Thieme E-folyóiratok - Ortopédia és traumaműtét up2date Abstract
Publikációs előzmények
Megjelenés dátuma:
2018. szeptember 21. (online)
Periprostheticus fertőzés (PPI)
Járványtan
Németországban évente körülbelül 390 000 endoprotetikus műtétet végeznek a térd és a csípő ízületein [3]. Endoprotetikus vállízület-pótlást évente körülbelül 3000-szer végeznek Németországban. A könyök és a boka ízületeinek endoprotetikus ízületcseréiről nem állnak rendelkezésre pontos adatok. Az implantátum bakteriális kolonizációja az összes elsődleges implantáció 1-2% -ában fordul elő [1]. A revíziós műtétek előfordulása lényegesen magasabb. A hosszabb protézis-élettartamú endoprotetikus beavatkozások továbbra is magas aránya miatt várható a PPI-k előfordulásának növekedése.
Kórélettan
Számos kórokozó biofilmet termel az implantátumok felületén, amely megvédi őket a szervezet saját védekező képességeitől és az alkalmazott antibiotikumoktól, és rendkívül megnehezíti a kezelést [8]. A PPI súlyos szövődmény az endoprotetikus ízületpótlás elvégzése után. A pácienseket fertőzés gyengíti, néha fájdalomtól szenvednek, immobilizálódnak, és a szükséges beavatkozások stresszesek. A PPI relatív 5 éves túlélési aránya a csípőízületnél 74% -os értéket ad meg [10].
osztályozás
Különbséget tesznek a PPI különböző formái között. Tsukayama és mtsai. megkülönbözteti azokat a korai és késői fertőzéseket, amelyekben az elsődleges beültetés során szennyeződés fordul elő, a hematogén módon megszerzett PPI-ktől [9]:
Korai fertőzés esetén az endoprotézis elsődleges beültetését követő első négy héten belül a fertőzés klinikai és laboratóriumi jelei alakulnak ki. Késői fertőzés akkor jelentkezik, ha a fertőzés csak az első négy hét után válik nyilvánvalóvá. A korai és a késői fertőzéseket is az elsődleges beültetés során a csíraoltás okozza.
Ezt meg kell különböztetni a hematogén PPI-től. Ez akkor áll rendelkezésre, ha a protézist több mint két évvel ezelőtt ültették be. Hematogén PPI esetén a protézis kolonizációja bakterémia útján a z összefüggésében. B. Fogászati kezelések, koloproktológiai beavatkozások vagy általános fertőzések lehetségesek. Ezért elengedhetetlen az átfogó kórtörténet.
A protézis bakteriális kolonizációját különféle kórokozók okozhatják. A kórokozó típusától és a beteg immunrendszerétől függően előfordulhat úgynevezett magas fokú fertőzés, kifejezett klinikai megjelenéssel. Alacsony fokú fertőzések esetén a betegek nem specifikus tünetekre panaszkodnak. A fertőzés külső jelei ezeknél a betegeknél teljesen hiányozhatnak.
diagnózis
anamneses
A kórtörténet alapos felmérése az első és legfontosabb építőelem a PPI diagnózisában, amelyet az általános anamnézissel kell kezdeni. Ezt követi a gyógyszeres kezelés és a vegetatív anamnézis. Ez lehetővé teszi a PPI egyedi kockázati tényezőinek azonosítását.
A korai fertőzés esetében, amelyet általában klinikailag könnyű diagnosztizálni, a hangsúly nemcsak az általános kórtörténeten van, hanem a korábbi beavatkozások sajátos perioperatív kórtörténetén is. Mivel a késői stádiumú fertőzések diagnosztizálása nehéz lehet, az általános anamnézis mellett vegetatív anamnézist kell végezni. Gyakran vannak alacsony fokú fertőzések, amelyeknek B tünetei lehetnek éjszakai fájdalommal vagy hónapok óta fennálló lázas fázisokkal.
Ha hematogén PPI van jelen, fontos meghatározni a fertőzés kiváltó eseményét. Meg kell kérdezni, hogy voltak-e általános fertőzések az elmúlt hetekben, vagy más műveletek előzték-e meg őket. Különleges kockázatot jelentenek a csíra-kolonizált testrészek (száj, belek, nasopharynx) beavatkozásai.
A felülvizsgálatot nem szabad a régi működési jelentések és a pontos protézis modell ismerete nélkül elvégezni. A hiányzó műszereket műtét előtt kell beszerezni.
Általános kórtörténet
Kockázati tényezőkről való érdeklődés: dohányzás, alkohol, cukorbetegség, immunszuppresszív terápia (pl. Reuma), betegségek fogyasztása, nemrégiben végzett műveletek csíra-kolonizált régiókban (belek, szájüreg, orrgarat).
Súlycsökkenés, láz, éjszakai izzadás, étvágytalanság, alvászavarok.
Mikor ültették be a protézist?
Végeztek-e más műveleteket az ízületen a protézis beültetése előtt?
Mi volt a posztoperatív tanfolyam (hosszan tartó rehabilitáció, tartós folyadékgyülem és fájdalom)?
Más beavatkozásokat hajtottak végre az endoprotézis beültetés részeként (öblítés, szúrások)?
Megváltoztatták-e már az elsődleges beültetett protézis alkatrészeit?
Mely protézis modellt ültették be (implantátum passz)?
Klinikai vizsgálat
A klinikai vizsgálat során a szomszédos ízületeket is funkcionális tesztnek kell alávetni. A bőrelváltozásokat, mint lehetséges belépési pontokat, dokumentálni kell. Korai fertőzés vagy hematogén fertőzés esetén láz lehet. Gyakran előfordul egy patognomonikus lokális lelet. A kísérő effúzió miatt általában fájdalom jelentkezik az ízület mozgatásakor. Gyakran kiterjedt helyi bőrpír és a bőr alatti szövet indurációja fordul elő, ami fistulák kialakulásához vezethet a műtéti hegben, mint locus minoris resistentiae.
Ha nincs krónikus PPI-vel rendelkező bőrfistula, a helyi lelet általában nem lenyűgöző. Rándulás vagy rázkódó fájdalom jelezheti a protézis fellazulását. A gyulladás helyi jelei azonban teljesen hiányozhatnak is.
A régi hegek fényképes dokumentációja mellett fel kell jegyezni a pulzust és a neurológiai állapotot.
Értékelés
A hegek dokumentálása, az ízület funkcionális tesztje (ROM), pulzus állapot, reflex állapot, érzékenység, izom-mínusz, járás, bőrelváltozások.
Laboratóriumi diagnosztika
A PPI gyanújának megerősítése érdekében elengedhetetlen a vérvizsgálat. Mivel a vashiányos vérszegénység gyakran krónikus gyulladással jár, ez késői stádiumú fertőzések esetén is előfordulhat. A leukocitózis jelen lehet a korai periprosthetikus fertőzésekben és a hematogén PPI-kben. Krónikus PPI esetén azonban hiányozhat.
A C-reaktív fehérje (CRP), mint akut fázisú fehérje, gyulladást jelez, de mint minden rögzítendő laboratóriumi paraméter nem specifikus. Ezért nem az abszolút CRP érték a meghatározó, hanem annak menete. Az elsődleges protézis beültetésével a műtéti trauma mindig a CRP átmeneti növekedéséhez vezet, amelynek azonban az eljárás során lassan újra normalizálódnia kell. Ha a CRP értéke néhány nappal az elsődleges beültetés után már csökkent, óvatosság ajánlott, ha a növekedés utána következik be.
Ha akut PPI során szepszis lép fel, ezt a procalcitonin meghatározásával lehet számszerűsíteni.
Ezen PPI diagnózis szempontjából fontos laboratóriumi paraméterek mellett ellenőrizni kell a véralvadást, a vese- és májműködést, valamint az elektrolitokat is.
Laboratóriumi diagnosztika
Vérkép: hemoglobin vörösvértest-indexekkel, leukociták, vérlemezkék
Klinikai kémia: CRP, máj- és vesefunkció retenciós paraméterekkel, elektrolitok
Alvadás: INR/Gyors; Barlang: többnyire nincs jelentős hatás az új orális antikoagulánsokra
A vércsoport meghatározása, vörösvértest-koncentrátumok biztosítása
Képalkotó vizsgálat
Szonográfia. Az ultrahangvizsgálatot az effúziók és a releváns posztoperatív hematomák kimutatására használják. Nagy érzékenységű, de nem specifikus.
Röntgenvizsgálat. Az implantátumok helyzete a megfelelő ízület röntgenvizsgálatával értékelhető. Ezenkívül a lazítás és az osteolysis jelei megmutatkozhatnak a krónikus PPI-kben. Krónikus PPI-k esetében különösen érdekes az összehasonlítás a korábbi röntgensugarakkal. Az implantátum lazításának radiológiai jeleit a gyakorló rovat tartalmazza.
Radiológiai bizonyítékok periprotetikus fertőzésre ([1. ábra]):
Az implantátum migrációja (pl. A szár szinterelése)
Komputertomográfia. A röntgenvizsgálat mellett alkalmas a csontos szerkezetek részletes értékelésére. Különösen fontos a periprosthetikus csípőfertőzéseknél a foglalat hátterének felmérésében. Fel lehet használni annak elemzésére, hogy szükség lehet-e speciális implantátumokra az újratelepítéshez a fertőzés enyhítése után. Az elsődleges diagnosztikához azonban elegendő a hagyományos röntgendiagnosztika.
Csontváz szcintigráfia. Megerősítheti az alacsony fokú fertőzés vagy a krónikus lazítás jeleit, de anélkül, hogy lehetővé tenné a differenciálódást. A korai fertőzés elsődleges diagnózisában szintén nincs helye, de támogathatja a krónikus fertőzés diagnózisát. Az elsődleges protézis beültetés utáni első évben ebben az időszakban nem szabad használni, mivel nem értékelhető vagy értelmes [5].
Mágneses rezonancia képalkotás (MRI). A periprosthetikus fertőzések diagnosztizálásakor alig használják. Mivel az endoprotézisek túlnyomórészt fémből készülnek, az MRI vizsgálat során sok műtárgy keletkezik. Még a műtárgyakkal csökkent MRI sem nyújt megbízható információt a peri-implantátum folyadék felhalmozódásának geneziséről. A mágneses rezonancia képalkotás kontrasztanyag beadásával azonban információt szolgáltathat a fertőzés lehetséges megismétlődéséről az endoprotézis felderítése és a fertőzés rendeződése után.
Anyagkivonás (mikrobiológia/szövettan)
A mikrobiológiai vizsgálat meghatározó a diagnózis és a terápia szempontjából. Anyagot közös szúrással lehet megszerezni. A csíra bőrön keresztüli oltásának elkerülése érdekében szúrómetszést kell végezni, amelyen keresztül a tényleges szúrt kanült juttatják az ízületbe. Az előzetes helyi érzéstelenítést nem intraartikulárisan, hanem szigorúan szubkután kell elvégezni, mivel a helyi érzéstelenítők baktericid tulajdonságokkal rendelkeznek, és így megnehezítik a csírák kimutatását. Ha elegendő aspirátumot lehet kapni, akkor a szúrás során meg kell határozni a sejtek számát is. Körülbelül 2700 leukocita/µl szúrás vagy 65% feletti granulocita arány miatt a fertőzés nagyon valószínűnek tűnik [6].
Ha revíziós műtétre van szükség, a szövetmintákat intraoperatív módon kell venni a mikrobiológiai vizsgálat céljából. A mikrobiológiai vizsgálat mellett ezeket a szövetmintákat szövettanilag is fel kell dolgozni. Ez lehetővé teszi a protézis lazításának különböző formáinak megkülönböztetését: Fontos különbséget tenni a protézis kopás okozta lazítása (I. típus) és a fertőző lazítás (II. Típus) között. E két forma mellett a két említett kombináció szövettanilag is jelen lehet (III. Típus). A kollagénben gazdag közömbösség (IV. Típus) genezise nem kopás okozta és nem fertőző [4].
terápia
A PPI terápiája két pilléren alapszik. A műtéti rehabilitáció mellett kötelező az adjuváns antibiotikum terápia. Másrészt az antibiotikum-terápia önmagában nem fogja tudni kontrollálni a PPI-t.
Sebészeti terápia
A PPI kezelése eseti döntés. Bár a korai és késői fertőzések kezelésére különböző ajánlások vannak, a beteg fizikai alkatát, megfelelőségét és funkcionális igényeit be kell építeni a koncepcióba.
Ha a PPI egy helyesen beültetett protézis korai vagy hematogén késői fertőzése, akkor meg kell kísérelni az implantátum megőrzését. A fertőzés gyógyítására a mobil implantátum alkatrészeinek (betét, fej) cseréjével, alapos műtéti eltávolítással, öntözéssel és szükség esetén antibiotikum-hordozók (pl. Antibiotikum-láncok vagy antibiotikum-tartalmú hordozóanyagok) behelyezésével végzett helyi revíziót alkalmaznak.
Ha a fertőzés az endoprotézist megőrző műtét után nem nyugszik, a protézis explantálása ajánlott. A protézis újbóli beültetésére vonatkozó ajánlások nem egységesek. A protézis egylépcsős pótlásával bizonyos körülmények között (ismert csíra megfelelő antibiotikum-érzékenységgel, jó lágyrész-állapotokkal és csontágyzal, korábbi revíziós műveletek nélkül) a fertőzött protézist egy művelet során feloldják és újratelepítik. A sokkal gyakrabban végrehajtott többszörös pótlások esetén az első lépés az endoprotézis eltávolítása pótlás nélkül (Girdlestone-helyzet) vagy annak helyettesítése egy artikuláló vagy nem artikuláló, antibiotikumokat felszabadító csontcement-helyettesítővel (ritka esetekben interim endoprotézisekkel), és egy második lépésben, ha nincs klinikai vagy paraclinicalis fertőzés Végezzük az endoprotézis újratelepítését.
Késői stádiumú fertőzés esetén feltételezhető, hogy a protézist érett biofilm fedi, ami rendkívül megnehezíti az antibiotikum terápiát. Ezért késői fertőzés esetén a protézist közvetlenül el kell távolítani. A helyőrzők ideiglenes beültetése stabilizálhatja a végtagot a beteg elhelyezéséhez.
Gyakran azonban kompromisszumokat kell kötni a kezelés során az egyéni igények vagy a beteg alkata miatt. Ez azt jelenti, hogy a multimorbid betegektől nem várható többszörös revíziós műtét. Ezekben az esetekben nem a fertőzés megtisztítása a cél. Olyan palliatív intézkedések révén, mint egy állandó fistula vagy állandó vízelvezető betét létrehozása, a váladék elvezethető, és csökkenthető a szeptikus áradás veszélye. Alternatív megoldásként vagy emellett, ha az orális antibiotikumokra érzékeny csíra van jelen, a hosszú távú antibiotikumokat szuppresszív terápiás koncepciónak kell tekinteni.
A műtét előtti ellenőrzőlista
Van-e valamilyen anamnéziás kockázat (antikoaguláció, allergia az antibiotikumokra)?
A lágy szövetek és az általános állapot ellenőrzése
A perifériás véráramlás, a motoros készségek és az érzékenység dokumentálása, szükség esetén neurológiai felmérés
Megfelelő képalkotás van?
A laboratóriumi eredmények ellenőrzése és vörösvértest-koncentrátumok biztosítása
Jelölje meg az érintett oldalt
Átfogó tisztázásra kerül sor?
Sebészeti oktatás
Az eljárás és az eljárás mértéke (pl. Implantátum eltávolítása) az intraoperatív eredmények szerint
Stabilizálás más eljárásokkal (csontcement távtartó, külső rögzítő, sín)
a beteg szövet (beleértve a csontokat, izmokat és inakat) eltávolítása rétegenként
Az antibiotikum hordozók lerakódása
A bőrhibák fedése vákuum elzáródással vagy műbőrrel
Szepszis a műtét során a véráramban lebegő baktériumok esetén
A protézis beérkezésekor: diszlokációk a lágyrész gyengülése miatt
Utánkövetési műveletek a végtag elvesztéséig ellenőrizhetetlen fertőzések esetén
A fertőzés progressziója és terjedése
Antibiotikum terápia
Az antibiotikum terápia célja a csírák eltávolítása. A kezelés megkezdése előtt elengedhetetlen a megfelelő anyag beszerzése annak érdekében, hogy később elvégezhessük a specifikus antibiotikum-terápiát. Tehát, ha periprostheticus fertőzés gyanúja merül fel, a korai antibiotikum-terápiának csak kivételes helyzetekben (pl. Szepszis) van értelme.
Mivel a PPI-k antibiotikum-terápiájáról eddig nem készültek bizonyítékokon alapuló iránymutatások, ezen a ponton csak az alapokat magyarázzák el. Miután a megfelelő anyagot egy ízületi lyukasztással vagy még jobb esetben intraoperatív szöveteltávolítással megszerezték, számított antibiotikus terápiát lehet kezdeni. A kiszámított antibiotikum-terápiának széles hatásprofillal kell rendelkeznie. Addig folytatjuk, amíg a mikrobiológiai eredményeket meg nem kapjuk, majd az ellenállásnak megfelelően ennek megfelelően adaptálhatjuk.
Specifikus antibiotikum-terápiával is különbséget tesznek a korai fertőzéssel összefüggésben a protézist megőrző helyzet és a protézis eltávolítás között.
Ha a protézist egy korai fertőzés részeként próbálják fenntartani, a rifampicinre érzékeny kórokozók jelenlétében rifampicinnel kiegészített kettős antibiotikum-terápiát kell végrehajtani. A rifampicinnek különleges szerepet tulajdonítanak a biofilm behatolásában. A magas rezisztencia kialakulása miatt azonban csak egy másik antibiotikummal kombinálva szabad használni, és csak száraz seb esetén (a bőrcsírák retrográd behatolásának megakadályozása érdekében, a rifampicin-rezisztencia kialakulásának későbbi kockázatával) [7]. Ha az utolsó műtét során bakteriális kolonizációt észleltek, akkor az antibiotikum-terápiát két hétig intravénásan és még legalább négy hétig orálisan kell alkalmazni.
Műtét utáni intézkedések/utókezelés
A műtét után naponta ellenőrizni kell a helyi eredményeket, valamint rendszeresen ellenőrizni kell a vese- és májfunkciókat, valamint a vérképet. Az antibiotikum-kezelést az antibiotogrammal összhangban kell folytatni a mikrobiológiai eredmények kézhezvétele után.
Protézismegőrző műveletek esetén általában még mindig teljes súlyt lehet viselni. A protézis leszerelése után a megengedett terhelést az egyes megállapításokhoz kell igazítani. A trombózis megelőzéséhez azonban részleges expozíciót kell kitűzni.
A mozgásképtelenség okozta mellékbetegségeket (tüdőgyulladás, decubitus) fizioterápiával, légzőgyakorlatokkal és megfelelő segédeszközökkel kell megelőzni.