Tricuspid regurgitáció - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati ​​Klinika

Szerző: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

belgyógyászati

Utolsó frissítés dátuma: 2019.07.31

meghatározás

A háromfejű szelep elégtelensége (TI) a jobb pitvar és a jobb kamra között elhelyezkedő tricuspid szelep képtelensége bezáródni. A hiányosan záródó szelep szisztolés refluxhoz vezet a kamrából az átriumba (Bob 2001). A tricuspidális szelep képtelensége miatt a jobb kamrából a jobb pitvarba áramló regurgitációs térfogat a jobb kamrai szisztolés nyomástól és a szelep szivárgásának méretétől függ. A TI súlyossága és tünetei a következőktől függenek:

  • - a szisztolés tüdőnyomás (feltéve, hogy a jobb kamrai kiáramló traktusban nincs szűkület)
  • a tricuspid szelep gyűrűjének átmérője
  • a jobb kamrai előterhelés lélegzetfüggő változásainak
  • a jobb pitvar megfelelőségéről

Az inspirációt tekintve a jobb kamra kitöltése növekszik, míg az effektív szívteljesítmény csökken, és stressz alatt nem növekszik (Kasper 2015).

Pulmonalis hipertónia hiányában még a súlyos TI is jól tolerálható hosszú ideig. A pulmonalis hipertónia megjelenésével azonban a hemodinamika jelentősen romlik. A TI-ben az előterhelés vagy az utóterhelés jelentős változásai, amelyek korábban enyheek voltak, súlyos TI-hez vezethetnek, és fordítva (Pinger 2019).

Osztályozás

A tricuspid regurgitáció során különbséget tesznek a következők között:

  • elsődleges TI (más néven szelepes TI)
    • ez veleszületett lehet
    • vagy megszerzett
    • Elsődleges formában belső változások vannak magában a szelepben (a röpcédulák, chordae tendineae és a papilláris izmok területén)
  • másodlagos TI (funkcionális vagy relatív TI néven is ismert)
  • A TI ezen formája egy "átalakítással" jön létre, azaz. d. R. a jobb kamra dilatációja következtében a gyűrű és a szeleptartó készülék egymás utáni megváltoztatása alakul ki (Pinger 2019).

Érdekes is

Krónikus, a bőr és/vagy a nyálkahártyák hólyagosodásával járó, súlyos és esetleg halálos kimenetelű terápia nélkül.

Előfordulás/járványtan

A TI gyakran megtalálható a mitrális szelep szűkületével kombinálva. Nyugat-Európában azonban nem annyira gyakori, mint a mitralis szelep szűkület.

A nők gyakrabban betegednek meg, mint a férfiak (Kasper 2015).

Az elsődleges TI (szintén szelepes TI): Ritkán fordul elő, és amikor előfordul, általában kombinált vitiumként fordul elő [Krakau 2005]). Az izolált hemodinamikailag hatékony tricuspid szelephibák a szerzett szívbillentyű-hibáknak csak körülbelül 4-5% -át teszik ki, ezért rendkívül ritkák (Erdmann 2006).

A másodlagos (funkcionális vagy relatív): Ez a TI sokkal gyakoribb. Pontos adatok nem határozhatók meg (Bob 2001).

Etiopatogenezis

Az elsődleges vagy szelepes TI) oka lehet:

  • reumás láz (leggyakoribb ok)
  • bakteriális endocarditis pl. B. drogosok, pacemaker kábel megfertőzése után, belső katéterek stb. Felszerelése után (Erdmann 2006-ban Nyugat-Európában a bakteriális endocarditist nevezte meg a leggyakoribb oknak) (Kasper 2015)
  • veleszületett (pl. M. Ebsteinnél az AV csatorna hibája)
  • A chordae tendineae szakadása
  • iatrogén (pl. sugárzás után, a jobb kamra többszörös biopsziáján keresztül stb.)
  • orvosilag javallt étvágycsökkentők szedésével (Pinger 2019)
  • myxomatous
  • Karcinoid szív-szindróma (Kasper 2015)

A másodlagos TI (más néven funkcionális vagy relatív TI) előfordulhat:

  • a különböző eredetű jobb szívelégtelenség következtében (Bob 2001)
  • a mitrális szelep vitia területén a jobb kamra tágulásával és/vagy a gyűrű gyűrűjének kitágításával
  • miokardiális infarktus után a jobb kamra területén
  • Bal szívbetegség, mint pl B. dilatált kardiomiopátia (DCM), iszkémiás kardiomiopátia (ICM) (Pinger 2019)
  • krónikus ingerlés a jobb kamra hegyének területén (Kasper 2015)

Klinikai kép

Az enyhe vagy mérsékelt TI általában jól tolerálható. A TI legtöbb esetben azonban vannak baloldali szelephibák is, így itt a bal kamrai diszfunkció és/vagy a pulmonalis hipertónia tünetei dominálnak.

Az első kudarc első jelei a következők:

  • gyors fizikai kimerültség
  • Dyspnoe, kezdetben főleg terhelés alatt

A betegség előrehaladtával a betegek beszámolnak:

  • nyaki lüktetések
  • csökkent étvágy és egyidejű súlygyarapodás
  • az alsó végtagok fájdalmas ödémája
  • haspuffadás
  • Izomvesztés (Kasper 2015)

Képalkotás

EKG: Az EKG gyakran információkat tartalmaz a TI lehetséges okairól:

  • z. B. Q hullám az alsó vezetékeknél a hátsó fal infarktusának jeleként)
  • Sokolow-Lyon index (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Bob 2001)
  • magas, vékony V a V1-ben, a szív tengelyének jobb eltérése
  • Előgerjesztések (megtalálható Ebstein-rendellenességben szenvedő betegeknél)
  • ha sinus ritmus van jelen, a jobb pitvar megnagyobbodására utalhat (pl. P-dextroatrial, P II és III pontban pozitív volt> 0,2 mV-val, V1, V2-ben pedig a P-hullám pozitív része hegyes pozitív és magasabb, mint 0,15 mV)
  • Pitvarfibrilláció (Kasper 2015)
  • (in) teljes jobb oldali kötegág blokk (Pinger 2019)

Echokardiográfia: Az echokardiográfia i. d. R. diagnosztikai.

Szisztolés nyomás a jobb kamrában:

  • 55 Hgmm másodlagos TI-t jelez (Pinger 2019)

Ellenkező esetben az echokardiográfia felhasználható a következők megjelenítésére:

Egy- és kétdimenziós visszhangok esetén:

A jobb kamra tágulata

A jobb pitvar tágulata

a felső és az alsó vena cava megnagyobbodik (> 1 cm/m 2)

Az inspiráció során megszűnik az alsó vena cava szisztolés összeomlása (Gerok 2007)

A szisztolés PAP becsülhető a CW Doppler-ben (Kasper 2015)

A tricuspid szelep vízvezetékénél a kontrasztanyag visszafolyása a jobb kamrából a jobb pitvarba észlelhető

A kubitalis vénába injektálva szisztolés visszaáramlás következik be az alsó vena cava-ba és a máj vénáiba (Gerok 2007)

Doppler echokardiográfiához:

a diasztolés reflux jelek a jobb pitvarban jeleníthetők meg; a mérték a TI súlyosságától függ (Gerok 2007)

Színes Doppler-echokardiográfiával:

szisztolés reflux van a májvénákban

a jobb pitvarban is visszafolyik (Gerok 2007)

A Doppler színben észlelt regurgitációs térfogat a rutinvizsgálatok során gyakran megnő. Bizonyíték van arra, hogy a normál emberek körülbelül 70% -ánál enyhe TI van (Pinger 2019). (Kasper 2015). A TI súlyossága színes Doppler segítségével is meghatározható (Kasper 2015).

A TI számszerűsítése az EAE 2010/2013 szerint:

  • I. enyhe TI:
    • A szelep morfológiája normális vagy rendellenes
    • V. contracta (mm) nincs meghatározva
    • PISA sugár (mm) x1 ≤ 5
    • EROA (mm 2) nincs meghatározva
    • R Vol (ml) nincs meghatározva
    • A beáramlás PW jele normális
    • CW jel a TI gyenge/parabolikus
    • A májvénás áramlás uralja a szisztolés folyamatot
  • II. Mérsékelt TI
    • A szelep morfológiája normális vagy rendellenes
    • V. kontracta (mm) 7
    • PISA sugár (mm) x1> 9
    • EROA (mm 2) ≥ 40
    • R Vol (ml) ≥ 45
    • Az E beáramló hullámok PW jele dominál> 1 m/s
    • A TI sűrű, háromszög alakú, korai csúcsú CW-jele (a 6,5 ​​mm-es csúcs súlyos TI-t jelez, 93% -os specificitással (Pinger 2019).

      A sugárterület használatát - amint azt az irodalomban néha leírták - az EAE szerint nem ajánlott számszerűsíteni (Pinger 2019).

      Egy másik osztályozás a Carpentier és Brizard (2006) szerinti osztályozás, amely a szelepes szórólapok mobilitására és morfológiájára épül.

      • I. típus: Itt van egy gyűrű alakú dilatáció vagy egy szelepperforáció normális mozgékonysággal
      • II. Típus: A csőrök túlzott mozgékonyságát okozza a prolapsus
      • III. Típus: A III. Típusnál a csőrök korlátozott mobilitása van, amelyet valvulopathia vagy funkcionális TI okoz (Pinger 2019)

      Röntgen mellkas: A megnagyobbodott jobb kamra és a megnagyobbodott jobb pitvar látható a röntgenképen. A hátsó-elülső sugárút a szív háromszögletű konfigurációját mutatja, a szív megerősített jobb szélének kidudorodásával. Az oldalsó sugárútban a jobb kamra kiáramlási útja a retrosternalis térbe ível.

      Az elsődleges TI a következőket is tartalmazza:

      • egy rokona csökkentette a tüdő véráramlását

      A másodlagos TI tartalmazhatja:

      • A pulmonalis hiperémia jelei
      • A magas vérnyomás jelei

      A mediastinum az i. d. R. kiszélesedett (a felső vava és azygos vénán keresztül, esetleg a rekeszizom koponyaűri elmozdulása (ascites okozta) (Erdmann 2006)

      Szív MRI: Az echokardiográfiában a következőket nem lehet pontosan meghatározni:

      • A TI súlyossága
      • pulmonalis artériás nyomás
      • A jobb kamra mérete és a szisztolés funkció

      Ha itt problémák vannak, és a 3-D echokardiogram nem áll rendelkezésre, szív MRI ajánlott (Kasper 2015).

      Jobb szív katéter: A jobb szívkatéterben a következő változások fordulhatnak elő:

      • a jobb pitvarban megnő az átlagos nyomás (RAP)
      • hangsúlyt kap a v-hullám

      Ezek a hemodinamikai változások az inspiráció során fokozódnak (úgynevezett pozitív Kussmaul-jel (Erdmann (2006)

      • az Y völgy meg van erősítve
      • súlyos TI esetén a jobb pitvar nyomásgörbéjének kontúrja nagyon hasonlít a jobb kamra nyomásgörbéjéhez, de alacsonyabb amplitúdót mutat (úgynevezett kamrai RA görbe)
      • a jobb kamra végdiasztolés nyomása (RVEDP) megnövekszik (Pinger 2019)

      Dextrokardiográfia: A TI angiográfiai meghatározása dextrokardiográfiával:

      Dextrokardiográfiával lehetőség van a TI angiográfiai ábrázolására szisztolés kontrasztanyag refluxként a jobb pitvarban. Mivel azonban a regurgitációt a katéter helyzete vagy az extraszisztolák kiváltása is kiválthatja a kontrasztanyag beadása során, ezért gyakran megkérdőjelezik a dextrokardiográfia diagnosztikai értékét. Ideális esetben az angiográfiai katéter tengelyének pontosan a tricuspidis szelep ozmijának közepén kell lennie, mivel ez megakadályozza a szelep mesterséges nyitva tartását (Lapp 2014).

      Az ACC/AHA 2014 szerint van egy IIa indikáció a katéter által támogatott értékeléshez, ha a neminvazív diagnosztikával csak nem megfelelő értékelés volt lehetséges (Pinger 2019).

      • I. fokozat: A kontrasztanyagnak csak minimális regurgitációja látható a jobb pitvarban
      • II. Fokozat: A jobb pitvar csak részben áll ellentétben; ez azonban még a diasztolé alatt is fennáll
      • III. Fokozat: A teljes jobb pitvar teljes és sűrű kontrasztja van
      • IV. Fokozat: Ebben a szakaszban a májvénákban kontrasztanyag-visszafolyás és a jobb pitvar teljes és azonnali kontrasztja jelentkezik, amely minden szívműködéssel fokozódik (Pinger 2019)

      diagnózis

      Ellenőrzés és tapintás:

      • Pulzációk a bal szegycsonton (a jobb kamra pulzációi miatt)
      • Nyaki vénák pulzációi (a TI tipikus jele; lehetővé teszi következtetések levonását a szűkület súlyosságáról) (Bob 2001)
      • torlódó nyaki vénák (a PI tipikus jelei)
      • Hepatomegalia
      • Pleurális effúziók
      • pozitív hepato-jugularis reflux (Kasper 2015)

      Hallgatózás. A TI-vel a következő zajjelenségek fordulhatnak elő:

      • A szegycsont bal távoli szélén fújó holoszisztolikus hang, amely az inspiráció során fokozódik, és a kilégzéskor vagy a Valsalva-kísérlet során gyengül: úgynevezett Carvallo jel [Pinger 2019])
      • a 2. szívhang paradox elosztása (a jobb kamra rendellenesen rövidített kitolódási ideje miatt következik be; csak alkalmanként hallható)
      • jobb kamrai 3. szívhang jelen lehet
      • ha relatív tricuspid stenosis is van, akkor csendes mezodiastolikus alacsony frekvenciájú zaj hallható (Bob 2001)
      • a pulmonalis szelep zárási hangja hangsúlyozható (Pinger 2019)

      Megjegyzés: A TI hangja könnyen összetéveszthető a mitrális regurgitáció auskultációs hangjával. A légzésfüggő változások, amelyek csak a TI-vel történnek, itt segíthetnek (Kasper 2015)

      EKG: Az EKG gyakran információkat tartalmaz a TI lehetséges okairól:

      • z. B. Q hullám az alsó vezetékeknél a hátsó fal infarktusának jeleként)
      • Sokolow-Lyon index (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Bob 2001)
      • magas, vékony V a V1-ben, a szív tengelyének jobb eltérése
      • Előgerjesztések (megtalálható Ebstein-rendellenességben szenvedő betegeknél)
      • ha sinus ritmus van jelen, a jobb pitvar megnagyobbodására utalhat (pl. P-dextroatrial, P II és III pontban pozitív volt> 0,2 mV-val, V1, V2-ben pedig a P-hullám pozitív része hegyes pozitív és magasabb, mint 0,15 mV)
      • Pitvarfibrilláció (Kasper 2015)
      • (in) teljes jobb oldali kötegág blokk (Pinger 2019)

      Megkülönböztető diagnózis

      • Mitralis szelep regurgitáció
      • Kamrai septum hiba

      Mindkét betegségben a szisztolés térfogat nem nő az inspiráció során; ezen felül a punctum maximum más (Bob 2001).

      • Szűkületes szívburokgyulladás
      • jobb kamrai diszplázia
      • jobb kamrai infarktus
      • restriktív kardiomiopátia (Gerok 2007)