Táppénz a késedelmes bejelentés ellenére - DGB Rechtsschutz GmbH
Miután a folyamatos bérfizetés befejeződött, az egészségbiztosító táppénzt fizet. Ehhez be kell mutatni a keresőképtelenségről szóló igazolást. A biztosítottaknak van erre egy hetük.
Ha a bejelentés később érkezik, az egészségbiztosítási pénztár az igazolás kézhezvételéig felfüggeszti a táppénzt. Mi történik azonban, ha a bejelentés túl későn érkezik, és a biztosított úgy gondolja, hogy nem ez volt a hibás?
Jelentési kötelezettség az orvosnál?
Különböző regionális szociális bíróságokon, és most a szövetségi szociális bíróságon is számos eljárás tárgyát képezte az a kérdés, hogy kinek kell képviselnie, amikor a beteg azt gondolja, hogy az orvos jelentést tesz az egészségbiztosító társaságnál.
Ami a folyamatos fizetésről szóló törvény szabályozását illeti, a különböző bíróságok úgy vélték, hogy a bejelentési kötelezettség áthárult az orvosra. Általában a biztosított köteles bejelenteni.
Ha azonban a biztosított megfelelő időben „jelentette” a munkaképtelenséget, de a bejelentéshez való hozzáférést olyan körülmények akadályozták, amelyekért * nem felelős, ezt nem lehetett ellene felhozni. Ebben az esetben a késői jelentés nem neki tulajdonítható.
A folyamatos fizetési törvény előírja, hogy az orvos értesítési kötelezettsége van. A biztosítotttól veszik el. Ha az orvos elmulasztja a bejelentést, a biztosítottnak nem kell képviselnie.
BSG: A követelést akkor is felfüggesztjük, ha nincs hiba
Ez az ítélkezési gyakorlat a legfelsőbb bíróságon nem érvényesült. A Szövetségi Szociális Bíróság most már teljesen világossá tette, hogy a táppénz igénylése akkor is felfüggesztésre kerül, ha a biztosított nem hibás abban, hogy az egészségbiztosító társaság időben kézhez vette a táppénzt.
A folyamatos fizetésről szóló törvény e tárgyú szabályozása nem helyezhető át táppénz megadására. Ezenkívül az egészségbiztosítási pénztár kötelességszegése nem egyszerűen annak tulajdonítható.
Ily módon a biztosítottakat felelősségre vonják az orvos esetleges (helytelen magatartásáért) számos esetben. Ettől az elvtől való eltéréseket nagyon nehéz érvényesíteni. Erről további részletek a teljes megítélésből derülnek ki. A döntés egyelőre csak sajtóközleményben érhető el.
De vannak kivételes esetek is!
Ezért minden egyes esetben mindig el kell végezni az egyedi eset egyedi vizsgálatát, amint azt az SG Speyer által nemrégiben hozott ítélet is mutatja.
Egyéves szállítmányozási megbízás a pénztárgép mozgatásakor
A Rajna-vidék-Pfalzban élő felperes a DGB Rechtsschutz GmbH-val együtt azt állította, hogy betegbizonyítványát az eddigiekhez hasonlóan az általa ismert egészségbiztosító társaság címére küldte. A levél azonban kézbesíthetetlenül érkezett vissza. A felperes ezután megküldte a jelentést a pénztárgép központjának. Nem látta magát felelősnek a táppénzes késedelmes kézhezvételéért.
Az SG Speyer most megerősítette ezt a nézetet. Ennek megfelelően a törvény pihenési szabályozása ebben az esetben nem volt alkalmazandó.
A törvény általában azt feltételezi, hogy a biztosított munkaképtelenség esetén megteszi a szükséges lépéseket. Ez magában foglalta az orvosi vizsgálatot, de jelentést tett az egészségbiztosító társaságnak is. Elvileg ő maga felelős a hibákért.
Az egészségbiztosító felelősségi területe
E törvények szigorú alkalmazása ellenére azonban a törvény olyan esetekről is rendelkezett, amelyek az egészségbiztosító felelősségi körébe tartoztak. Ezek nem tulajdoníthatók a biztosítottaknak. Ugyanez feltételezhető itt is.
Az egészségbiztosító nem tájékoztatta kötvénytulajdonosait arról, hogy költöztek. Az eredeti iroda a felperes első munkaképtelenségének idején még létezett. A felperes táppénz-nyugtája kezdetén kellően és átfogóan tájékoztatta magát. A munkaképtelenségről szóló igazolást elküldték az egészségbiztosító társaság meglévő irodájába is.
Ebben az összefüggésben ésszerű volt, hogy az egészségbiztosítási pénztár tájékoztassa a felperest a szállítmányozási megbízás bezárásáról vagy legalább annak megszüntetéséről. Ehelyett ennek a „látó szemnek” engedték át a pihenés problémáját.
A levél elküldése előtt nem kell érdeklődni
Nem követelhető meg az sem, hogy a biztosítottak minden levél elküldése előtt érdeklődjenek, hogy a hivatal valóban létezik-e.
Ez legalább azokra az esetekre vonatkozik, amikor a táppénz folyamatos folyósítása miatt folyamatos levelezés folyik, és a következmények az időben történő bejelentés elmulasztásához kapcsolódnak. Ebből fakad a pénztár kötelessége, hogy tájékoztassa a bezárásról.
Ha ezek az információk nem járnak sikerrel, az egészségbiztosítási társaság viseli a fő felelősséget a jelentés késedelmes kézhezvételéért. A táppénzre való jogosultság felfüggesztését akkor nem fontolják meg.
Annak ellenére, hogy a szövetségi Szociális Bíróság mostanában nagyon korlátozza a törvény értelmezését, ez az eset azt mutatja, hogy lehetnek és lesznek olyan esetek, amikor a biztosítottnak a kezdetektől fogva nem kell felelősséget vállalnia a késői bejelentésért.
Íme a cikk alapjául szolgáló döntések: