Tézis. A terhességi cukorbetegség hosszú távú hatása az anyára és a gyermekre
Diplomamunka A terhességi cukorbetegség hosszú távú hatásai az anya és a gyermek számára Irodalomkutatás, benyújtotta: Alexander Wolfgang Tauch Született: 1944. 02. 23-án az orvosi doktori fokozat megszerzéséhez (Dr. med. Univ.) A grazi Orvostudományi Egyetemen az Univ.- Nőgyógyászati és Szülészeti Klinika, Ao.Univ. Prof. Dr. phil. Gernot Desoye Graz, 2013. február (aláírás)
Nyilatkozat Becsületemre kijelentem, hogy a jelen művet önállóan és külső segítség nélkül írtam, hogy a megadottakon kívül más forrásokat nem használtam, és hogy a szó szerint vagy a tartalmat mint olyan tartalmat jelöltem meg. Graz, 2013. február 26. Aláírás Megjegyzés: A szöveg könnyebb olvashatósága érdekében a következőkben a férfias férfit használják, amely magában foglalja a férfi és a női személyeket egyaránt. A jelölés használatára vonatkozó döntés kizárólag gyakorlati és nem tartalmi szempontokon alapul. én
Köszönetnyilvánítás Először is szeretnék köszönetet mondani témavezetőmnek, Ao.Univ úrnak. Prof. Dr. phil. Köszönöm Gernot Desoye, aki felkeltette az érdeklődésemet a téma iránt, és nagyon jól nézett rám az írás során. Bármikor fordulhattam hozzá bármilyen kérdéssel, és mindig azonnal megválaszolták őket. Ez az illetékes támogatás sokkal könnyebbé tette számomra a mű megírását. Természetesen szeretnék köszönetet mondani Andrea barátnőmnek is, aki mindig türelmesen állt mellettem tanácsokkal és tettekkel, hogy sikeresen befejezze ezt a munkát. Ezúton is szeretnék köszönetet mondani Felicia lányomnak, aki az írás hónapjaiban látott napvilágot, és képességei szerint mégis időt adott arra, hogy befejezzem ezt a munkát. Végül, de nem utolsósorban szeretnék természetesen köszönetet mondani szüleimnek, mert elsősorban orvosi diplomámat tették lehetővé. ii
Tartalomjegyzék Affidavit. i köszönetnyilvánítás. ii összefoglaló. iii absztrakt. iv Tartalomjegyzék. v Szójegyzék és rövidítések. vii Az ábrák felsorolása. x Táblázatok listája. xi 1 Bevezetés. 1 1.1 A cukorbetegség legfontosabb típusai. 2 1.1.1. I. típusú diabetes mellitus (inzulinfüggő). 2 1.1.2 2-es típusú diabetes mellitus (nem inzulinfüggő). 2 1.1.3 A fiatalok érettségi kezdeti cukorbetegsége (MODY). 3 1.1.4 Gesztációs cukorbetegség. 3 1.1.4.1 Epidemiológia. 4 1.2 Perinatális programozás. 6 1.2.1 Cukorbetegség terhességben és perinatális programozás. 8 1.3 GDM hatása az újszülött fenotípusára. 10 1.4 A GDM közvetlen következményei az anyára és a gyermekre nézve. 11 1.4.1 A terhes nők veszélyei. 11 1.4.2 A gyermek veszélyei. 12 1.5 Diagnosztika és szűrés. 13 1.5.1 Szűrés. 14 1.5.1.1 Szűrési módszerek. 15 1.5.2 Diagnosztikai eljárás. Kr. E. 17
1.5.2.1 Nyilvánvaló cukorbetegség diagnosztizálása a korai terhességben17 1.5.2.2 A terhességi cukorbetegség diagnosztizálása SSW-ben 24 28 19 1,6 Terápia. 21 1.6.1 Eljárás terhesség alatt. 21 1.6.1.1 Diéta. 21 1.6.1.2 Mozgás. 22 1.6.1.3 Vércukor célértékek. 23 1.6.1.4 Inzulinkezelés. 25 1.6.2 Szülészeti eljárás. 26 1.6.2.1. Császármetszés. 26 2 Anyag és módszerek. 28 3 eredmény. 29 3.1 A GDM hosszú távú következményei az anyára. 29 3.1.1. 2-es típusú cukorbetegség. 29 3.1.2 Metabolikus szindróma. 32 3.1.3 Kardiovaszkuláris kockázat. 34 3.1.4 További következmények. 38 3.2 A GDM hosszú távú következményei a gyermekre nézve. 39 3.2.1 Glükóz tolerancia rendellenességek. 39 3.2.2 Elhízás és metabolikus szindróma. 44 3.2.3 Kardiovaszkuláris kockázat. 46 3.2.3.1 A kardiovaszkuláris kockázat meghatározásának módszerei. 49 4 Megbeszélés. 51 5 Irodalomjegyzék. 55 6 Függelék. 68 vi
Szójegyzék és rövidítések ADA American Diabetes Association AGDS The Austrian Gestational Diabetes Study aimt Aorta Intima-Media Thickness Aorta Intima-Media Thickness ATP III Adult Treatment Panel III BMI testtömegindex CAD koszorúér-betegség koszorúér-betegség fahéj Carotid Intima Media Vastagság Carotid Intima Media Vastagság CRP C-reaktív fehérje CVD Kardiovaszkuláris betegség Kardiovaszkuláris betegség DDG Német Diabétesz Társaság DGGG Német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság DM Diabetes Mellitus DM 1. típusú Diabetes Mellitus 1. típusú DM 2. típusú Diabetes Mellitus 2. típusú FGIR éhomi glükóz/inzulin arány (éhomi glükóz/inzulin arány) GCT Glükóz-kihívás teszt 50 g Glükóz-szűrővizsgálat GDM Gesztációs Diabetes Mellitus GENNID Nem inzulinfüggő cukorbetegség genetikája HAPO hiperglikémia és a terhesség káros mellékhatásai A hiperglikémia és a terhesség negatív következményeinek vizsgálata HDL nagy sűrűségű lipoprotein HOMAR-IR homeosztázis modell értékelési index inzulinrezisztencia vii
I/G index inzulin/glükóz index IADPSG Cukorbetegség és Terhesség Nemzetközi Szövetsége Tanulmánycsoport ICD-10 A betegségek és az ezzel összefüggő egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása gyermekek és serdülők Németországban Glükóz tolerancia teszt Vagy az esély aránya Az esélyek aránya egy bizonyos betegség kialakulásának kockázatához PAI-1 plazminogén aktivátor gátló 1-es típusú pavk Perifériás artériás betegség PCOS policisztás petefészek alsyndrom pgdm Gesztációs utáni cukorbetegség Mellitus QUICKI Kvantitatív inzulinérzékenység ellenőrző index RDS Légzőszervi distressz szindróma Tüdőelégtelenség speciális formája RR Riva-Rocci Indirekt artériás vérnyomásmérés viii
SGA SGED SSW TNF-α lásd a VMN WHO-t pl. után idézett Kicsi a terhességi kor számára Svájci Endokrinológiai és Diabetológiai Társaság Terhességi hét Tumor nekrózis faktor-α Hasonlítsa össze a Nucleus ventromedialis hypothalami Egészségügyi Világszervezet Egészségügyi Világszervezet Például az ix-ből idézve
Az ábrák felsorolása 1. ábra: A GDM relatív gyakorisága Németországban 2002 és 2010 között. 5 2. ábra: Az éhomi glükóz kategóriák osztályozása. 19 3. ábra: A 2. típusú DM gyakorisága a GDM szerint. 31 4. ábra: A carotis intima-media vastagságának különbségei. 37 5. ábra: Potenciális mechanizmusok a pre- és postnatális lenyomatok készítéséhez. 40 6. ábra: A glükóz tolerancia zavara prevalenciája. 42 x
Táblázatok felsorolása 1. táblázat: A GDM diagnózisának és terápiájának küszöbértékei és célértékei. 16 2. táblázat: Súlygyarapodás terhesség alatt. 21 3. táblázat: A vércukorszint-beállítás céljai az önmérés után. 24 4. táblázat: A metabolikus szindróma diagnosztizálásának kritériumai. 32 xi
% 4,0 GDM gyakorisága 3,70 3,5 3,40 3,40 3,0 2,70 2,5 2,15 2,29 2,37 2,0 1,77 1,5 1,47 1, 0 0,5 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 évjárat (Kleinwechselter et al. 2011) 1. ábra: A GDM relatív gyakorisága Németországban 2002 és 2010 között. Az elmúlt két évtizedben jelentős növekedés Túlsúly és elhízás, különösen a nyugati iparosodott országokban. Az USA-ban 2009-ben a népesség csaknem 68% -a volt túlsúlyos (BMI> 25 kg/m²), a női felnőtt népesség 35% -a elhízott (BMI> 30 kg/m²), ami viszont a DM-típus növekvő prevalenciáját eredményezte 2 és a GDM jelentheti. Ugyanakkor egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy nemcsak a GDM, hanem az egész anyai anyagcsere-környezet is közvetlenül befolyásolja a gyermek fejlődését és hosszú távú következményeit (Catalano, Hauguel-De Mouzon 2011). A Diabetes Nemzetközi Terhességi Tanulmányi Csoportja (IADPSG) arra is számít, hogy az összes terhes nő 15-20% -ának hamarosan terhességi cukorbetegsége alakul ki (IADPSG Consensus Panel 2010), és hivatkozik a HAPO tanulmányra (The HAPO Study Szövetkezeti Kutatócsoport 2008). 5.
1.4.2 A gyermek veszélyei A fetopathia diabetica jelentősen megnövekedett kockázata, mint pl Caudalis regressziós szindróma Méhen belüli növekedési retardáció placenta keringési rendellenességek miatt (kicsi a mai napon) Méhen belüli magzati halál anyai ketoacidotikus kómában az esetek 50% -ában Magzati hyperglykaemia és magzati polyuria (hydramnios) a rosszul kontrollált vagy nem kontrollált DM hyperinsulinismus következtében (β sejt hiperplázia) szubkután zsírraktározással, ami makrosomia (születési súly> 4000 g) és szülés utáni hipoglikémia kialakulásához vezet, szülészeti szövődmények, például válldystocia, amelyek császármetszéssel zárulhatnak. Funkcionális éretlenség a macrosomia ellenére, a légzési distressz szindróma (RDS) megnövekedett előfordulása, hyperbilirubinemia miatt (Stauber, Weyerstahl 2007) 12
A vénás vért összesen háromszor, éhgyomorra, egy óra és két óra elteltével veszik. A vércukorszint (plazmában) határértékei éhgyomorra vonatkoznak: 92 mg/dl, egy óra elteltével: 180 mg/dl és két óra elteltével: 135 mg/dl (lásd 1. táblázat). Az egyik GDM-ről beszél, még nagyobb érték mellett is. Időbeli vércukorszint, vénás plazma (mg/dl; ogtt/75g) * Cél kitűzése - kapilláris teljes vér (mg/dl) éhezés 92 250 mg/dl Policisztás petefészek-szindróma (PCOS) Prediabetes (HbA 1c 5,7%), a korábbi GDM-től függetlenül Egyéb Inzulinrezisztenciával járó betegségek (pl. Acanthosis nigrans), CHD kórtörténete, pavk, agy-artériás hipoperfúzió, gyógyszerek (glükokortikoidok) 18
Folyamatábra az éhomi glükóz kategóriák felosztására (az IADPSG konszenzus szerint) Alkalmi glükóz 200 mg/dl (11,1 mmol/l) vagy éhomi glükóz 92 mg/dl (5,1 mmol/l) éhomi glükóz (második mérés)