Támadásszerű légszomj Mi van, ha nincs asztma
Koczulla, Andreas Rembert; Kenn, Klaus
Nem egyértelmű légszomj esetén, amely nem reagál az iránymutatásoknak megfelelő asztmás terápiára, korai szakaszban mérlegelni kell az időszakos funkcionális légzési rendellenességeket. A speciális légzési stratégiák elegendőek ahhoz, hogy megkönnyebbüljenek az érintettek számára.
Ha a beteg az anamnézis során hirtelen, fenyegető nehézlégzési rohamokról számol be, a kezelőorvos elsősorban a bronchiális asztmára gondol a differenciáldiagnózisban. A klasszikus asztmás tünetek mellett azonban a mindennapi gyakorlatban nem ritkán fordul elő más, az úgynevezett funkcionális légzési rendellenességek okozta hirtelen légzési zavar. Ezek közül a "hangszalag diszfunkciója" (VCD), vagyis a hangráncok paradox zárómozdulatai játszják a legfontosabb szerepet.
A túlnyomórészt belégzési, stridoros légzéssel járó akut dyspnea-rohamokat ez érti. Ezek gyakran a fulladás hatalmas tüneteihez vezethetnek, melyeket a beteg részéről gyakran halálfélelem kísér. A légzés akadálya a torok területén tapasztalható, és az önkorlátozó rohamok általában csak 1-2 percig tartanak.
A VCD kifejezés átnevezése "indukálható gégeelzáródásra" (ILO) jelenleg tárgyalás alatt áll, amely véleményünk szerint tartalmilag helytelen, mivel az ILO csak a VCD-re jellemző légszomj egy alcsoportját képviseli, amelyet kizárólag fizikai stressz vált ki (1 Mivel a fül-orr-gége területén a VCD (2) kifejezést a rekedtség szempontjából gyakran félreértik, kívánatos lenne egy általánosan elfogadott definíció, amely a betegség megértésével veszi figyelembe a VCD alapjául szolgáló okok összetettségét és változatosságát, valamint a VCD változó klinikai jellemzőit. hordoz.
Félreértelmezve, mint asztma, az anti-asztmás kezelés megkezdésének a VCD-ben hatástalannak kell maradnia. A légzési distressz tartós tünetei miatt a terápiát gyakran tovább fokozzák a szisztémás kortikoszteroidok bevonásával, amelyek a múltban gyakran a csalódást okozó asztmaterápia miatt érvénytelenítő mellékhatásokat eredményeztek.
Egy nemrégiben készült amerikai tanulmány hátterében, amely szerint az orvos által a felnőttkori bronchiális asztma diagnózisa az esetek akár 33% -ában is helytelen volt (3), ésszerűnek és szükségesnek tűnik a légszomj tüneteinek hasonló részletességgel történő megkérdőjelezése, mint a Szubjektíven tapasztalt tüneti fájdalom is gyakori. Ez különösen igaz, ha a terápia nem hatékony.
Az előfordulás gyakorisága/típusa
Nincsenek megbízható adatok a VCD panaszok gyakoriságáról. Feltételezhető azonban, hogy az asztmás betegek 5–30% -ának (4–7), különösen azoknak, akiknek az asztmája nem befolyásolható terápiásan vagy csak nem megfelelő módon (2), önmagában vagy tipikus asztmával kombinálva van VCD-je.
Saját kérdőíves tanulmányunk eredményei még azt is sugallják, hogy a VCD sokkal gyakrabban fordul elő a mindennapi klinikai gyakorlatban. Az 1333 válaszadó legalább 4% -a állította, hogy tisztán VCD-típusú légszomjról van szó. Ezenkívül 2% -ban találtak klasszikus asztma tünetek és VCD-tipikus dyspnoe kombinációt (8) (2. ábra).
Egy uppsalai svéd tanulmányban, a dyspnoáról szóló kérdőív alapján, a válaszadók véletlenszerűen kiválasztott részét terheléses és nehézlégzési nehézségekkel vagy anélkül is meghívták ergometriás tesztre saját információik szerint. A testmozgás során megvizsgálták a pácienseket a testmozgás okozta hörgőösszehúzódás (EIB) és a gége obstrukciója (gége obstrukciója) gátlásával. Nemtől függetlenül a vizsgált személyek az EIB esetében 19,2% -os, az EILO esetében pedig 5,7% -os prevalenciát mutattak (9).
Az irodalomban következetesen vannak arra utaló jelek, hogy a VCD preferenciálisan fordul elő fiatal nőbetegekben (10), anélkül, hogy eddig bármilyen lehetséges patofiziológiai magyarázatot találtak volna.
Továbbá újra és újra feltételezik a VCD és a professzionális orvosi környezet közötti kapcsolatot. Saját vizsgálataink nem támasztják alá az utóbbi, hagyományos nézetet.
A VCD klinikai képe
Önmagában ennek a klinikai képnek az ismerete lehetővé teszi az orvos számára, hogy azonnal gondolkodjon az intermittáló dyspnoe ezen formájáról, amikor ennek megfelelően leírja.
Ennek eredményeként a VCD jelenlétére utaló jelek megtalálhatók készüléki vizsgálatok nélkül is, mivel a csak nagyon rövid ideig tartó belégzési légszomj önkorlátozónak és a nyakhoz kapcsolódónak tapasztalható, elsősorban nem sorolható az asztma kategóriájába. A köhögési rohamokat gyakran a VCD panaszainak kiváltó okaként is megtalálják (11).
Fontos, hogy magát a beteget is bevonják a differenciáldiagnosztikai munkába, mivel csak ő tudja részletesen leírni tapasztalt légszomjának típusát és minőségét. A VCD-s betegek viszonylag egyértelműen megtalálhatók a "betegség koncepciójában", ha a megfelelő kérdéseket felteszik ("Fontos kérdések" rovat).
Problémás, hogy a VCD általában kiküszöböli a diagnosztikus hozzáférést, mivel a rohamokat nem lehet célzottan kiváltani, és általában csak nagyon rövid ideig tartó orvosi vizsgálati lehetőségeken kívül jelentkeznek. Így a kórelőzmény a legfontosabb diagnosztikai eszköz. Az akut dyspnea-rohamok saját készítésű (okos telefonos) videói célzottan támogathatják a diagnosztikai folyamatot, mert ez viszonylag megkönnyíti az ilyen röpke tünetek érthetővé és értelmezhetővé tételét.
Hasonló, de különböző tünetekkel jár a VCD-szerű légzéskorlátozás a sportolókban a maximális fizikai megterhelés összefüggésében. Még tisztázatlan okokból ez a hangszalagok túlzott addícióját eredményezi a stridoros légzéssel, ami aránytalan légzési képességet okoz és aránytalan. A gyakorlat végével a légszomj gyorsan megszűnik. A speciálisan megtanult, maximális légzésű légzési stratégiák még az élsportolók számára is lehetővé teszik karrierjük sikeres folytatását.
A testmozgástól függő légszomj ezen formáját meg kell különböztetni a tipikus "testmozgás által kiváltott asztmától" (EIA), amelyben a nehézlégzés általában 5–8 perccel jelentkezik rövid megterhelés után, és az erőfeszítés végén is fennáll. Folyamatos megterhelés, például kocogás esetén a légszomjnak ezt a formáját átmeneti nehéz légzésként tapasztalják futás közben, amely aztán lassan ismét korlátozódik a pályán (átfutási jelenség).
A VCD lehetséges patogenezise
A "post nasalis csepegés" (PND) által okozott irritáció mellett a gége területén fellépő reflux tüneteket (gégefaringeális reflux, LPR) a gége hiperaktivitásának értelmében tárgyalják. Az a korábbi nézet, miszerint ez túlnyomórészt vagy akár kizárólag pszichoszomatikus klinikai kép, véleményünk szerint teljesen téves, mivel a VCD inkább a reaktív "szomatopszichés" aggodalom klasszikus klinikai képe. Az ismétlődő, maximálisan fenyegető és diagnosztikailag megmagyarázhatatlan légzési distressz, amelyet terápiás úton nem lehet megfelelően befolyásolni, az érintettek többségénél elkerülhetetlenül félelemhez, pánikhoz és hatalmas bizonytalansághoz vezet.
Diagnosztikailag a VCD olyan betegség, amelyet nehéz bizonyítani a rohamok rövid időtartama és a reprodukálhatóság hiánya miatt. A légzési nehézségek finom anamnézisén kívül („Fontos kérdések” rovat) fontos szerepet játszik a tüdőfunkciók eredményeinek feldolgozása.
Az áramlás-térfogat görbében jelzés található az áramláskorlátozásról a belégzés középső és késői fázisában (1. ábra, B). Ezenkívül a MEF50 és a MIF50 aránya (átlagos ex- vagy belégzési áramlás a létfontosságú kapacitás 50% -ánál) (1. ábra, C) indikatív lehet.
A test pletizmografikus mérései során időnként rögzíteni lehet azokat a tipikus légúti ellenállási hurkokat, amelyeket belégzési alapon jobbra döntöttek.
A FEV1 formális csökkenése a VCD-ben nem obstrukciónak köszönhető, hanem a csökkent létfontosságú képességnek.
Van értelme a tüdőfunkciók hosszanti elemzését az asztmára jellemző változásokra tekintettel. Ha ezeket nem találják meg, vagy ha az inspiráció középső és késői szakaszában korlátozott áramlásra utaló jelek vannak, akkor ez a gége diszfunkciójának jelzésének tekinthető, és további vizsgálatokat kell eredményeznie egy megfelelő intézményben. A diagnózis aranyszínvonalának tekinthető a gégészkopia, amelyet intézményünkben tovább fejlesztettek az endoergospirometria szempontjából (ábra/fotó). A spirometria korlátozott légzési áramlását és a hangszalagok mozgásirányát egyszerre mutatják (1. ábra, A), így a VCD-tipikus áramláskorlátozás az oknak tulajdonítható.
Az endoszkópia kapcsán kiváltó irritáló anyagok, például parfüm, cigarettafüst, kémiai-fizikai ingerek vagy fizikai stressz használhatók VCD-re jellemző légzési distressz-támadás kiváltására.
Ha ez sikeres, nagyon fontos, hogy a monitoron endoszkóposan és a tüdőfunkció szempontjából vizualizáljuk és elmagyarázzuk a változásokat a beteg számára, hogy az endoszkópos képet összeegyeztethessék a tapasztalt légzési nehézségük mértékével. Ha ez sikerül, az érintett személy automatikusan nagyon megkönnyebbül, ami utat nyit a problémamegoldó légúti fizioterápia előtt.
Fontos hangsúlyozni, hogy a VCD tünetei nem mindig válthatók ki intenzív provokációs körülmények között is, így a VCD csak bizonyíték - és nem kizárásos diagnózis. Diagnosztikai bizonyítékok hiányában a VCD valószínűségét a páciensnél mérlegelni kell.
A skandináv régióban a fül-orr-gégészeti orvosok és gyermekorvosok a testmozgás során a laryngoszkópiát részesítik előnyben ("folyamatos laryngoscopy testmozgás közben", CLE). Itt azonban hiányzik az egyidejűleg gyűjtött tüdőfunkciós jel, amely további fontos információkat szolgáltat és jelentősen támogathatja a diagnózist. A szerzők szerint az a tény, hogy csak fizikai stresszt használnak triggerként, korlátozza ennek a diagnosztikai módszernek az értékét, mert valójában csak a stressz okozta gégeelzáródás alcsoportját rögzítik.
DD súlyos asztma esetén
A valódi súlyos asztmától való elhatárolás még az asztmaszakértő számára is nehéz és továbbra is nehéz. A terápiában rezisztens bronchiális asztma diagnózisát egy átfogó differenciáldiagnosztikai újbóli értékeléshez kell lefoglalni 6 hónapon keresztül egy asztmás szakember számára (12). Fontos tisztázni, hogy súlyos asztma vagy inkább nehéz asztmás beteg, alacsony terápiás megfeleléssel és/vagy nehéz pszichoszociális környezettel (13).
Ha a lejárt levegőben NO-mérés áll rendelkezésre (nitrogén-oxid), akkor a megnövelt érték egybeeső, nem megfelelően kezelt asztmás komponenst jelezhet.
A normál NO-értékek szteroid terápia nélkül viszont többet beszélnek az asztma ellen (14).
Ezzel szemben a VCD egy lehetséges alkomponens ("kezelhető tulajdonság"), amelyet nehéz asztmában figyelembe kell venni (15).
Terápia gyógyszeres kezelés nélkül!
A terápia elsősorban olyan légzési stratégiákból áll, amelyek megakadályozzák, hogy a hangszalagok addíciója tovább fokozódjon, ha az inspirációt még nagyobb erőfeszítéssel korlátozzák. Inkább a páciensnek meg kell tanulnia nyugodt, gondos légzési manővereket végrehajtani („torok ellazult légzés”). Például a támadás során tisztán rekeszizomban lévő légzés a dyspnoe azonnali javulásához vezethet. Ha a beteg tapasztalja, hogy a légzési szokások megváltoztatásával ő maga képes csökkenteni vagy megszüntetni a légszomját, megtették az alapvető terápiás lépést (16, 17).
Ez a klinikai kép VCD nem igényel gyógyszeres terápiát.
Mivel azonban a betegek 50–60% -a (2) valószínűleg egybeesik a bronchiális asztmával, tisztázni kell, hogy mennyire intenzívnek kell lennie a tényleges asztmás kezelésnek. Gyakran a már meglévő, masszívan fokozódó asztmaellenes terápiák, beleértve a nagy dózisú szisztémás kortizont is, fokozatosan csökkenthetők szoros klinikai és pulmonális funkcionális kontroll mellett, amíg a valódi asztmás tünetek nem jelennek meg. Csak VCD-re vezethető vissza légszomj esetén a gyógyászati asztmaterápiát következmények nélkül teljesen le lehet állítani.
A táblázat pragmatikus, klinikailag orientált segítséget nyújt a bronchiális asztma és a VCD megkülönböztetéséhez.
- Tisztázatlan légszomj esetén, amelyet asztmának tekintve nem reagál megfelelően az iránymutatásoknak megfelelő asztmaterápiára, korai szakaszban emlékeztetni kell arra, hogy időszakos funkcionális légzőszervi rendellenességek - például VCD értelmében - okozhatják.
- Ha csak erről a betegségről tudunk, akkor a kezelőorvosok már korai szakaszban gyaníthatják ezt a problémát, ami sok esetben megmenti az érintetteket a frusztráló, mert hatástalan, de gyakran mellékhatásos asztmaterápiától, beleértve a szisztémás szteroidokat is, minden ismert késői kárral.
- A szerzők nem tudnak olyan betegségről, amelyben a magyarázó és magyarázó diagnózis a megtanulandó speciális légzési stratégiákkal együtt egy korábban orvosilag kontrollálhatatlan, súlyosan tapasztalt betegségjelenséget olyan lenyűgözően megoldhatóvá tehet, amennyire ez a VCD-vel lehetséges. ▄
Prof. Dr. med. Andreas Rembert Koczulla
Prof. Dr. med. Klaus Kenn
Philipps Marburgi Egyetem, Német Tüdőkutató Központ (DZL); Szép klinika Berchtesgadener Land,
Pneumológiai szakközpont, Schцnau am Kцnigssee
Összeférhetetlenség:
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.