Szívritmuszavarok - különösen veszélyesek a versenyző sportolók számára • háziorvosok online
Horror minden (nagy) teljesítményű sportoló számára: szívritmuszavarok. A szívritmuszavarok nemcsak megrázhatják az atlétikai teljesítményt, de jelentősen ronthatják az életminőséget is, ehhez elengedhetetlen az edzés és a versenyeken való sikeres részvétel. A fenyegető ritmuszavarok esetenként akár a versenysport vagy a profi sport kizárásához is vezetnek - ez egzisztenciális veszélyt jelent a sportolók számára. Az intenzív állóképességi edzés elősegítheti akár az aritmiákat is. Eddig azonban még nincs megbízható prospektív adat ehhez a tézishez. Ezért fontos a lehető leghamarabb hatékony terápiát kezdeni ennek a betegcsoportnak.
A további szívvizsgálat nem mutat strukturális szívbetegségre utaló bizonyítékokat. A pihenő EKG normális, az echokardiográfiai vizsgálat nem mutat rendellenességeket a szelepbetegség vagy a megnagyobbodott szívüregek szempontjából. A szív CT nem utal releváns koszorúér-betegségre. Az anamnézisben nincs magas vérnyomás, csak a normotenzív vérnyomásértékeket mértük a fekvőbeteg-tartózkodás alatt.
A katéteres ablációt (standard terápiaként a pulmonalis véna izolálása) a tüneti pitvarfibrilláció kezelésére végzik. Specifikus antiaritmiás kezelés nem ajánlott a versenyző sportolóknak a sport közbeni negatív inotropia és elektrolit eltolódások miatt.
Az első néhány hétben a pitvarfibrilláció és az atipikus pitvari lebegés többször is megismétlődik, így három hónapos gyógyulási szakasz után új ablációs eljárást hajtanak végre (1. ábra). A bal felső pitvar elülső falán a fibrotikus terület padlóján a bal felső tüdővénának egy újracsatlakozása (átirányítása) és egy atipikus pitvari lebegés van. A hegzóna katéteres ablációja a pitvari flutter és a pitvarfibrilláció sikeres megszüntetéséhez vezet (2. ábra). A sportolóval megállapodtak abban, hogy a továbbiakban nem teljesíti a hosszútávú triatlonokat, és a fitneszorientált és kevésbé teljesítménynövelő edzésekre koncentrál.
Azóta a beteg stabil sinus ritmusban van, csökkentette az edzés mennyiségét, de továbbra is részt vesz rövid triatlon versenyeken. A sportoló ezért részesült a gyors intervenciós ritmus terápiában. Meg kell még vitatni, hogy egy fiatal, egészséges, szívbetegség, artériás hipertónia vagy elhízás nélküli sportolónak miért vannak heges változásai a bal pitvarban (inkább szokatlan megállapítás egyébként paroxizmális pitvarfibrillációjú, egészséges betegeknél), és hogy van-e összefüggés a hosszú távú intenzív állóképességi edzéssel.
Szupraventrikuláris aritmiák
A szupraventrikuláris ritmuszavarok prognosztikailag ritkán relevánsak, de pszichés stresszes helyzetekhez vezethetnek, mivel a beteg számára általában a versenysport áll az élet középpontjában [10, 17, 3]. Versenyző sportolókban a béta-blokkolók és az antiaritmiás szerek, például a flekainid, a propafenon, a dronedaron és az amiodaron szintén ellenjavallt a negatív inotropia és kronotropia (korlátozott pulzusadaptáció és csökkent kontraktilitás), a testmozgás okozta elektrolit-eltolódás és a proarrhythmia kockázata miatt.
Ezért a sportolóknak korai szakaszban katéter ablációt kell biztosítani. A tapasztalt központokban a szövődmények aránya alacsony (lásd 1. táblázat). Az edzés általában néhány nappal az eljárás után újra lehetséges. A pitvarfibrilláció (bal pitvari pitvarfibrillációs abláció) után végzett beavatkozások után legalább két hónapig tartó antikoaguláció fontos.
Pre-gerjesztés/WPW szindróma
A "nyitott" kiegészítő útvonal az előgerjesztés értelmében (az EKG felületén dokumentálva) a Wolff-Parkinson-White (WPW) szindróma klasszikus megállapítása (paroxysmalis szívdobogással), pitvarfibrillációval és ennek megfelelően gyorsabb átadással járulékos útvonalon keresztül. a hirtelen szívhalál fokozott kockázatával jár. A WPW szindróma előfordulása 0,1-0,3%. A diagnózis könnyen elvégezhető EKG segítségével (3. ábra). A verseny és az edzés megterhelése miatt korán el kell kezdenie az invazív diagnosztikát (elektrofiziológiai vizsgálat és abláció), amelynek rendkívül alacsony a szövődmények kockázata és nagyon hatékony. Ezt azonban meg kell vitatni a sportolóval, és tapasztalt központoknak kell elvégezniük.
Kamrai aritmiák
A kamrai aritmiák - szemben a szupraventrikulárisakkal - a sportolók félelmetes hirtelen halálának hírnökei lehetnek. Itt fontos a helyes kockázati rétegzés. A strukturális szívbetegségek kizárása a kórtörténetből, családtörténetből, 12 vezetéses pihenésből és stressz EKG-ból, echokardiográfiából és esetleg kardio-MRI-ből vagy esetleg invazív munkából döntő fontosságú az idiopátiás jóindulatú kamrai aritmia kizárásának diagnosztizálása szempontjából. Ezenkívül ki kell zárni a veleszületett ioncsatorna betegségeket, például a hosszú QT-szindrómát, a Brugada-szindrómát vagy a polimorf katekolaminerg ven-trikuláris tachycardiát. Az aritmiák monomorf vagy polimorf kamrai extraszisztolákként jelentkezhetnek, hármasokig vagy salvókig. Tartós kamrai tachycardia az, amikor a kamrai (monomorf vagy polimorf) aritmia több mint 30 másodpercig fennáll.
Idiopátiás szívritmuszavarokban, i. Más szóval, ha nincs strukturális szívbetegség, akkor jó prognózist feltételezhetünk a szívhalál megnövekedett kockázata nélkül. Idiopátiás kamrai aritmiák esetén az intervenciós ablációs terápiát elsősorban az aritmia kiküszöbölésére kell elvégezni. A katéter ablációjának sikerességi aránya jó ezeknél a szívritmuszavaroknál (lásd a 2. táblázatot). Polimorf kamrai aritmiák esetén először a mögöttes szívbetegséget kell kezelni.
Strukturális szívbetegség esetén intervenciós katéterabláció is javasolt a tünetek javítása és a kiújulás csökkentése érdekében. Ennek azonban nincs hatása a prognózisra, amelyet lényegében a mögöttes szívbetegség határoz meg. Elvileg egy releváns strukturális szívbetegség esetén az orvosnak az iránymutatásokkal összhangban a verseny tilalmát, de nem a sport általános tilalmát kell kimondania. Az orientációhoz felhasználható az Európai Kardiológiai Társaság irányelve [13].
A nagy teljesítményű hivatásos sportolók számára a verseny vagy a sport eltiltása egzisztenciális problémákhoz vezethet, és súlyos pszichológiai változásokat okozhat. Ezenkívül vannak arra utaló jelek, hogy biztonságos a nagy teljesítményű sportok folytatása még ismert szívbetegségben szenvedő, beültetett defibrillátorral rendelkező nagy teljesítményű sportolók esetében is. Egy 2013-as munkájuk során beültetett defibrillátorral és folytatott nagy teljesítményű sportokkal kísértek sportolókat. 372 emberből két sportoló halt meg egy 31 hónapos nyomon követés során, az egyik az íróasztalnál, a másik a kórházi kezelés alatt. [8] Ez vitákat váltott ki a 2005. évi iránymutatások felülvizsgálatáról. A versenyző sportolók esetleges megnövekedett kockázatának korai felismerése, majd az akkor megfelelő diagnózis és terápia döntőnek tűnik.
Gyakoribb szívritmuszavarok?
Az állóképességi sportok csökkenthetik az általános, a kardiovaszkuláris és az onkológiai mortalitást. Kimutatták azt is, hogy a mortalitás csökkenése összefügg a fizikai aktivitás intenzitásával [15]. Azt is dokumentálni lehetett, hogy a súlycsökkenés fokozott erőnlét mellett növeli pl. A pitvarfibrilláció B. száma csökken és a pitvarfibrilláció katéteres ablációjának hatékonysága jelentősen megnő az ötéves követés során [11, 12]. Vannak azonban retrospektív elemzések is, amelyek azt mutatják, hogy az intenzív állóképességi edzés növeli a halálozást mind a szívbetegek, mind a szabadidős sportolók körében. 7,2 MET/d határértéket adunk itt a szívbetegségben szenvedő sportolóknál [9, 16].
- Versenyző sportolóknál a szupraventrikuláris ritmuszavarokat gyorsan katéterablációnak kell alávetni. Nincs jelzés a gyógyszeres terápiára.
- Az idiopátiás jóindulatú kamrai aritmiákat katéterablációnak is alá kell vetni; nincs jelzés a gyógyszeres terápiára.
- A jóindulatú kamrai aritmia tisztázása és meghatározása magában foglalja - a részletes és a családi anamnézis mellett - egy 12 vezetéses EKG-t, egy 12 vezetéses EKG-t, egy echokardiográfiát, egy kardio-MRI-t és egyedi esetekben egy bal-jobb szív katétert.
- Rosszindulatú kamrai aritmiák esetén a mögöttes szívbetegséget optimálisan kell kezelni, egyes esetekben katéterablációra is szükség van a tünetek javításához. Elvileg verseny van, nem pedig sporttilalom. A malignus szívritmuszavarral járó szívbetegségek sportjogi ajánlásait az európai irányelvekből kell venni.
- Egyes esetekben az intenzív és hosszú távú állóképességi edzést proarritmogenikusként tárgyalják.
A retrospektív elemzések azt mutatják, hogy bizonyos körülmények között hosszú évekig tartó intenzív állóképességi edzés elősegíti a pitvarfibrillációt vagy a pitvari rebegést. A sífutók között összefüggés van a pitvarfibrilláció előfordulása és az elvégzett versenyek sebessége vagy száma között [2].
Bizonyíték van arra is, hogy a pitvari rebegés gyakrabban fordul elő a nagyon hosszú edzésidővel rendelkező állóképességű sportolóknál [5]. A metaanalízis arra a következtetésre jut, hogy a nagy teljesítményű sportolók ötször nagyobb kockázatot jelentenek a pitvarfibrillációra [1].
Úgy tűnik, hogy a kamrai aritmiákat a hosszú évekig tartó túl hosszú testedzés is kiváltja. A sportolóknál az állóképességi edzés során a jobb kamrai gyenge funkciókat tárgyalják. A jobb kamra fibrózisa léphet fel, ami viszont a kamrai aritmiák előfeltétele [7]. Ezeket a megfigyeléseket azonban csak extrém sportolók kis csoportjaiban végezték, korlátozott RV funkcióval, stressz alatt. Ez azt jelenti, hogy ezeket a retrospektív elemzéseket és az egyedi eseteket felül kell vizsgálni. Prospektív randomizált vizsgálatokra itt nem kell számítani.
Strukturális szívbetegséggel járó kamrai aritmiák esetén versenytilalmat kell előírni, a sportolás általános tilalmát azonban nem.
A beültetett defibrillátor sem ellenjavallat a testmozgáshoz. A defibrillátorral vagy a szívbetegséggel folytatott szakmai profi sportpályafutást eseti alapon kell megbeszélni és eldönteni, sok empátiával a sportolóval és felügyelőjével szemben. Ez kiterjedt és intenzív kardiológiai támogatást igényel.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.
Megjelent: A háziorvos, 2019; 41 (7), 46-50