Tejsavas acidózis ritkán, a szakértők szerint a metformin enyhe
2015. január 6, kedd
New Haven - Az életveszélyes tejsavas acidózis kockázata, amely a metformin-kezelés abbahagyásának általános oka idős, csökkent vesefunkciójú betegeknél, szisztematikus áttekintés, amely alacsonyabb, mint általában feltételezik. Amerikai orvosok az ellenjavallatok enyhítéséért esedeznek.
A biguanid metformin a vesén keresztül választódik ki, ezért a veseműködési zavarok esetén a plazmaszint emelkedik. A metformin gátolja a máj glükoneogenezisét, és túladagolás esetén a vér laktátszintje emelkedik. Ha ezt nem ismerik fel időben, metabolikus acidózis léphet fel. Amikor a betegek kómába esnek, általában késő az ellenintézkedések megtétele.
A tejsavas acidózistól való félelem történelmileg igazolható: A biguanid-fenformint az 1970-es években kivonták a piacról, miután a tejsavas acidózis bekövetkezett. A metforminnal járó szövődmények elkerülése érdekében a vesefunkció vizsgálata az egyik standard vizsgálat a betegellátásban. A német műszaki információk azt tanácsolják, hogy hagyják abba a metformint, ha a kreatinin-clearance 60 ml/perc alá esett. Az amerikai címkék ellenjavallatot látnak a szérum kreatinin szintjén 1,5 mg/dl férfiaknál és 1,4 mg/dl nőknél.
Tapasztalt diabetológusok gyakran figyelmen kívül hagyják ezt az ellenjavallatot, és ehelyett csökkentik a metformin adagját. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok (NHANES) elemzése szerint Sean Hennessy, a Philadelphiai Perelman Orvostudományi Iskola epidemiológusa, most a JAMA Internal Medicine 2015-ben; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6936), az USA-ban az összes 2-es típusú cukorbeteg 48 és 57 százaléka között, akiknek kreatinin-clearance-e 30 és 60 ml/perc között van, metforminnal kezelnek.
30 ml/perc alatti kreatinin-clearance mellett még mindig 20 százalék volt. Hennessy azonban nem látja ebben az orvosi kompetencia túllépését. Inkább sajnálja, hogy csaknem félmillió károsodott veseműködésű 2-es típusú cukorbeteget nem kezelnek metforminnal, az egyetlen antidiabetikus gyógyszerrel, amelynél a késői makrovaszkuláris szövődmények csökkenését bizonyították.
Silvio Inzucchi és munkatársai a filadelfiai Yale Egyetemről nemrég felszólaltak az ellenjavallatok enyhítése mellett (amelyek Németországban is érvényesek). A kutatók az irodalomban kutatták a metformin tejsavas acidózis kockázatát. Összesen 65 vizsgálatot szisztematikusan értékeltek. Ezek között farmakokinetikai és metabolikus vizsgálatok, esetsorok, retrospektív vizsgálatok, korábbi metaanalízisek és egy klinikai vizsgálat szerepeltek. Az American Medical Journal kiadványa (JAMA 2014; 312: 2668-2675) szerint a bejelentett tejsavas acidózisok száma alacsony volt. Az előfordulás 3-10 esemény között volt 100 000 kezelési évenként, és nem különbözött a cukorbetegek tejsavas acidózisának háttérsebességétől.
Inzucchi ezért az ellenjavallatok felülvizsgálatát támogatja. 60 ml/perc feletti kreatinin-clearance esetén nem szabad korlátozni a metformin alkalmazását - állapítja meg a szakember. Ha a kreatinin-clearance 45 és 60 ml/perc között van, a metformint kerülni kell, ha a beteg vesefunkciója instabil. Ellenkező esetben a veseműködés rendszeres ellenőrzése elegendő lenne a veseelégtelenség 3A stádiumában.
Inzucchi úgy véli, hogy a már megkezdett metformin-terápia akár 30–45 ml/perc közötti kreatinin-clearance mellett is folytatható. Az endokrinológus azt tanácsolja, hogy ebben a 3B szakaszban ne kezdjék újra a metformin-terápiát. A 30 ml/perc alatti kreatinin-clearance ellenjavallatnak tekint. Az NHANES felmérés eredményei azt mutatják, hogy Inzucchi nincs egyedül ajánlásokat tenni. Egyelőre azonban továbbra is szakértői ajánlás. Az FDA még nem kommentálta a tanulmányt.