Táplálkozás az onkológiában és a palliációban - a desideratumból a valóságig
Táplálkozás az onkológiában és a palliatív ellátásban - desideratum a valósággal szemben
Első közzététele: 2018. november 26
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.126.6.2018.2067
Absztrakt
Összegzés
A táplálkozás a létezés egyik lényeges eleme, nélkülözhetetlen mind a gyógyító vízumterápia, mind a rákos beteg palliatív ellátásában. A nem megfelelő bevitel, az elégtelen bevitel, a rossz felszívódás és a túlzott tápanyagveszteség olyan elemek, amelyek meghatározzák az alultápláltság szindrómáját. A kifejezés bizonyos tápanyagok kiegyensúlyozatlan bevitelére is használható.
A súlycsökkenés és az alultápláltság a rossz prognózis független tényezője, beleértve: a kezelésre adott reakciót, az izomfejlődést, az immunfunkció állapotát, a sebgyógyulást, az életminőséget, amely függ a testképtől, a mobilitástól, a potenciális nyomásfekély jelenlététől, a státusztól mentális (fáradtság, depresszió, szociális szorongás) és túlélési arány. Megfelelő táplálkozási támogatást jeleznek az alultáplálkozás során előforduló szövődmények megelőzésére.
A rák multimodális kezelése, amely magában foglalja a sugárterápia, a ráksebészet és a kemoterápia kombinációját, táplálékhiányos betegeknél nem hajtható végre sikeresen. A táplálkozási támogatás a palliatív ellátás elengedhetetlen eleme, a beteg életminőségére összpontosítva, a rák kezdetétől/diagnózisától kezdve változó komponensként indított ellátás.
A beteg tápláltsági állapotának értékelése több kritériumon alapul, az alábbiak szerint:
a páciens előzményei információkat hoznak a testtömegről (alakuló), magasságról, testtömeg-indexről (BMI);
étkezés az elmúlt hónapban, összehasonlítva a betegség előtti táplálékkal (a bevitel vagy az étrend típusának változása);
tünetek - fájdalom, megváltozott étvágy, hányinger/hányás, székrekedés, hasmenés, dysgeusia;
a patológia által meghatározott metabolikus szükségletek: diagnózis és táplálkozási igények a stressz szintjén;
fizikális vizsgálat: bőr alatti szövet, izomerő, ödéma, ascites;
paraklinikai vizsgálat: vizelet kreatinin index/magasság, limfocita szám (
A rákos beteg terápiás és támogatási tervének kiértékeléséhez és elkészítéséhez meg kell határozni a táplálkozás mértékét:
A fokozat - jól táplált: kielégítő tápláltsági állapot.
B fokozat - mérsékelt: több mint 5% -os fogyás körülbelül egy hónap alatt a csökkent táplálékfelvétel miatt.
C fokozat - súlyosan alultáplált: az alultápláltság objektív jeleinek megléte, amelyet súlyos bőr alatti szövetvesztés és perifériás ödéma jelent.
Orális táplálkozási támogatást kell biztosítani azoknál a betegeknél, akik biztonságosan tudnak nyelni, azoknál, akiket az alultápláltság vagy az alultápláltság veszélye fenyeget, vagy legalább 7 nappal a műtét, kemoterápia vagy sugárkezelés előtt. Ez magában foglalja az étrend megerősítését vagy az orális táplálkozási oldatok beadását.
Azoknál a betegeknél, akik már nem tudnak szájon át táplálni, de az emésztőrendszer még mindig működik, számos változat létezik: klasszikus gastrostoma, klasszikus jejunostoma, perkután endoszkópos gastrostoma (PEG) és a PEG variánsai, amelyeket műtéti úton végeznek minilaparotomiával vagy laparoszkópos úton.
Az enterális táplálkozási támogatás nyelési rendellenességekkel, a szájon át történő táplálék aspirációjának kockázatával vagy nem megfelelő és nem biztonságos táplálékfelvétellel járó betegek esetén javallt. Az enterális táplálkozási támogatás megvalósításához gyomor- vagy enterális táplálkozási szondákat alkalmaznak, ha a normál táplálás helyettesítése rövidebb, két hétig tart. Egyébként hosszabb ideig az alternatíva a klasszikus gastrostoma, a perkután endoszkópos gastrostoma (PEG) vagy a műtéti perkután jejunostoma.
A második megközelítést a Seldinger-technika képviseli, amely magában foglalja az elülső hasfalon keresztül egy katéter bevezetését, amely behatol a gyomor elülső falába, és ezt követően egy sor dilatátort használ, amely fokozatosan növeli a gasztrostómianyílást. Az etetőcsövet gyakorlatilag közvetlenül a gyomor szintjén helyezzük be az elülső hasfal szintjén kialakított lyukon keresztül.
Ezen alternatív táplálási utak megkezdését követően a beteg enterális táplálási oldatokat kap, amelyek lehetnek szabványosak vagy speciálisak, alkalmazkodnak a patológiához. A kalóriabevitel szempontjából normokalorosak (1 kcal/ml) vagy hiperkalórikusak (> 1 kcal/ml) lehetnek. Jelenleg az enterális oldatokat fejlesztették, ezek lehetnek: rostokkal vagy anélkül (5-10-20 g/üveg), halolajjal dúsítva, elágazó láncú aminosavakkal dúsítva.
A klasszikus gastrostomia felszerelése esetén 200-300 ml tápoldatot adunk be, a beteg ülve. Perkután endoszkópos gastrostoma esetén a kezdeti mennyiség 150 ml, progresszív emeléssel 250 ml-ig, amelyhez 30 ml vizet adunk az adagolás utáni cső mosásához. Ezzel szemben a műtéti perkután jejunostoma nem teszi lehetővé 100 ml-nél nagyobb adag beadását, mivel dömping-szindróma léphet fel.
Az enterális táplálkozási támogatás megalapozása számos előnnyel jár: megakadályozza a bélbolyhok sorvadását, fenntartja a bélnyálkahártya gátfunkcióját, csökkenti a baktériumok transzlokációjának kockázatát, javítja az immunrendszer működését, fertőzések és szepszis megelőzésével, serkenti a perisztaltikát és az emésztőrendszeri hormonok szekrécióját, folyadék és elektrolit egyensúlyhiány, fenntartja a portohepatikus tengelyt, biztosítja a stressz fekélyek megelőzését, és nem utolsósorban gazdaságosabban gazdaságos, mint a parenterális táplálás.
Általában minden betegnek minimális enterális táplálékot kell kapnia, hacsak nincsenek abszolút ellenjavallatok az enterális táplálkozásra.
A parenterális táplálkozási támogatás alternatívája az akut és súlyos mucositisben, kezelhető ileusban, súlyos kezelhetetlen émétikus szindrómában, szubakut vagy krónikus gyökérbélgyulladásban vagy malabszorpcióban szenvedő betegek metabolikus szükségleteinek kielégítésében, amely csak rövid ideig - 10-15 napig - tartható fenn.
A parenterális kezelés azon alapul, hogy különféle tápoldatokat juttatnak a véráramba egy perifériásan behelyezett központi katéteren vagy központilag behelyezett externális katéteren keresztül. Előfordulhat, hogy központilag vagy szubkután beillesztett alagútú katéter használható. A parenterális tápoldatokat a következők képviselik:
standard aminosavoldatok - 5% aminoven, 10% aminoven, ezek az egyetlen aminosav oldatok, amelyek taurint is tartalmaznak;
speciális aminosavoldatok máj- vagy veseproblémákkal küzdő betegek számára;
szénhidrátoldatok - 5% glükóz, 10% glükóz;
lipidemulziók - magas energiatartalmúak, és előnyösen aminosav- és glükózoldatokkal együtt adják be a teljes táplálkozás biztosítása érdekében;
kétkamrás zsákok, amelyek egyik rekeszében tartalmaznak aminosav-oldatot, a másodikban pedig glükóz-oldatot elektrolitokkal;
háromkamrás tasakok, amelyek tartalmaznak aminosavoldatot, elektrolitokkal, glükózoldattal és lipidemulzióval együtt.
A parenterális támogatás ellenjavallt hemodinamikailag instabil betegeknél, akiknél ascites diagnosztizáltak, súlyos szervi elégtelenség, 3 hónapnál rövidebb prognózis vagy gyógyíthatatlan rák, Karnowfsky-pontszám ≤50 vagy ECOG ≥3. Ugyanakkor a parenterális táplálás számos hátránnyal jár, amelyeket a következők jelentenek: megnövekedett fertőzési arány, a vénás vonal fenntartásának szükségessége, a rutin perioperatív adagolás előnyeinek hiánya és gyakori vérvizsgálatok szükségessége az elektrolit- és lipid-egyensúlyhiányok kiemelésére.
Az alultápláltság fontos hatással van a test összes funkciójára, ideértve a komplex onkológiai kezelés iránti érzékenységet, valamint a gyógyulási és gyógyulási folyamatot, a műtét ebben az esetben kockázatos vagy akár nem megfelelő. A nyelőcső neoplazmáinak sugárterápiája, az ENT vagy az oro-maxillofacial, valamint a kemoterápia jó páciens táplálást igényel, mind terápiás támogatás, mind a mellékhatások leküzdése érdekében. Ezt a jó táplálkozást olyan módszerrel kell biztosítani, amely fenntartható a kezelés során és legalább az onkológiai átértékelésig.
A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a méhnyakrákos betegek 20% -ának táplálkozási támogatásra van szüksége legalább egy évig, ami enterális vagy parenterális táplálás. De az életveszélyes szövődmények aránya 30,6% a parenterális táplálkozás esetében, nyilvánvalóan meghaladja azon betegek arányát, akiknél hasonló szövődmények alakulnak ki, és akik enterális táplálkozást választottak, csupán 15,7%.
A PEG felülmúlja a műtéti gasztrosztómiát, minimálisan invazív eljárás, alacsony költségekkel és alacsony szövődményekkel, amelyek nem jelentenek nagyobb problémákat. A PEG összeállítása általában nem igényel általános érzéstelenítést orotrachealis intubációval, általában általános érzéstelenítést alkalmazva intravénás beadással vagy helyi érzéstelenítéssel. A felmerült technikai nehézségeket könnyű leküzdeni mindaddig, amíg az endoszkóp átjut a gyomor szintjére; a teljes vagy kvázi teljes szűkület jelenléte megköveteli a sebészeti módszerre való áttérést. Hosszú és középtávon az eszköz időszakonként nehézség nélkül, ambuláns körülmények között cserélhető, eltávolítása egyszerű, műtét nélkül. A PEG utáni gyógyulás gyors, majd az etetés korai folytatása. Mindezen érvek figyelembevételével a PEG mind palliatív, mind komplex kezelés céljából felállítható, a radikális.
Összegzésképpen elmondható, hogy a teljes onkológiai kezelés érdekében és az optimális palliatív ellátás biztosítása érdekében szükséges a táplálkozási állapot figyelemmel kísérése a táplálkozási kockázatnak megfelelően, és terápiás terv kiválasztása, amelyet a pácienssel megbeszélnek. A választott táplálkozási támogatás figyelembe veszi a terápia célkitűzéseit, valamint az egyes táplálkozási támogatások indikációit és ellenjavallatait. Amikor a szájon át történő táplálkozás már nem lehetséges, funkcionális emésztőrendszeri betegeknél az összes rendelkezésre álló támogatási lehetőség közül a PEG vagy PEG-szerű eszközöket részesítjük előnyben, a fent említett vitathatatlan előnyök miatt. Így az onkológiai betegség multimodális megközelítésének, valamint az ésszerű palliatív ellátás biztosításának figyelembe kell vennie, hogy az alkalmazott terápiák személyre szabott és optimalizált, betegközpontú jelleget igényelnek.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.