Terhességgel összefüggő tüdő tromboembólia - prokoaguláns fiziológiai állapot
A terhességgel járó tüdő thromboembolia - fiziológiai prokoaguláns státusz
Első közzététele: 2017. május 22
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Gine.17.2.2017.761
Absztrakt
A terhesség prokoaguláns állapot, amelyet a tüdő tromboembólia kialakulásának veszélye fenyeget, a koaguláns faktorok fiziológiás növekedése és az alvadásgátlók csökkenése miatt. Ezeknek a változásoknak az a célja, hogy megvédjék a terhes nőket a sürgősségi vérzéstől a IV. A trombotikus események megelőzése érdekében fontos megérteni a megnövekedett trombózis kockázatú terhes nők megfelelő profilaktikus kezelésének kialakítását. Azt is meg kell érteni, hogy a prokoaguláns státusz nem szűnik meg születéskor, és a szülés után akár 6 héttel is megmarad. Ez a cikk a terhesség alatt bekövetkező élettani változásokat mutatja be koagulációs szinten.
Összegzés
A terhesség egy prokoaguláns állapot, amelynek kockázata a pulmonalis tromboembólia kialakulása, a prokoaguláns faktorok fiziológiás növekedése és a koagulációt gátló tényezők csökkenése révén. Ezeknek a változásoknak az a szerepük, hogy megvédjék a terhes nőt a vérzés előfordulásától a IV. A trombotikus események megelőzése érdekében fontos megérteni a változásokat, hogy megfelelő megelőző kezelést hozzanak létre a magas trombózis kockázatú terhes nők számára. Azt is meg kell érteni, hogy a prokoaguláns státusz nem szűnik meg a születéssel, és hogy a szülés után akár hat hétig is fennmarad. Jelen cikk célja a terhesség fiziológiai változásainak bemutatása koaguláció szintjén.
A tüdő tromboembólia (PET) az anyák halálának fő oka a fejlett országokban, becslések szerint körülbelül 317 000 haláleset fordul elő antitrombotikus profilaxis ellenére.
A pulmonalis tromboembólia kialakulásának kockázata terhes nőknél tízszer nagyobb, mint az általános populációban lévő nőknél, ez az anyai halálozás leggyakoribb oka is, a 100 000-ből 1,08 előfordulási gyakorisággal (1) .
A terhesség prokoaguláns állapot, olyan élettani változások miatt, amelyek mind az alvadást, mind a fibrinolízist befolyásolják.
Ezeknek a változásoknak szerepük van a vérzés megelőzésében a szülés során és a IV-es időszakban, valamint a placenta rendszer megfelelő működésének biztosításában, ugyanakkor hátrányuk, hogy mind a terhesség, mind a szülés után növelik a PET kockázatát.
A terhességi PET klinikai diagnózisát még mindig nehéz felállítani, különösen a terhesség alatt bekövetkező összes változás miatt, amely szimulálni tudja a PET tüneteit.
A jelenlegi irányelvek azt sugallják, hogy PET gyanúja esetén a kezelést azonnal meg kell kezdeni, egészen a végleges diagnózisig, az anyák halálának fokozott kockázata miatt (2). .
A terhesség okozta koaguláció fiziológiai változásai
Terhesség alatt a vérzéscsillapítás fiziológiásan változik, ha egyidejűleg növeli az alvadási faktorok koncentrációját, miközben az antikoagulánsok koncentrációja és a fibrinolízis folyamata csökken, így prokaguláns állapotgá válik, amely megakadályozza a vérzéseket a IV.
Terhesség alatt a trombózis kockázata 0,5-3% -kal nő az általános népesség nőihez képest, ezt a növekedést az alvadási-hiperkoagulációs faktorok fiziológiai változásai, a vaszkuláris endothelium szerkezetét befolyásoló vérpangás és a magas koncentráció határozza meg. az értágulatot okozó nitrogén-oxid mennyisége (3). Virchow triádja (hiperkoagulálhatóság, endotheliális elváltozások, vaszkuláris stasis) terhesség alatt jelen van, ami terhes nőknél fokozott kockázatot okoz a pulmonalis tromboembólia kialakulásában. Szintén normális terhesség alatt megfigyelhető a koagulációban szerepet játszó különböző tényezők (például a VII. És a VIII. Faktor) aktivitásának fiziológiai növekedése. Ezen növekedés mellett csökken az antitrombotikus faktorok, például az S-protein, és emelkedik a plazminogén aktivátor gátló (PAI) szérumszintje, ami prokaguláns státuszt eredményez a terhesség alatt.
A terhesség alatt a thrombocytopenia a leggyakoribb haemostaticus változás (4). Megfigyelték, hogy a terhes nők körülbelül 10% -ában a terhesség utolsó trimesztere társul a thrombocytopeniával, amelyet a hemodilúció fiziológiai megjelenése okoz. Az átlagos vérlemezke-térfogat növekedése kompenzációs állapotra utal, amelyet a vérlemezkék progresszív pusztulása okoz (5). A tromboxán A2 és a b-tromboglobulin-származékok megnövekedett szérumkoncentrációja (a spirális artériák falában és a placenta intervillus térében megnövekedett) a terhesség harmadik trimeszterében további bizonyíték a vérlemezkék aktiválódására in vivo (6) .
A fibrinogén a terhesség alatt jelentősen megnő, a terhesség harmadik trimeszterének végére eléri a 600 mg/dl-nél nagyobb értékeket (7). A fiziológiai hemodilúciót figyelembe véve kijelenthető, hogy a fibrinogén a terhesség végén kettős értéket érhet el a nem terhes nőkhöz képest. Közvetlenül a szülés után a szérum fibrinogén szintje normál értékre emelkedik 3-4 héttel a születés után.
Az alvadási faktorok változnak mind a terhesség, mind a szülés után (8) (1. táblázat).
A fibrinolízis gátlásában szerepet játszó tényezők megváltoznak terhesség alatt (8) (2. táblázat).
A terhesség fibrinolízisét fiziológiailag csökkentik a szérum fibrinolízis-gátlók változásai, amelyek a szülés után normalizálódni kezdenek.
A plazminogén szöveti aktivátor (t-PA) terhesség alatt csökken. A T-PA aktivitását befolyásolja a PAI-1 plazminogén aktivátor inhibitor (az endoteliális sejtek által felszabadított) és a PAI-2 plazminogén aktivátor inhibitor (csak a placenta termeli) szintje.
A PAI-2 szérumszintje 25-ször magasabb, mint a nem terhes nőké (9). A szülés után a t-PA és a PAI-1 a szülés után öt héttel kezd normalizálódni; A kizárólag a placenta által termelt PAI-2 csak terhes nőknél található meg (10). A méhlepény, amely a PAI-2 egyetlen forrása, meghatározza a PAI-2 szérumszintje és a születéskori magzat súlya közötti közvetlen arányos kapcsolat megjelenését (11,12). A C-fehérje és a S-protein K-vitamintól függő tényezők, mindkettő a májban szintetizálódik. Az S fehérje 40% -ban szabad formában kering és 60% -ban kötődik egy fehérjéhez, ez a C-fehérje kofaktora, felerősítve antikoaguláns szerepét, nevezetesen növelve az aktivált V faktorra és az aktivált X faktorra gyakorolt proteolitikus hatást (13). A Protein C szérumszintje a terhesség alatt nem változik, ehelyett az aktivált Protein C-vel szembeni rezisztencia megnő, ezért a Von Willebrand faktor kompenzatív módon növekszik. A C-protein aktiválását az aktivált X faktor és a trombomodulin-trombin komplex biztosítja (az endothel sejtekben a trombomodulin a trombomodulin). A trombomodulinnal összefüggő trombinnak (emelkedett szérumterhesség) nincs prokoaguláns hatása (14) .
A D-dimerek a terhesség alatt jelentősen megnőnek, ezért nem alkalmazhatók a tüdő tromboembólia előfordulásának kizárására terhes nőknél/olyan nőknél, akiknek tüdőembóliára utaló tünetei vannak.
A trombint aktiváló fibrinolízis gátló (TAFI) a terhesség alatt a 35-39. Héten maximumra nő, és a születés után 24 órával gyorsan csökken (8). Megállapították, hogy a szérum TAFI szintje korrelál az anya életkorával (15) .
Szülés utáni prokoaguláns fiziológiai változások
A prokoaguláns aktivitás a szállítás idején jelentősen megnő, azáltal, hogy felszabadítja a tromboplazmatikus faktorokat az utero-placenta egységből. Megfigyelték azt is, hogy a prokoaguláns státus a gyermekágyi időszakban hasonló a nagyobb műtétek által kiváltott státushoz.
A szülés során a szérum vérlemezkeszintje kissé csökken, a kompenzációs thrombocytopoiesis a szülés után 2-5 nappal jelentkezik (16) .
Az antithrombin (AT) a szülés után megemelkedik, a szülés után legalább két hétig magas marad. Emellett emelkedik a szérum fehérje C szintje a szülés utáni első három napban (17). A teljes S fehérje és a szabad S fehérje növekedése. Az összes protein S visszatér normál értékre a szülés után egy héttel, és a szabad protein S szérumszintje akár a szülés után nyolc hétig is megemelhető (18). A TAT komplexek és az 1. és 2. protrombin fragmensek szérumszintje megemelkedik a IV.
A thrombocyta- és koagulációs aktivitás csúcsa azonnal megjelenik a IV. Periódusban, míg a fibrinolízis csúcsa a szülés utáni első három órában jelenik meg, amit a D-dimerek növekedése bizonyít (19). A fibrinolízis és a koaguláció normális paraméterekre tér vissza a szülés után három héttel, amikor a terhesség okozta hiperkoagulálhatóság miatt a pulmonalis tromboembólia kockázata nagymértékben csökken.
A tüdő tromboembólia az anyák halálának fő oka, tekintettel a terhesség által okozott procoaguláns fiziológiai állapotra. A terhesség alatt a prokoaguláns státusza a prokoaguláns faktorok megemelkedett szérumszintjének és a fibrinolízis csökkenésének, valamint az alvadás gátlásában szerepet játszó tényezőknek köszönhető. Az anyai halál megnövekedett kockázata miatt a terhesség fiziológiai procoaguláns változásainak megértése, a tüdő tromboembólia, a tromboprofilaxis és a terápiás kezelés diagnosztizálásának módszereinek helyes megválasztása létfontosságú szerepet játszik. A terhességi PET kezelésére vonatkozó nemzetközi irányelvek közötti eltérés hangsúlyozza a terhesség procoaguláns változásainak, a kockázati tényezőknek, a diagnosztikai módszereknek és a megközelítésnek a mélyreható tanulmányozásának szükségességét.