Tabletta és depresszió tény vagy hamis
Herpertz-Dahlmann, Beate; Dempfle, Astrid; Neulen, Joseph
Egy dán munkacsoport felháborodást vált ki: A depresszió, az öngyilkossági kísérletek és az öngyilkosságok gyakoribb előfordulását mutatja az orális fogamzásgátlót szedő fiatal nőknél.
A Szövetségi Egészségügyi Oktatási Központ tanulmánya szerint Németországban a 14-25 éves nők 72% -a használ ovulációgátlót a terhesség megelőzésére (1). A nőgyógyászati gyakorlatban végzett felmérésben a 15–19 éves betegek 86% -a kijelentette, hogy a tablettát (ösztrogén-progesztin kombinációs készítmény) használja (2). Mivel Németországban a fogamzásgátlók felírása 21 éves korig egészségbiztosítási ellátás, és szülői beleegyezés nélkül is elvégezhető, ezért a fiatalok számára nagyon könnyű hozzáférni ehhez a fogamzásgátló formához.
Eddig úgy tekintettek, hogy a hormonális fogamzásgátlás ebben a korban kevés mellékhatással jár. 2018 áprilisában a dán szerzők először számoltak be összefüggésről a pirulafogyasztás és az öngyilkossági hajlam között, vagyis az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet megnövekedett aránya között, amely főleg a 15–19 éves korosztályt érinti (3). Ezt megelőzte 2016-ban ugyanaz a szerzőcsoport egy cikke a hormonális fogamzásgátlás és a depresszió előfordulása közötti kapcsolatról (4). Ennek eredményeként a Szövetségi Kábítószer és Orvostechnikai Intézettel (BfArM) konzultálva az ovuláció gátlóinak különböző forgalmazói Németországban "vörös kéz figyelmeztetést" ("Figyelmeztetés az öngyilkossági magatartásra, mint a depresszió lehetséges következményére a hormonális fogamzásgátlók használatakor") adtak ki Németországban (5).
Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) beavatkozását követően új figyelmeztetés szerepelt az ezen anyagcsoport termékinformációiban. Erre válaszul a nőgyógyászati szövetségek megkérdőjelezték ezeket a figyelmeztetéseket, és kritizálták a "jelentős módszertani hibákat" a dán vizsgálatokban.
Az ovuláció-gátló alkalmazása és a depresszió előfordulása közötti összefüggést vizsgáló első tanulmányban minden, Dániában élő, 15 és 34 év közötti nőt és női serdülőt bevontak egy prospektív kohorsz vizsgálatba, amelyben több mint egymillió nő vett részt átlagosan A 2000 és 2013 közötti 6,4 éves megfigyelési időszak a következőket tartalmazta (4).
Pszichiátriai kórházak diagnózisai
A résztvevők jó fele (55%) fogamzásgátlót szedett a vizsgálat idején vagy az azt megelőző hat hónapban. A fogamzásgátló és az antidepresszáns receptjeit az országos vénykönyvi nyilvántartásból, a depresszió ICD-10 szerinti diagnosztizálását a központi pszichiátriai kutatási nyilvántartásból vették át. Ezek kizárólag olyan diagnózisok voltak, amelyeket pszichiátriai kórház készített, és amelyek a vizsgálat során újra megjelentek.
A kombinált készítményt szedő 15 és 19 év közötti lányok és nők relatív kockázata (RR) 1,8 (95% CI 1,75–1,84) volt, ha antidepresszánsokat írtak fel olyan kortársak számára, akik nem használtak hormonális gyógyszereket. Végezzen fogamzásgátlást (soha vagy legalább 6 hónapig). A depresszió diagnózisának RR-je hasonlóan magas volt, 1,7 (95% CI 1,63–1,81).
A vizsgálatban résztvevők életkorának növekedésével csökkent az antidepresszánsok alkalmazásának és a depresszió előfordulásának RR-je. Az első hónapokban az esetleges depresszió és antidepresszánsok RR-je megnőtt, a csúcsot a használat megkezdése után 6 hónappal érte el; utána jelentősen leesett.
A második vizsgálat összefüggést vizsgált az ovuláció-gátlók alkalmazása és az öngyilkosságok vagy öngyilkossági kísérletek előfordulása között (3). A vizsgált populáció magában foglalta az összes dán nőt, aki az 1996 és 2013 közötti vizsgálati időszakban betöltötte a 15. életévét (kb. 476 000 nő). Ezeket egy prospektív kohortos vizsgálatban átlagosan 8,3 évig figyelték meg, 54% -uk hormonális fogamzásgátlót használt a vizsgálati időszak alatt. Az ovuláció-gátlók, az antidepresszánsok és a pszichiátriai diagnózisok adatait (utóbbi kettőt az orális fogamzásgátlók és az öngyilkossági kísérletek közötti összefüggés lehetséges közvetítőinek tekintették) a fent említett nyilvántartásokon keresztül gyűjtötték össze.
Azokat a tesztalanyokat, akik korábban öngyilkossági kísérletekkel, antidepresszánsok alkalmazásával és pszichiátriai diagnózisokkal rendelkeztek, 15 éves koruk előtt kizárták az értékelésből. Az öngyilkossági kísérletekre vonatkozó adatokat a nemzeti egészségügyi nyilvántartásból, a befejezett öngyilkosságra vonatkozó adatokat a nemzeti halálokok nyilvántartásából szerezték be. A megfelelő diagnózist vagy az öngyilkossági kísérletként ismert szomatikus vagy pszichiátriai kórházzal való kapcsolatfelvételt öngyilkossági kísérletnek tekintették.
A serdülők körében alacsony a befejezett öngyilkosságok száma
A 15–19 évesek RR-értéke 2,06 (95% CI 1,92–2,21) volt az öngyilkossági kísérletek miatt olyan társakkal szemben, akik soha nem szedtek ovuláció-gátlót. Az előző tanulmányhoz hasonlóan ebben a korcsoportban az RR magasabb volt, mint a 20–33 éveseké. A teljes öngyilkosság RR-je a teljes vizsgálati populációban 3,08 (95% CI 1,34–7,08) volt - a serdülők csoportjára vonatkozó részletes információk nélkül, mivel a befejezett 71-es öngyilkosságok abszolút száma alacsony volt.
A hormonfoltok, a hüvelygyűrűk és a tiszta progeszteron alkalmazása magasabb öngyilkossági és öngyilkossági kísérleti kockázattal jár, mint a kombinált orális fogamzásgátlók. Csak egy hónappal a bevitel megkezdése után az öngyilkossági kísérlet RR-je megduplázódott azokhoz képest, akiknél korábban nem volt peteérésgátló, és csak egy év után esett le.
A két dán vizsgálat eredménye összefüggést mutat, vagyis összefüggést mutat a hormonális fogamzásgátlás és a depresszió előfordulása, valamint az öngyilkossági kísérletek és a befejezett öngyilkosságok között. A legerősebb kapcsolat a legfiatalabb, 15–19 éves korosztály esetében tapasztalható. Egy egyesület, még egy ilyen módszertanilag is nagyon jó perspektívájú kohorszvizsgálatban, amely egy teljes ország összes nőjét több éven keresztül, nagyon teljes és megbízható nyilvántartási adatok alapján rögzíti, csak lehetséges jelzést ad, az ok-okozati összefüggés egyértelmű bizonyítékát nem. Amint arról a szerzők beszámoltak, az ismeretlen egyéb befolyásoló tényezők miatti megzavarás (részben) szintén felelős lehet e megfigyelt kapcsolatért.
Sajtóközleményben a nőgyógyászati társaságok kritizálták a szexuálisan aktív (és ezáltal nagyobb valószínűséggel a megelőző) és a szexuálisan inaktív (tehát nem a megelőző) fiatal nők implicit összehasonlítását (6). A szexuális tevékenység kezdetének ideje negatívabb "életeseményekkel" jár, és így a depressziós epizódok kiváltó okaként tekinthető rá - áll a közleményben. Pszichiátriai szempontból azonban hivatkozni kell az ICD-10 szerinti depresszió diagnosztikai kritériumaira, amelyek alapvető jellemzőként tartalmazzák a "libido jelentős elvesztését". Ez inkább a depresszió felhalmozódásához vezetne a nem fogamzásgátló csoportban. A serdülőkori depresszió tipikus jellemzői, amelyet gyakran nem diagnosztizálnak, a hajtóerő hiánya és a kedvetlenség, valamint az önérték és az önbizalom csökkenése, amely sok esetben együtt jár a társadalmi visszahúzódással és ezáltal a szexuális aktivitás csökkenésével.
A társadalmi elvonulást az öngyilkossági magatartás kockázati tényezőjeként tekintik (7). A heteroszexuális kapcsolat hiánya a saját személyének értékeléséhez kapcsolódó következményekkel szintén serdülőkorban depresszióhoz vezethet.
Több, mint pusztán az élet konfliktusokkal teli szakasza
Ez nem zárja ki a negatív érzelmek megzavarását az újonnan tapasztalt szexualitás és a fogamzásgátlóval összefüggő hormonális hatások révén. Ez azonban hangsúlyozni fogja a legfiatalabb fogamzásgátló felhasználók kiszolgáltatottságát, és annál inkább felhívja őket, hogy vigyázzanak a depressziós tünetek és az öngyilkossági hajlam kialakulására. Ezenkívül a németországi (és dániai) 14–25 éves fiatalok többsége más, nem hormonális fogamzásgátlót (főleg óvszert) (1) használ a nemi érintkezés első periódusában, így ebben az életszakaszban nő az averzív tapasztalatok száma Az összehasonlító csoport öngyilkossági kísérleteinek meg kell találniuk.
Mindkét kohorszvizsgálat magas színvonalú, különösképpen magas reprezentativitású, mivel egy teljes populációt rögzít minden szexuálisan aktív korcsoportban, az orvos által diagnosztizált diagnózist, a depressziós vagy öngyilkossági kísérletben szenvedő alanyok kizárását a vizsgálat megkezdése előtt, és több mint 10 éves időtartamú nyomon követést. Természetesen mindkét tanulmánynak vannak korlátai is (11).
Ez magában foglalja azt a tényt, hogy az esetek nagy száma ellenére nem lehet pontosan megkülönböztetni a kockázatokat a fogamzásgátláshoz használt hormonok típusától és dózisától (pl. A progesztin komponens), illetve a magas társbetegséggel járó betegségek nem megfelelő kizárásától a depresszióhoz, és ezzel egyidejűleg a Tabletta (pl. PMS, pattanások, hirsutizmus [12–15]).
A dán tanulmányok szerzői azonban kvantitatív elfogultsági elemzések révén kimutatták, hogy a nem átgondolt zavarók (pl. Szülői öngyilkosság, szexuális tevékenység vagy a fent említett betegségek) csak akkor tudják teljes mértékben megmagyarázni a meghatározott kapcsolatot, ha maguknak nagyon szoros a kapcsolatuk A tabletta használata (VAGY az 5-ös tartományban) és a depresszió vagy öngyilkosság (vagy öngyilkossági kísérlet) jelentősen megnövekedett kockázata (RR 6–7 között), ugyanakkor viszonylag gyakori (33% -os előfordulás).
Ez azonban nem vonatkozik a megvitatott lehetséges zavaró tényezők egyikére sem, így feltételezhető, hogy bár a kockázat bizonyos túlértékelése lehetséges, a teljes hatás nem magyarázható megzavarással.
Természetesen a fent említett tanulmány megállapításai nem vezethetnek és nem is vezethetnek az orális fogamzásgátlók felírásának elkerüléséhez serdülőkorban. A serdülőkori terhesség számos kockázattal jár együtt az anya és a gyermek számára, beleértve a pszichiátriai rendellenességek, különösen a depresszió fokozott előfordulását (16). Ezen túlmenően az öngyilkossági kísérletek és a befejezett öngyilkosságok abszolút száma ebben a korcsoportban is alacsony.
Mindazonáltal az EMA és a BfArM figyelmeztetései nem maradhatnak következmények nélkül, függetlenül attól, hogy maguknak a fogamzásgátlóknak vagy a hormonális megelőzéssel összefüggő "életeseményeknek" a hatása. A rezidens nőgyógyászok szakterülete számára ez azt jelenti, hogy kérdezzen a pszichológiai mellékhatásokról a tabletta elkezdése után, például 3 hónap múlva ellenőrzéskor.
Következtetések a klinikára és a gyakorlatra vonatkozóan
Nagyon hasznos az internetről származó rövid depresszió-leltár (17) is, amellyel fel lehet jegyezni a depressziós tünetek gyakoriságát és súlyosságát a tabletta elkezdése előtt és néhány hónappal azután.
Ezzel szemben a nagyon fiatal felnőtteket kezelő gyermek- és serdülőkori pszichiáterek és pszichiáterek mindig kérdezzék meg a fogamzásgátlók jelenlegi vagy korábbi alkalmazását az anamnézis során, ha depresszióra gyanakodnak, vagy öngyilkossági kísérlet után. A depresszió és az öngyilkossági kísérletek súlyos rendellenességek, különösen serdülőkorban. A lehetséges noxe-okra vonatkozó rutinszerű vizsgálatok ennek a kockázatnak és következményeinek csökkenését eredményezhetik. A nőgyógyászok, a gyermek- és serdülőkori pszichiáterek, a pszichiáterek és a pszichológusok közötti multidiszciplináris együttműködés itt nagy előnyt jelent.
Prof. Dr. med. Beate Herpertz-Dahlmann
Gyermekek és serdülők pszichiátriai, pszichoszomatikai és pszichoterápiás klinikája az RWTH Aachen Egyetemen
Prof. Dr. rer. fiziol. Astrid Dempfle
Orvosi Informatikai és Statisztikai Intézet, Schleswig-Holsteini Egyetem Orvosi Központ, Kieli Christian-Albrechts-Egyetem
Prof. Dr. med. Joseph Neulen
Nőgyógyászati endokrinológiai és reproduktív orvoslás klinika az RWTH Aachen Egyetemen
Összeférhetetlenségi nyilatkozat: Prof. Herpertz-Dahlmann előadási díjat kapott Ferringtől. Dempfle professzor kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség. Neulen professzor tanácsadói és/vagy előadási díjat kapott Richter Gedeontól, dr. Kade-Bessins, Shionogi, Mylan, TEVA és Petah Tikva, Bayer, Ferring, Jenapharm, MSD.
A cikk nem tartozik szakértői értékelés alá.