Transzorális nyálkő eltávolítás zm-online
A tartósan véralvadásgátló szorongásos beteg normál rutinvizsgálatra érkezett. Különösen nagy, korábban nem feltűnő nyálkövet találtak. Általános kórtörténete alapján a követ általános érzéstelenítésben transzorálisan eltávolították.
2016 januárjában egy 71 éves beteg a Rostocki Egyetem Orvosi Központ Orális és Maxillofaciális Plasztikai Sebészeti Klinikáján és Poliklinikáján jelentkezett, miután beutalást kapott a submandibularis jobbon elhelyezkedő nyálkő gyanújával, amelyet a rutinvizsgálat során véletlenszerű megállapításként észleltek 1).
Az anamnézis szedésekor a beteg nemet mondott a jelenlegi vagy krónikus tünetekkel kapcsolatos kérdésre. A beteg kórtörténete a múltban egyetlen fájdalmas, ételtől függő duzzanati epizódot mutatott a jobb submandibularis részen. Mivel ez egyszeri esemény volt, gyorsan csökkenő tünetekkel, a megállapítást ekkor nem követték nyomon.
A kifejezett lokális leletek miatt (2. ábra) a feltételezett diagnózis klinikailag igazolható volt a szájpadló bimanualis tapintásával. A szonográfiás képalkotás befejezte a diagnosztikai eljárást (3. ábra). Másodlagos megállapításként a beteg rivaroxabant (Xarelto®, 20 mg, 1–0–0) szedett antikoagulációra, mivel a kórtörténetben visszatérő mélyvénás trombózis volt.
Ha a submandibularis mirigy jobb oldali csatornájában klinikai, szonográfiai és radiológiai gyanú merül fel, a száj hátsó padlójában található, a követ alaposan tájékoztatták a beteget.
Az orvosi beavatkozások során tapasztalt rendkívüli félelmi magatartás miatt - amelyet a beteg korábban leírt - a fokozott fájdalomérzékenység, valamint az orális antikoaguláció és az (újbóli) vérzés kockázatával együtt, az intubációs altatásban végzett ambuláns műtéti beavatkozás indikációja merült fel.
Az antikoagulációt változatlanul folytatták, az eljárást reggel a következő tabletta bevétele előtt végezték el. Miután a Warthon-járatot műanyag csöveken keresztül hasítottuk annak azonosítására, az átjárót kinyitottuk, a nyálkőt megjelenítettük és visszanyertük (4. és 5. ábra) 2 cm x 1,3 cm nagyságú. Az intraoperatív úton visszanyert concrement (6. ábra) egyértelműen nyálkőnek (szialolitnak) volt azonosítható. Az identitás további hisztopatológiai tisztázására nem volt szükség. A kinyitott csatornát marsupializáció értelemben nem felszívódó varratokkal varrták a szájpadlóra, így az új szájat proximálisan helyezte át.
A műtét után egy órával ellenőrizte a sebet, és a beteg bevette a következő rivaroxaban tablettát, amikor a seb kiszáradt, és nem voltak nyelési problémák. A megfigyeléshez szükséges fekvőbeteg-tartózkodás nem volt szükséges, és a beteget és hozzátartozóit arra utasították, hogy a tünetek kezdetekor azonnal lépjenek kapcsolatba a klinikával.
Az ajánlott magatartási szabályok betartásával - például a szilárd és meleg ételek kezdeti elkerülésével - a sebgyógyulás időben és komplikációk nélkül folyt. A műtét után két héttel végzett utolsó utóvizsgálaton a beteg intraoralis irritációtól mentesen teljesen tünetmentes volt (7. ábra). A nyál fájdalommentesen kifejezhető volt Wharton csatornájának proximális szájából. A nyelvi ideget soha nem befolyásolta.
vita
A nyálkövek (szialolitok) meszes szerkezetek, amelyek nagyrészt kalcium-foszfátból, hidroxi-apatit kristályokból és olyan anyagokból állnak, mint magnézium, nátrium és ammónia [Rai és Burman, 2009; Franco és mtsai, 2014]. Összetételüket tekintve a fültőmirigy szialolitjai elsősorban szerves (51%) és 49% szervetlen anyagból állnak, míg a submandibularis mirigy betonjai 82% -ban szervetlenek és 18% -ban szervesek. A kalciumtartalom 46 százalék [Schwenzer N és Ehrenfeld M, 2010].
A nyálkövek röntgendiffrakcióval végzett vizsgálata kimutatta, hogy a hidroxi-apatit a fő ásványi anyagkomponens [Grases et al., 2003; Kasaboglu és mtsai., 2004]. A nyálkő kialakulása (sialolithiasis) a nyálmirigy-megbetegedések 50 százalékát teszi ki, és világszerte évente akár 60 millió embert érint [Rai és Burman, 2009].
A bemutatott esettől eltérően a férfi nemet az élet harmadik és negyedik évtizede nagyobb valószínűséggel befolyásolja [Austin et al., 2004]. A submandibularis mirigy vagy annak csatornarendszere az esetek 80-90 százalékában érintett [Epker, 1972; Haubrich, 1976; Bodner, 2002; Combes és mtsai., 2009]. A kövek többnyire a csatorna távoli harmadában helyezkednek el.
Bár kialakulásuk mechanizmusát még nem sikerült egyértelműen tisztázni, feltételezzük, hogy a nyálkövek megnövekedett előfordulását a submandibularis mirigy területén elősegíti a csatorna emelkedő és kanyargós folyása, valamint az előállított nyálelválasztás nagyobb viszkozitása [Schwenzer és Ehrenfeld, 2010; Pandarakalam et al., 2013; Zheng et al., 2013; Franco és mtsai., 2014].
Ebben az összefüggésben a száj hátsó padlójának, az úgynevezett „vesszőterületnek” egy olyan része, amelynek térdszerű lefutása van, elsődleges származási helynek tekinthető [Schwenzer és Ehrenfeld, 2010; Pandarakalam et al., 2013; Zheng és mtsai, 2013; Franco és mtsai., 2014]. A betegség kialakulásának további kockázati tényezői a rossz szájhigiénia, az alultápláltság, valamint az elektrolit- és vízháztartás rendellenességei [Grases et al., 2003].
Klinikailag a betegség tünetmentes és akut fájdalmas lefolyásokat mutat. A tünetek akkor nyilvánulnak meg, amikor a nyálkő elér egy bizonyos méretet, és ezáltal akadályozza a csatornarendszert [Seldin et al., 1953]. Ez gyakran a folyásirányú nyálmirigy akut fájdalmas gyulladásához vezet, amely krónizálás esetén időnként a mirigyszövet megsemmisülésével is végződhet.
További tünetek a korlátozott nyálelválasztás, helyi kivörösödés, duzzanat és gyengédség a mirigy testének területén, különösen vegetatívan szabályozott nyálszekrécióval összefüggésben étkezve.
A bemutatott esetben a kő jelentős mérete ellenére sem voltak akut tünetek. Az ethiopatogenezis szempontjából a gyulladás kialakulásáért vagy a csatornaelzáródás esetén a váladék felhalmozódása, vagy a leereszkedett csatorna lumenénél egy növekvő fertőzés felel. A legtöbb esetben azonban mindkét mechanizmus egyszerre vesz részt a fejlesztésben [Combes et al., 2009; Zheng és mtsai., 2013].
A szájpadló klinikai bimanual tapintási vizsgálata mellett a hagyományos diagnosztikai eljárás a szonográfiát foglalja magában aranystandardként [Yoshimura et al., 1989] és a röntgen képalkotást a nem egyértelmű leletek pontos helyének meghatározásához [Yoshimura et al., 1989; Yuasa és mtsai, 1997; Iro és Zenk, 2003; Capaccio és mtsai, 2007]. A korábban rendszeresen végzett szialográfia a nagy felbontású szonográfia korában háttérbe szorult, és csak kivételes esetekben történik.
A rendelkezésre álló fő terápiás intézkedések a csatorna dilatációja, a disztális kövek műtéti kőeltávolítása és a proximális vagy intraglanduláris kövek glandulectomia. A tisztán konzervatív terápiás módszerek a kőmozgás szempontjából a nyál áramlásának vagy a lökéshullám litotripsziájának stimulálásával kisebb megállapításokra vannak fenntartva.
Sokáig azt feltételezték, hogy a krónikus sialadenitis a mirigy parenchima visszafordíthatatlan pusztulásához vezet [Capaccio és mtsai, 2007]. Ezt a feltételezést számos tanulmány cáfolta: Kimutatták, hogy a ganglumen rekanalizálása után a szekréciós mirigy működése szinte minden esetben helyreállt [Yoshimura et al., 1989; Marchal és mtsai, 2001; Makdissi et al., 2004].
következtetés a gyakorlatra
• A nyálka kövei a kiválasztó csatorna disztális részén könnyen eltávolíthatók a Wharton csatorna hasításával.
• A műtéti kőeltávolítás jelzéséhez a kőnek két kézzel kell tapinthatónak lennie.
• Arany színvonalú képalkotás egyenlő sialolithiasis esetén. submandibularis szonográfia. Ha a megállapítások nem egyértelműek, röntgenfelvételt kell végezni.
• Ha nincs ellenjavallat (korlátozott szájnyílás), akkor a transzoralis műtéti úton végzett kőeltávolítást kell előnyben részesíteni a glandulectomia helyett, ahol a kőnek a száj elülső vagy hátsó padlójában kell lennie.
• Korlátozott véralvadás esetén az általános érzéstelenítésben történő kezelést, majd a fekvőbeteg-tartózkodást be kell vonni a terápiás szempontokba.
Jelen esetben a műtéti, transzorális szialolithectomia indikációja a kő nagy mérete miatt történt. A módszert Seward és munkatársai használták először 1968-ban. és sokáig nem tartották eléggé sikeresnek a hagyományos submandibulectomiához képest [Seward et al., 1968]. A legújabb tanulmányok azonban kimutatták a szelektív kőeltávolítás fölényét [Paul és Chauhan, 1995; McGurk és mtsai, 2004; McGurk, 2005].
Itt bebizonyosodott, hogy az intra- és posztoperatív szövődmények aránya jelentősen csökkenthető a mirigymegőrző eljárással transzorális hozzáféréssel. A nyelvideg és a hypoglossus sérülései, valamint a posztoperatív vérzések és fertőzések okozta hosszú távú károsodások sokkal ritkábban fordultak elő [McGurk et al., 2004].
A transzorális megközelítés másik előnye a látható hegek elkerülése. A legtöbb esetben a műtéti transoralis kő eltávolítása ambuláns körülmények között, helyi érzéstelenítésben végezhető.
Az itt leírt beteg esetben a műtéti beavatkozást általános érzéstelenítésben hajtották végre a folyamatos orális antikoaguláció rivaroxabannal és a beteg kifejezett félelmi viselkedése miatt az orvosi beavatkozások során. Az eljárás a szövetben gondos hemosztázissal végezhető.
Dr. Daniel G. E. Thiem, orvos, Cand. Med. dent., PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, MA
Klinika és poliklinika orális és maxillofacialis műtétekhez
a Rostocki Egyetem Orvosi Központja
Schillingallee 35, 18057, Rostock