Szisztémás lupus erythematosus és vesekárosodás - Swiss Medical Review
összefoglaló
A vese érintettség rossz prognosztikai tényező a szisztémás lupus erythematosusban. Az érintett kórokozó mechanizmusok összetettek, antitestek, gyulladásos sejtek és citokinek kölcsönhatásával. A lupus nephritis szövettani vizsgálata lehetővé teszi a kezelés adaptálását és ezáltal a prognózis javítását, megvédve a betegeket a hosszú távú veseelégtelenségtől. A szteroidok továbbra is az immunszuppresszív terápia alapjai, de a citotoxikus szerek, és különösen a ciklofoszfamid jelentek meg a proliferatív glomerulonephritis alapvető kezelési módjaként.
Bevezetés
A lupus nephropathia (NL) a szisztémás lupus erythematosus (SLE) gyakori szövődménye: a betegek 30-50% -a kezdettől vesekárosodásban szenved, és a monitorozás azt mutatja, hogy a felnőttek 60% -a és a gyermekek 80% -a korán vagy később jelentkezik ilyen betegségben támadás. A fekete betegeknél nagyobb az NL kialakulásának kockázata. 1 Az immunológiai mechanizmusok jobb megértése és a kockázati tényezők meghatározása utat nyitott a jobb terápiás megközelítés előtt, és lehetővé tette a betegek prognózisának átalakítását: a proliferatív glomerulonephritisben szenvedő betegek ötéves túlélése 1970 előtti 17% -ról nőtt jelenleg több mint 80%. 2
A lupus nephropathia patogenezise
Az orvosi szakirodalom rengeteg cikkben foglalkozik az NL patogenezisével, de a pontos mechanizmusok még mindig rosszul értettek és összetettek.
Az autoantitestek szerepe
Az SLE-ben több autoantitestet azonosítottak. Pontos szerepük továbbra is vitatott, de a szerzők többsége felismeri az anti-DNS és a vesekárosodás közötti kapcsolatot.
Az NL-t gyakran tekintik az immun komplex (IC) betegség modelljének, szinte állandó bizonyítékkal mutatják a DNS/anti-DNS komplexek által képzett 3,4 glomeruláris lerakódások 5, de ezen IC-k között más antitesteket is azonosítottak, különösen anti C1q 6 vagy antitestek, amelyek a glomerulusok strukturális antigénjei ellen irányulnak. A kis DNS-fragmensek közvetlen affinitással bírhatnak a bazális membrán bizonyos helyei iránt, és részt vehetnek az IC in situ képződésében.
Az a mechanizmus, amellyel az anti-DNS monoklonális antitestek reagálhatnak az alapmembránok bizonyos belső komponenseivel, számos tanulmány tárgyát képezte. 7 A sejtek apoptózisából származó DNS, amelyben a fagocitózis hiányos lett volna, nem szabadon kering, hanem DNS/hiszton komplexből képzett nukleoszómák formájában. Ezek a kationos nukleoszómák ezután az alapmembránok laminin- vagy heparán-szulfát-helyeinek negatív töltéseihez kötődnek, lehetővé téve egy anti-DNS/nukleoszóma-komplex képződését, 9 és ezek a komplexek megváltoztatják a glomeruláris permeabilitást és az albuminuriát. A nukleoszómák szerepét alátámasztani látszik az a demonstráció, hogy az antinukleoszómák gyakoribbak az SLE-ben (80%), mint az anti-DNS, és hogy gyakran megelőzik az anti-DNS-t. Az anti-DNS-ek valójában gyakran antinukleoszómák, amelyeket a módszer problémái miatt rosszul azonosítottak. Mindezek a tények arra utalnak, hogy a nukleoszómát tekintik elsődleges antigénnek.
A sejtek és a citokinek szerepe
Az NL-ben több sejt (mononukleáris, neutrofilek és limfociták) vesz részt, amelyeket a kemotaxis vonzza a helyére. A makrofág az NL fő effektor sejtje; nagyon bőséges, a CSF-1 és a GMCSF növekedési faktorok hatására szaporodik és osztódik a vesében, 10 funkciói gyakran károsodnak. A T-limfociták részt vesznek a makrofágok toborzásában és aktiválásában, a citokinek és az érpermeabilitást moduláló faktorok termelésében, és közvetlen citotoxicitás révén is hatnak. Végül a vesesejtek (mesangiális sejtek és tubuláris sejtek) pedig modulálják a T-limfociták szaporodását, ezért a limfociták, a makrofágok és a vesesejtek között komplex dinamika van.
Mindezek a sejtek részt vesznek a citokinek és kemokinek termelésében: TNFa, IL-6, IL-12, IL-1, MCP-1, RANTES. Minden citokin gyulladásgátló vagy pro- aktivitással rendelkezik. A TNFa, IL-1 és IFNg citokinek szerepet játszanak a sejtadhézióban azáltal, hogy stimulálják az ICAM-1 és VCAM-1 adhéziós molekulákat, bár ez a szerep nincs teljesen meghatározva.
Klinikai előadás
Az első jelek gyakran az izolált proteinuria (> 1 g/24 óra) vagy a nephroticus szindróma, a vizelet üledékének leukocyturiával és/vagy eritrocituriával történő aktiválása és a csökkent glomeruláris szűrés. Az SLE-ben szenvedő betegek közel 20-50% -a hipertóniás, ami NL és különösen proliferatív glomerulonephritis esetén megnövekedett arányú.
A biológiai kép közös az NL-ben szenvedő vagy anélkül szenvedő betegeknél: vérszegénység, leukopenia, antifoszfolipidek az NL több mint 40% -ában, 11 anti-dsDNS az esetek csaknem 90% -ában 12 és a komplement csökkenése. Az anti-Sm a LED-ek 30% -ában található, ez a frekvencia NL-ben nő.
A biológiai markerek prognosztikai értéke és az immunológiai monitorozás
Különböző markerek társultak a veseelégtelenség megnövekedett kockázatával SLE-ben szenvedő betegeknél: a kiindulási szérum kreatinin> 100 µmol/l, a hematokrit 13, valamint a proteinuria> 3,5 g/24 óra, a C3 szintje csökkent, magas vérnyomás, a veseelégtelenség elhúzódó időtartama, a kreatinin normalizálódásának hiánya 48 hetes kezelés és 30 év feletti életkor után. De mindenekelőtt a vese szövettan bizonyos elemei rendelkeznek a legtöbb értékkel a rossz prognózis jelzésében: a sejtek félholdai, intersticiális fibrózis, tubuláris atrófia, magas aktivitási index vagy krónikus állapot. 14.15
Számos tanulmány megkísérelte meghatározni, melyik marker jelezheti az NL megismétlődését, de sikertelenül; a különféle markerek lényegében segítenek a lupus fellángolásának megerősítésében. Az anti-DNS-titer növekedése gyakran társult az NL, 16 relapszusával, és a retrospektívek akár 89% -os relapszust is mutatnak az anti-dsDNS-titer növekedése után tíz héten belül, 7 de ez a marker is megemelkedett maradhat, függetlenül a megismétlődéstől . Más markerek társultak az NL megismétlődésével: a C1q-kötő fehérje vagy az anti-endoteliális sejt IgG-k növekedése, a komplement (C3, C4) csökkenése vagy a hematokritszint csökkenése.
Glomeruláris szövettan
SLE-ben szenvedő betegeknél az NL gyanúja vesebiopsziához (PBR) vezethet. A PBR hasznosságát egyértelműen bizonyította egy jobb terápiás megközelítés, a szövettani elváltozás típusától, valamint az aktivitás és a krónikus állapot mértékétől függően. 17 A szövettan lehetővé tette a támadás típusának megfelelő prognózis felállítását is. Az NL állandója az immunglobulinok jelenléte immunfluoreszcenciával a mezangiumban és a glomerulusokban. A glomerulonephritis (GN) osztályozását a WHO 1996-ban felülvizsgálta: