Szerológiai szifilisz (VDRLRPR és Antitestek-Treponema pallidum); Egyetemi Sürgősségi Kórház
Szifilisz szerológia (VDRL/RPR és Antitestek-Treponema pallidum)
Általános információ
A szifilisz egy fertőző és fertőző betegség, amelyet a Treponema pallidum, egy patogén spirochéta okoz, amelyet szexuális érintkezés vagy transzplacentális úton, kivételesen vérrel (szúrás, transzfúzió) keresztül közvetítenek.
Szifilisz - klinikai és biológiai szempontok
a. Klinikai szempontok
Érintkezés után a kórokozó gyorsan diffundál a nyirokrendszeren keresztül. Az inkubációs periódus 15 nap és 3 hónap között van. A szifilisz "lefejezésére" szolgáló interaktív antibiotikum-terápia hiányában a betegség fokozatosan fejlődik, és különféle klinikai megnyilvánulásokhoz vezethet, amelyeket a következők szerint osztályozunk: korai szifilisz (fertőző) és késői szifilisz (nem fertőző). A két szakasz mindegyike a következő klinikai formákat foglalhatja magában (lásd 1. táblázat):
- primer, szekunder szifilisz és korai látens szifilisz (korai szifiliszben);
- késői látens szifilisz és a tercier szifilisz számos formája (késői szifiliszben).
Elsődleges szifilisz klinikailag a sacrum és a lymphadenopathia jelenlétében nyilvánul meg. A Sancrulus 2–6 hétig fennmaradhat, és specifikus kezelés hiányában spontán visszafejlődhet.
Másodlagos szifilisz klinikailag bőr-nyálkahártya kitöréssel (törzs, arc, tenyér, növények) jelentkezik, néha olyan megnyilvánulások kíséretében, mint: láz, arthralgia, polyadenopathia, hepatitis, uveitis. A klinikai tünetek a betegség kezdete után 6 hét és 6 hónap között jelentkeznek. A kiütés néhány naptól néhány hétig tarthat. Specifikus kezelés hiányában a kiütés több fázisban jelentkezhet, tünetmentes periódusok szakíthatják meg 1-2 év alatt. Vegye figyelembe a kiütés spontán regressziójának lehetőségét kezelés hiányában.
Korai látens szifilisz és késői látens szifilisz klinikai tünetek nélküli szakaszok. Ezen csendes klinikai szakaszok megléte, amelyek során a diagnózis csak szerológiai vizsgálatokkal lehetséges, nagy nehézséget jelent a betegség kimutatásában.
Harmadlagos szifilisz klinikailag bőrmeghatározások (íny), neurológiai (tabulátorok, generalizált bénulás), kardiovaszkuláris (syphilitic aortitis, aorta aneurysma, koszorúér-szűkület) révén nyilvánul meg. A jelek az eredeti szankciót követő 4–40 éven belül jelennek meg. A tercier szifilisz esetei ritkák manapság, különösen azokban az iparosodott országokban, ahol a lakosság gyakran alkalmaz interaktív antibiotikum-kezelést.
Veleszületett szifilisz
A Treponema pallidum fertőzés transzplacentáris átvitelének kockázata fokozta az érdeklődést a betegség terhes nőknél történő kimutatása iránt. A terhes nők szerológiai eredményeinek értelmezését bonyolítja a terhességgel kapcsolatos hamis pozitív reakció lehetősége. Ezekben a helyzetekben az FTA-ABS IgM vagy EIA-IgM meghatározása lehetővé teszi egy régi szifilisz megkülönböztetését az evolúciós szifilisz maradék antitestjeivel. A betegség transzplacentáris átvitelében a következő evolúciós lehetőségek állnak rendelkezésre: magzati halálhoz vezető szeptikémiás megnyilvánulások, koraszülés, későn megfigyelt neurológiai elváltozások.
KORAI SZIFILISZ (FERTŐZÉSEK)
Az expozíció időtartama
Klinikai formák
6 hét-6 hónap (4-8 hét az elsődleges elváltozástól)
Késői szifilisz (nem fertőző)
Harmadlagos szifilisz (gomatos, cardiovascularis, neurosyphilis)
SZületett szifilik
Korai veleszületett szifilisz
Késői veleszületett szifilisz
Megjegyzés: A transzplacenta átvitel a korai szifilisz stádiumában történik; azonban a késői látens szifilisz stádiumában is leírtak eseteket
b) Biológiai szempontok. A szifilisz diagnózisa a legtöbb laboratóriumban rendelkezésre álló szerológiai módszereken alapul. A közvetlen módszerek (sötét háttér mikroszkópia, immunfluoreszcencia, állati oltás) továbbra is a speciális laboratóriumok előjoga.
A fertőzéssel szembeni immunválasz magában foglalja az antigének széles skálájával szembeni antitestek termelését, mind a nem specifikus antitestek (anticardiolipin/reaginek), mind a specifikus antitreponemális antitestek bevonásával. Az első kimutatható válasz specifikus IgM típusú antitreponememiás antitestek, amelyek a fertőzés második hetének végén mutathatók ki; Az IgG típusú antitreponememiás antitestek később, a negyedik héten jelennek meg. Így a klinikai tünetek megjelenésekor a legtöbb beteg IgM és IgG antitesttel rendelkezik (lásd 1. ábra).
A nem specifikus antitestek körülbelül 4 héttel a fertőző érintkezés után válnak pozitívvá. A kezelés és a kapcsolódó HIV-fertőzés befolyásolhatja az immunválaszt.
A nem specifikus antitestek és a specifikus IgM antitestek titere a korai szifilisz megfelelő kezelése után gyorsan csökken, de a specifikus IgG antitestek a végtelenségig fennmaradnak.
Figyelembe véve az immunválasz sajátosságait, a szifiliszre vonatkozó szerológiai vizsgálatok 2 fő kategóriába sorolhatók:
• Nem specifikus antitesteket kimutató vizsgálatok (nem treponemális tesztek):
vagy VDRL - Nemi Betegségkutató Laboratórium és
vagy RPR - Rapid Plasma Reagin teszt
• Specifikus antitesteket mutató tesztek (treponemális tesztek):
o TPHA - Treponema pallidum hemagglutinációs vizsgálat - (passzív hemagglutináció - kimutatja az összes IgG és IgM antitestet),
o FTA - ABS (fluoreszcens treponemális antitest - IgG és IgM abszorpciója),
EIA (IgG és IgM típus) 1; 3; 4
A nem treponemális tesztek gyorsak, könnyen elvégezhetők, alacsony költségűek és nagyon jó érzékenységűek, különösen a fertőzés korai szakaszában. Fő hátrányuk, hogy jelentősen hamis pozitív eredményekhez kapcsolódnak, különösen terhes nőknél (ebben a kategóriában az RPR pozitív eredményeinek körülbelül 28% -a lehet biológiailag hamis pozitív).
Az eredmények kifejezhetők minőségileg vagy félkvantitatív módon; A VDRL/RPR titer megemelkedik azoknál a betegeknél, akiknél akut fertőzés, reinfekció vagy egy korábbi, nem megfelelően kezelt fertőzés újraaktiválása fordul elő. Az elsődleges vagy másodlagos szifiliszben szenvedő betegek körülbelül 72-84% -ánál a helyes kezelés befejezése után 6 hónappal a VDRL/RPR titer négyszeresére csökken.
A szerorverzió mértéke a kezelés előtti titertől és a betegség stádiumától függ. Az első fertőzéses epizódban szenvedő egyéneknél nagyobb a szerorverzió valószínűsége, mint az ismétlődő fertőzéseknél. Így a nem treponemális tesztek nemcsak a fertőzés azonosítására, hanem a kezelés hatékonyságának ellenőrzésére is hasznosak.
Treponemal teszteket alkalmaznak a pozitív szűrővizsgálatok megerősítésére. Rosszabb a hamis pozitív eredmények előfordulása, mint a reaginikus tesztek. Általában nem ajánlott a fertőzés szűrésére, mert alacsonyabb az érzékenységük, mint a nem treponemális vizsgálatoknak az elsődleges szifilisz stádium első 2-3 hetében. Ez a típusú antitest az egész életen át fennmarad; nem hasznosak a terápiás hatékonyság ellenőrzésében.
Az EIA enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálatok, amelyek rekombináns treponemális antigéneket használnak kútlemezeken az IgG és IgM antitestek kimutatására, hasonló érzékenységgel rendelkeznek a nem treponemális vizsgálatokkal szemben, és a TPHA és FTA-ABS vizsgálatokkal egyenértékű specifitással rendelkeznek. Ezen okok miatt az EIA tesztek hatékony alternatívát jelenthetnek a nem treponemális és treponemális tesztek hagyományos kombinációjával a szifilisz végleges diagnosztizálásához. Az EIA IgM tesztek érzékenyebbek, mint az FTA-ABS IgM, és felhasználhatók a korai vagy veleszületett szifilisz diagnosztizálására.
Veleszületett szifilisz
Születéskor az újszülöttnek ugyanaz a szerológiai profilja, mint annak az anyának, akitől az IgG passzív átvitele történt, és amely az első 3-6 hónapban eltűnik egy nem fertőzött gyermeknél. A nem fertőzött gyermek szerológiai ellenőrzését végzik az antitest-titer progresszív csökkenésének figyelemmel kísérése érdekében. A fertőzött és kezelt gyermek esetében az antitreponemális antitestek hosszú ideig fennállnak, és csak a VDRL jelentős csökkenése teszi lehetővé a kezelés hatékonyságának ellenőrzését. Az újszülöttben az IgM adagolása megkülönbözteti az anyai antitestek passzív passzázsát (IgG) és az újszülött IgM aktív szintézisét.
A negatív IgM szerológiai profil nem zárja ki a veleszületett szifilisz diagnózisát, ha az anya a terhesség végén késõbb fertõzött.
Szerodiagnózis terhes nőknél
Amint fentebb említettük, a nem treponemális tesztekhez jelentősen hamis pozitív eredmények társulnak, különösen alacsony titerek jelenlétében. Ezért azokon a területeken, ahol a fertőzés gyakorisága magas, és ahol a megerősítő vizsgálatokhoz való hozzáférés korlátozott, a ≥ 8 titerű terhes nőknek kezelést kell kapniuk. Tekintettel azonban a veleszületett fertőzéssel járó morbiditásra és mortalitásra, valamint arra, hogy sok területen nincs hozzáférés a kvantitatív RPR-vizsgálatokhoz, ajánlott minden olyan terhes nőt azonnal kezelni, akinek pozitív a tesztje a nem treponemális vagy treponemális vizsgálatokra. A terhesség alatt a kezeletlen szifiliszhez kapcsolódó kockázatok messze felülmúlják az anyák szükségtelen kezelésének kockázatát, hamis pozitív eredménnyel.
Szifilisz és HIV-fertőzés A legtöbb HIV-pozitív betegnél a Treponema pallidum fertőzésre adott szerológiai válasz változatlan. Szekunder szifiliszben szenvedő betegek esetében ritkán jelentettek káros vagy gyenge pozitív reakciókat.
Ajánlások a szifilisz szerológia meghatározására
• Treponema pallidum vagy más nemi úton terjedő betegségek fertőzésének jeleinek és tüneteinek jelenlétében
• Prenatális szűrővizsgálat (első, harmadik trimeszterben és születéskor)
• Házasság előtti szűrővizsgálat
• Foglalkoztatási szűrővizsgálat, életbiztosítás stb.
• Vér- és szervadományozók szűrővizsgálata
• HIV-pozitív betegek felderítése vagy kizárása
• A kezelésre adott válasz nyomon követése (kvantitatív RPR).
Betegképzés - böjt (pl. böjt).
Begyűjtött minta - vér jön.
Betakarítási konténer - antikoaguláns nélküli vakutainer szétválasztó géllel/anélkül.
Betakarítás után szükséges feldolgozás - a szérumot centrifugálással választják el; a meghatározás azonnal végrehajtásra kerül; ha ez nem lehetséges, a szérumot 2-8 ° C-on tároljuk.
Teszt térfogata - minimum 1 ml ser.
A bizonyíték elutasításának okai - hemolizált, lipémiás vagy baktériummal szennyezett minta.
Tesztstabilitás - az elválasztott szérum stabil: 7 nap 2-8 ° C-on és hosszú ideig - 20 ° C-on.
Módszer és az eredmények értelmezése
Munkamódszer
A munkamódszerek két kategóriája használható:
I. KLASSZIKUS MÓDSZEREK
• VDRL: a szuszpendált liposzómák látható flokkulációs reakciót váltanak ki a reagensek jelenlétében a beteg szérumában.
o A módosított VDRL antigén szénmikrorészecskéket tartalmaz, amelyek reagenikus antitestek jelenlétében aggregálódnak a beteg szérumában
o Minőségi és félkvantitatív reakció
o Az érintett gazdasejtekből felszabaduló lipoid anyagra és a spirochéták által felszabaduló lipoprotein anyagra adott válaszként termelődő Treponema pallidum fertőzés nem specifikus antitestjeit detektálja.
• TPHA:
o Passzív hemagglutinációs reakció stabilizált és szenzibilizált csirke vörösvértestek között a Treponema pallidum (Nichols törzs) antigén kivonatával és a beteg szérumában lévő antitreponemális antitestekkel
o Minőségi és mennyiségi reakció
o Treponema pallidum fertőzésre specifikus antitesteket detektál.
II. AUTOMATIKUS IMMUNOTURBIDIMETRIKUS MÓDSZEREK
● A lipid antigénekkel (kardiolipin és lecitin) bélelt latex polisztirol részecskék reagenikus antitestekkel reagálnak a beteg szérumában, agglutinátokat képezve; az agglutináció a reakcióelegy zavarosságának növekedését indukálja, amely fotométerrel 700 nm-en abszorbanciaként mérhető; a reakciók titere meghatározható a zavarosság két különböző időpontban történő mérésével, a reakció megkezdése után.
● Mennyiségi reakció.
● A Treponema palidum (Nichols törzs) antigénjével bélelt latex polisztirol részecskék a páciens szérumában lévő treponemális antitestekkel reagálva agglutinátokat képeznek; az agglutináció a reakcióelegy zavarosságának növekedését indukálja, amely fotométerrel 700 nm-en abszorbanciaként mérhető; a reakciók titere meghatározható a zavarosság két különböző időpontban történő mérésével, a reakció megkezdése után.
● Mennyiségi reakció.
Referenciaértékek és az eredmény kifejezése
I. KLASSZIKUS MÓDSZEREK
A. A VDRL/RPR esetében:
negatív (-)
pozitív (+ -tól ++++ -ig)
Félkvantitatív teszt végrehajtása esetén a pozitív intenzitással jelölt utolsó hígításnak megfelelő reakcióintenzitást és titeret kell jelenteni.
B. TPHA esetében:
negatív (-)
kétértelmű
pozitív (+ -tól ++++ -ig).
II. AUTOMATIKUS IMMUNOTURBIDIMETRIKUS MÓDSZEREK
A. az RPR számára
● az eredményt R.U-ban fejezzük ki. (RPR egységek); 1 R.U. megfelel a klasszikus reakció RPR 1/1 titrának.
● negatív:
● kimutatási határ: 0,4 R.U.
B. A TPLA számára
● az eredményt T.U-ban fejezzük ki. (címegységek); T.U. egységek korrelál a klasszikus TPHA reakció során kapott titrokkal: 1280 T.U. megfelel egy TPHA 1/1280 címnek.
● negatív:
● kimutatási határ: 7 T.U.
Az egyik vagy mindkét vizsgálat pozitív eredménye esetén az analizátor automatikusan megismétli a meghatározásokat standard 1/8 hígítással. Ha az antitest-titer nagyon magas, manuális hígításokat hajtanak végre.
A két teszt bármelyikének pozitív eredményét a klasszikus módszerrel is igazolják; Ha csak a klasszikus módszert alkalmazzák, akkor a pozitív eredményt egy második reagenskészlettel is megerősítik. Ha eltérõ eredmények születnek, fel kell kérni a mintagyûjtést.
Az eredmények értelmezése
Diagnosztikai algoritmus. A szifilisz diagnosztizálásához egyszerű algoritmus készül a VDRL-től és a TPHA-tól kezdve.
VDRL = negatív; TPHA = negatív
- negatív szerológia
- az eredmény nem zárja ki a szifilisz diagnózisát annak kezdetekor; klinikai gyanú esetén ajánlott megismételni a szerológiát 2 hét múlva, vagy FTA-ABS IgM-et vagy EIA IgM-et végezni, amely korán pozitív lehet.
VDRL = negatív; TPHA = pozitív
- régi kezelt fertőzés
- lehet, hogy nagyon korai szakaszban szifilisz lehet: klinikai gyanú esetén ajánlott a szerológiát 2 hét múlva megismételni, vagy FTA-ABS IgM vagy EIA IgM elvégzésére;
- egyéb lehetőségek: hamis pozitív reakció a TPHA-ra, késői látens szifilisz, amelyben a diagnózis néha nehéz, a keresztreakciók nem venerális treponematózissal (zongora, bejel, pinta) endémiás területekről származó betegeknél.
VDRL = pozitív; TPHA = pozitív
- közelmúltbeli vagy régi szifilisz, kezeletlen vagy későn kezelt.
Megjegyzés: primer szifiliszben az értékek gyengén pozitívak, a másodlagosban az antitest-titer megnő. Klinikai tünetek hiányában az antitestek határszintje megnehezíti a szerológiai értelmezést. A korai látens szifilisz vagy az antibiotikum kezelés problémája van, amelyet a beteg követ. A későn kezelt betegeknél a szerológia továbbra is pozitív maradhat, de az antitest-titer dinamikus monitorozása a VDRL jelentős csökkenésével segít a diagnózis felállításában.
VDRL = pozitív; TPHA = negatív
- intenzíven pozitív VDRL esetén ez valószínűleg hamis pozitív biológiai eredmény (gyakran felvetik az anticardiolipin antitestek létezésének problémáját); azonban ajánlott megismételni a szerológiát 2-3 hét után (esetleg kvantitatív meghatározások a dinamikában)
- gyengén pozitív VDRL esetén ajánlott az FTA-ABS elvégzése; ha ez a teszt negatív, akkor hamis pozitív biológiai eredmény; ha a teszt pozitív, korai szifilisz lehet, és ebben az esetben ajánlott 2-3 hét után megismételni a szerológiát (az elsődleges szifiliszben a leggyakoribb szerológiai profil a VDRL +, TPHA +; nagyon ritkán, az elsődleges szifilisz korai szakaszában, A TPHA negatív, az FTA-ABS pozitív).
A. A VDRL esetében:
Hamis pozitív reakciók:
• Bakteriális fertőzések: pneumococcusos tüdőgyulladás, skarlát, lepra, visszatérő láz, bakteriális endocarditis, malária, rickettsiosis, psittacosis, leptospirosis, lágyrész, tuberkulózis, mycoplasma tüdőgyulladás, trypanosomiasis.
• Vírusfertőzések: himlő, bárányhimlő, kanyaró, fertőző mononukleózis, mumpsz, vírusos hepatitis, AIDS.
• Nem fertőző okok: terhesség, krónikus májbetegség, előrehaladott daganatok, myeloma multiplex, kollagén szövetbetegség, többszörös transzfúzió, időskor.
Erősen lipémiás (szoptató) szérumok befolyásolhatják a tesztet.
B. TPHA esetében:
Hamis pozitív reakciók:
• Fertőző mononukleózis, lupus, lepra, malária, visszatérő láz, leptospirosis
• Az Ig G vagy az Ig M rendellenes szintje
• Nem nemi treponematosis: pian, bejel, pinta
Az erősen lipémiás (szoptató) szérumok befolyásolhatják a tesztet.
Pozitív vagy kétértelmű szérumok esetén javasoljuk az FTA - ABS reakció végrehajtását, amely lehetővé teszi az IgM antitestek megkülönböztetését az IgG antitestektől.