Terápiás ajánlások skizofrénia esetén gyermekeknél és serdülőknél
Gyermekek és serdülők skizofrénia terápiás ajánlásai
Első közzététele: 2017. november 15
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Psih.50.3.2017.1228
Absztrakt
A skizofrénia olyan rendellenesség, amely gyermekkorban vagy serdülőkorban jelentkezik a skizofréniával diagnosztizált felnőttek harmadánál. A működés és az életminőség károsodásának szintje magas, ezért fontos a korai diagnózis és a kezeletlen pszichózis rövid időtartama.
A skizofrénia és a pszichotikus rendellenességek választási kezelését antipszichotikumok képviselik, a kevésbé súlyos mellékhatások miatt a második generációs antipszichotikumok az előnyben részesítettek. A klozapin kezelési rezisztens skizofrénia esetén alkalmazható, míg az elektrokonvulzív terápia kiegészítő kezelésként alkalmazható antipszichotikus gyógyszerek kezelésére. A klinikai irányelvek által ajánlott pszichoterápia típusát a pszichoedukáció képviseli, a család bevonásával és a kognitív viselkedési pszichoterápiával, a rendellenesség különböző szakaszaiban, a kezelés betartásának javítása, a relapszus megelőzése és a családok támogatása érdekében a diagnózis elfogadásában és a minőség javításában. az életé.
Összegzés
A skizofrénia olyan betegség, amely gyermekkorban vagy serdülőkorban kezdődik a diagnosztizált felnőttek legalább egyharmadánál. A működés és az életminőség károsodásának szintje magas, ezért fontos, hogy a diagnózis korai legyen, és a kezeletlen pszichózis időtartama a lehető legrövidebb legyen.
A pszichotikus rendellenességek és a skizofrénia választott kezelése antipszichotikus gyógyszerek, a kevésbé súlyos mellékhatások miatt a második generációs antipszichotikumokat részesítik előnyben. A klozapint kezelésre refrakter skizofrénia esetén alkalmazzák, míg az elektrokonvulzív terápiát az antipszichotikus gyógyszerek kiegészítő terápiájaként alkalmazhatjuk.
A klinikai irányelvek által ajánlott pszichoterápia pszichoedukáció, a család bevonásával, valamint a betegség különböző szakaszaiban alkalmazott kognitív-viselkedési terápia a kezelés betartásának javítása, a visszaesések megelőzése és a család támogatása érdekében a diagnózis elfogadásában az életminőség javítása.
A skizofrénia előfordulása 1% a világ népességében (1), míg a pszichotikus rendellenességek élettartama a felnőtt lakosság körében 2-3% (2). A skizofréniával diagnosztizált felnőttek egyharmadában a rendellenesség 20 éves kora előtt jelentkezik, és 500-ból kb. 1 18 éves kamasznál pszichotikus rendellenességet diagnosztizálnak (2) .
A gyermekkorban, 13 éves kora előtt, ritkán fordul elő, a skizofrénia súlyosabb formája, korai kezdettel, serdülőkorban vagy fiatal felnőttkorban. A gyermek premorbid állapotát jobban befolyásolja, a fejlődési rendellenességek fokozottan elterjedtek. Ez azt jelentette, hogy az 1970-es évekre a terjedő fejlődési rendellenesség a skizofrénia mellett a "gyermekkori pszichózis" kifejezésbe is beletartozott. Ez a következő években megváltozott, amikor megállapították az autizmus spektrum rendellenességei és a skizofrénia közötti különbséget (1,2). .
Mindazonáltal még mindig nehéz meghatározni a pszichotikus rendellenesség diagnózisát azoknál a betegeknél, akiknek diagnosztizálták a pervazív fejlődési rendellenességeket. A Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátria és Társult Szakmák Nemzetközi Szövetsége (IACAPAP) azt javasolja, hogy a pszichotikus rendellenesség diagnosztizálását csak hallucinációk vagy téveszmék jelenléte esetén végezzék, tekintve, hogy a dezorganizált viselkedés nem elegendő (2) .
Ugyanakkor a halli hallucinációk nem ritkák a gyermekpszichiátriai szolgálatokat ellátó gyermekek számára. A hallucinációk gyakoribbak azoknál, akiknél szorongást, depressziót, disszociatív rendellenességet, figyelmetlenséget vagy hiperaktivitást, poszttraumás stressz rendellenességet diagnosztizálnak, vagy akiknek diszfunkcionális családjuk van (2) .
A korai felismerés és a megelőzés érdekében megpróbáltak olyan kockázati tényezőket megállapítani, amelyek azonosíthatják a pszichotikus rendellenesség vagy a skizofrénia legnagyobb kockázatának kitett gyermekeket és serdülőket. Ezeket a tényezőket "magas kockázatú mentális állapot" vagy "nagyon magas kockázatú" állapotokként ismerik, és rövid távú időszakos pszichotikus tünetek, csillapított pozitív tünetek, segítségkérés vagy a családi kockázati mutatók kombinációja és a működés legutóbbi romlása jellemzi. . Ennek ellenére a skizofrénia ezen tényezők alapján történő jóslata szerény (3) .
Bár az 1990-es évek előtt még vitatták a gyermekek és serdülők skizofrénia létezését, ma már ugyanazokat a diagnosztikai kritériumokat alkalmazzák, mint a felnőtteknél, megjegyezve, hogy a korán kialakuló skizofrénia alattomos kezdettel, nagyobb gondolkodásbeli rendezetlenséggel és több tünettel rendelkezik. negatív, és a hallucinációk, amelyek a gyermekeknél dominálnak, az auditívak (3,4) .
Ami a kezelést illeti, ismét viták folynak a gyógyszeres kezelés vagy a terápia megkezdésének megfelelő időpontjáról. Kísérleteket tettek a pszichózisra való áttérés megelőzésére vagy késleltetésére a magas kockázati tényezőkkel rendelkező gyermekek és serdülők esetében, de az antipszichotikus gyógyszerek nem bizonyultak hatékonyabbnak, mint a kognitív-viselkedési vagy placebo terápia a pszichotikus rendellenességre való áttérés megakadályozásában. Kimutatták azonban, hogy a kognitív-viselkedési terápia csökkenti a pszichózisra való áttérés mértékét 12 hónapon belül, de nem javítja a pszichoszociális működést (2,3,5). A NICE irányelvek azt javasolják, hogy az antipszichotikus gyógyszerek ne alkalmazzák átmeneti vagy gyengített pszichotikus tünetekkel rendelkező serdülőknél a pszichózisra való áttérés megakadályozása érdekében (6) .
Az Ω - 3 zsírsavakat kiegészítő kezelésként tanulmányozták, és kimutatták, hogy késleltetik a pszichózis kialakulását magas kockázatú betegeknél egy randomizált klinikai vizsgálatban, amelyet még nem replikáltak (5,7,8) .
Az antipszichotikumok jelentik a gyógyszeres kezelés alapját. Az antipszichotikum kiválasztásakor figyelembe kell venni a család preferenciáját, és amennyire lehetséges, a beteg és az örökletes kórtörténetet (szív- és érrendszeri betegségek, diszlipidémia, cukorbetegség, magas vérnyomás vagy elhízás).
Az atipikus (második generációs) antipszichotikumok ajánlottak első vonalbeli kezelésként, tekintettel arra, hogy alacsonyabb a mellékhatások kialakulásának kockázata, és jobb eredményük van az akut pszichózis kezelésében.
A kezelést alacsony dózisokkal kezdik, és lassan emelik a mellékhatások elkerülése érdekében. Ha két hét elteltével nincs megfelelő válasz a kezelésre, megfelelő dózis esetén a terápiás séma módosítását mérlegelik az antipszichotikum megváltoztatásával vagy egy másik gyógyszercsoporttal való kiegészítéssel (2) .
Bár az antipszichotikumok hatékonysága nem sokban különbözik egymástól, a különbség a mellékhatások esetében mutatkozik (I. táblázat). Jelentős súlygyarapodáshoz vezethetnek (8 kg az olanzapin-kezelés 12 héten keresztül) vagy extrapiramidális tünetek megjelenéséhez (haloperidol vagy nagy dózisú risperidon,> 4 mg). Hiperprolaktinémiához és galactorrhoához (risperidon, amisulprid és haloperidol) is vezethetnek. A prolaktin a legkevesebb az aripiprazol (ami csökkentheti a prolaktin szintjét) és a kvetiapin kezelésében. Az aripiprazol akathisiahoz vezethet, de a risperidonnal együtt kevesebbet szedál, mint a haloperidol, az olanzapin, a klozapin vagy a kvetiapin (3) .
A klozapin kimutatták, hogy jobb, mint a haloperidol és az olanzapin, de alkalmazása csak kezelés-rezisztens skizofrénia esetén javasolt, mivel ez egy harmadik vonalbeli terápia. A klozapin alkalmazására vonatkozó ajánlások a következők: legalább két, különböző osztályú antipszichotikummal, legalább egy atipikus, 4-6 hétig megfelelő dózisban alkalmazott kezelésre adott válasz sikertelensége vagy jelentős mellékhatások, amelyek egy tipikus antipszichotikum alkalmazásakor fordultak elő (2,3 ). Szintén ajánlott a visszatérő öngyilkossági viselkedés kockázatának csökkentésére skizofréniában vagy skizoaffektív rendellenességben szenvedő betegeknél (9). A klozapin-kezelést szorosan ellenőrizni kell az első 18 héten végzett heti laboratóriumi vizsgálatokkal, körültekintéssel, ha a neutrofilek 2/10 9/liter alá esnek, és abba kell hagyni, ha a neutrofilek 1,5/10 9/liter alá (2,3) .
Az extrapiramidális mellékhatások, például a parkinsonizmus vagy az akathisia megelőzésére alacsony dózisú antikolinerg gyógyszerek ajánlottak, amelyeket az antipszichotikum dózisának megváltoztatásakor felül kell értékelni. Ugyanakkor néhány betegnek szüksége lehet b-blokkolókra (akathisia), timostabilizátorokra, antidepresszánsokra vagy benzodiazepinekre (álmatlanság, akathisia). A benzodiazepinek választják a katatonia kezelését is (1,2,3) .
A NICE útmutató azt javasolja, hogy az első pszichotikus epizód után legalább két hónapig folytassák a gyógyszert, míg az IACAPAP a tünetek remissziója után legalább 12 hónapig javasolja a gyógyszert (2,6) .
Csökkentett kezelési megfelelés esetén hosszú hatású injekciós antipszichotikumok (LAI) jöhetnek szóba. Randomizált klinikai vizsgálatokról nem számoltak be az irodalomban, de hét jelentés áll rendelkezésre a LAI használatáról 18 év alatti serdülőknél, akiknél skizofrénia vagy bipoláris affektív rendellenesség diagnosztizálódott, amelyek a napi működés javulására és a tünetek súlyosságára utalnak (10). .
A metabolikus szindróma, az elhízás és a cukorbetegség kialakulásának megelőzése érdekében a kezelés megkezdése előtt és a testsúly, a testtömeg-index, a hasi kerület, a vércukorszint, a trigliceridek, a koleszterin, a HDL-koleszterin, az LDL-koleszterin, vérnyomás, prolaktin és pajzsmirigyhormonok.
Romániában az Egészségügyi Minisztérium által a skizofrénia kezelésére kidolgozott protokollok által ajánlott gyógyszerek: paliperidon és aripiprazol, 15 év feletti serdülőknek, és klozapin 16 év feletti serdülőknek.
Az elektrokonvulzív terápiát értelmi fogyatékossággal élő betegek súlyos pszichotikus rendellenességeinek kezelésére, a gyógyszeres kezelésre nem megfelelő pszichotikus rendellenességek kezelésére alkalmazzák, különösen akkor, ha affektív tünetek vagy katatonia vannak, ha a pozitív tünetek nem reagálnak az antipszichotikum vagy az adag megfelelő adagjára. A klozapinnal kezelt betegek szintén nem működtek skizoaffektív rendellenességeknél vagy az első pszichotikus epizódban, ha nem reagálnak a megfelelő farmakológiai kezelésre (1,11) .
A pszichoterápiát illetően kevés tanulmány készült a skizofréniával diagnosztizált gyermekpopulációról.
A NICE útmutató azt ajánlja, hogy a családi beavatkozások tartalmazzák a gyermeket vagy serdülőt, ha lehetséges, 3 hónap és egy év között tartanak, legalább 10 foglalkozást ütemezzenek, vegyék figyelembe a család előnyeit az egy- vagy többcsaládos beavatkozásokra, vegyék figyelembe vegye figyelembe a rokonok és a skizofréniával diagnosztizált gyermek/serdülők közötti kapcsolatot (6) .
A családi beavatkozás nem bizonyult előnyösnek a visszaesések megelőzésében (6), de a szülőket tájékoztatni kell mind a rendellenességről, mind arról, hogy ez hogyan befolyásolja a gondolkodást, és arról, hogyan lehet fenntartani az érzelmi expresszivitás kiegyensúlyozott szintjét, nem váltja ki a relapszusokat (2), a problémamegoldó képességek előnyeinek kihasználását és a krízishelyzetek kezelését (6), és a betegeknek részesülniük kell a pszichoedagációból (1,12). Ez javítja az életminőséget, megérti a rendellenességet, a kezelési lehetőségeket, és képzi a szociális készségeket, a problémamegoldási stratégiákat, a relapszus megelőzését, és ösztönzi a kezelés betartását (1,12). .
A pszichózis kezelésében alkalmazott kognitív-viselkedési terápiát (CBT) körülbelül 30 randomizált klinikai vizsgálatban tanulmányozták, amelynek nagyobb hatása volt a tünetek stabilizálása után (13). Egy tanulmány azonban kimutatta, hogy a kognitív-viselkedési terápia kevésbé hatékony a 21 év alatti fiatalok számára, mint a támogató tanácsadás (3). Azonban hatékony a maradványtünetek kezelésében, megtévesztve a téveszméket és megküzdési stratégiákat találva a hallucinációk hatásának minimalizálása érdekében (2) .
A CBT-re legalább 16 ülésen kerül sor, hogy a serdülők és a gyerekek kapcsolatba léphessenek gondolataik, érzéseik vagy cselekedeteik és múltbeli vagy jelenlegi tüneteik, valamint a mindennapi életben való működésük között. Át kell értékelni a céltünetekkel kapcsolatos észleléseket, meggyőződéseket és érvelést, miközben megpróbáljuk megérteni és normalizálni az átélt tapasztalatokat, figyelemmel kell kísérni a tünetekkel és azok megismétlődésével kapcsolatos tüneteket és érzelmeket, elősegítve a céltünetekkel járó alternatív megküzdési stratégiákat., csökkenti az érzett stresszt, ami javítja a működést (6) .
A NICE útmutató művészeti terápia (tánc-, művészet- vagy zeneterápia, drámaterápia) megfontolását javasolja a negatív tünetek javítása érdekében, az akut fázisban vagy később, de kórházi körülmények között. A művészetterápiát csoportokban végzik, és ötvözi a pszichoterápiás technikákat a kreativitást elősegítő tevékenységekkel. Lehetővé teszi a gyermekek és serdülők számára, hogy másként tapasztaljanak meg, és kifejlesszék a másokkal való kapcsolattartás új módjait, tapasztalataikat esztétikus módon fejezhessék ki és szervezhessék, valamint elfogadják és megértsék az alkotó folyamat során felmerült érzelmeket ( 6) .
A szkizofréniában vagy pszichotikus rendellenességben diagnosztizált gyermekek és serdülők számára tanácsadás vagy támogató pszichoterápia, adherencia terápia vagy rutin szociális készségek oktatása nem ajánlott (6) .
A korai diagnózis rendkívül fontos, mivel ismert, hogy a tünetek megjelenésétől a kezelés kezdetéig tartó hosszú idő negatívan jelzi a hosszú távú fogyatékosságot és a tünetek kezelésének nehézségeit, befolyásolja a tünetek remisszióját, a kezelésre adott reakciót, az életminőséget és pszichoszociális működés.