzőkkel rendelkeznek, mint a kezdetekkor.
Az akut kezdet általában kedvező evolúcióval, míg az alattomos a krónikusság felé vezető evolúcióval társul.
Tényezői kedvező prognózis szarkoidózisban: a Löfgren-szindróma kialakulása, I. radiológiai típus.
Tényezői kedvezőtlen prognózis szarkoidózisban: fekete faj, jelentős légzési funkciókárosodás a kezdetkor, III. radiológiai típus, lupus pernio, krónikus uveitis, krónikus hiperkalcémia, nephrocalcinosis, neurológiai vagy szívkárosodás, megnövekedett oldható IL2 receptor titer.
A szarkoidózisban szenvedő beteg figyelemmel kísérése
A diagnózis utáni első évben vagy immunszuppresszív terápia során 3 havonta, néha gyakrabban, az evolúciótól és az alkalmazott gyógyszerektől függően. A remisszió után a monitorozás az evolúciótól függően 6 hónap vagy egy év alatt elvégezhető.
A kezelés kezeléséről vagy irányításáról szóló döntés során figyelembe kell venni a nyomon követés minden elemét - klinikai szempontokat, mellkasi radiográfiát, spirometriát, DLCO-t, SaO2-t, 6 perces séta tesztet, szokásos teszteket, plusz kalciumot, EKG-t, esetleg ACS-t, ha a diagnózis, az esetleges extrapulmonalis károsodáshoz szükséges vizsgálatok mellett.
A komputertomográfia néhány hónaponként megismételhető, hogy megerősítse az elváltozások alakulását, de a broncho-alveoláris mosással járó vagy nem társított bronchoszkópia ismétlésének nincs jele, ha nincsenek diagnosztikai kétségek vagy új megnyilvánulások.
következtetések
Egy nagyon magas klinikai és evolúciós variabilitással járó betegség, a szarkoidózis sok nehézséggel jár a diagnózis felállításában, a terápiás szükséglet megállapításában, a krónikus tünetek okainak megkülönböztetésében, a betegek együttműködésében a monitorozás és esetleg hosszú távú kezelés céljából. Az evolúciót nehéz megjósolni, de az esetek több mint felében remisszió lehetséges.