Trombózis kezelése; Trombózis (ven; s); Betegségek; Internisták a neten

A mélyvénás trombózis mindig vészhelyzet, ezért a kezelést azonnal (!) El kell kezdeni, miután a trombózis biztosított. Végül is a terápia csak a trombózis bekövetkezését követő első öt napon belül képes teljesen vagy legalábbis jelentős mértékben feloldani az alvadékot. Minél korábban kezelik a trombózist, annál nagyobb az esélye a kezelésnek.

A kezelés célja a trombózis folyamatának leállítása, a tüdőembólia megelőzése és egyes esetekben a blokkolt véráramlás helyreállítása. A vérrögök feloldhatók gyógyszeres kezeléssel (trombolízis), vagy eltávolíthatók műtéti módszerekkel (thrombectomia). A műtét azonban csak akkor igazolható, ha egy nagy comb- vagy kismedencei véna zárva van, de sikeres - ha egyáltalán! - Csak a korai fázisban lehetséges, és általában korlátozott (lásd alább a "Thrombectomia" részben is). Ritka esetek kivételével napjainkban a trombózis modern gyógyszerekkel (thrombolysis) történő kezelése az első választás!

A diagnózis megerősítését követő első lépésként azonnal intézkedéseket kell hozni a trombózis előrehaladásának megakadályozása érdekében. Ez magában foglalja a heparin azonnali beadását, az érintett végtag emelkedését és mindenekelőtt egy kompressziós kötést.

Kompressziós terápia

Függetlenül attól, hogy a páciensnek felületi thrombophlebitis vagy mélyvénás trombózisa van-e, szilárd kompressziós kötést alkalmaznak a páciensre, amelyet később vagy a láb feldagadása után (kb. 10 nap elteltével) egy II. Osztályú (25% -os közepes nyomás) adaptált kompressziós harisnya helyettesíthet. -30 Hgmm) helyettesíthető. A kívülről generált nyomás célja a trombus további növekedésének megakadályozása és a szív lelassult vénás véráramlásának felgyorsítása. A jó kompressziós kezelés jelentősen enyhíti az akut tüneteket azáltal, hogy csökkenti a duzzanatot, csökkenti a tüdőembólia kockázatát és elősegíti a test saját oldódását (lízisét) a trombusban. A továbbiakban a kompressziós harisnya hosszú távú viselése jelentősen csökkentheti a poszt-trombotikus szindróma kialakulásának kockázatát.

Heparin

Az antikoagulánsok (antikoagulánsok) beadása a trombózis alapterápiájának fontos része, a legfontosabb készítmény a heparin. Akut stádiumban vagy infúziós úton juttatják a vénába, vagy - kis molekulatömegű heparinként - a bőr alá injektálják. A már létező trombus csak kis mértékben oldható fel ezzel a hatóanyaggal. A heparin azonban megakadályozza bizonyos vérkomponensek összetapadását, és így ellensúlyozza a további trombusképződést és a véralvadást.

Emiatt a heparint ideiglenesen pusztán elővigyázatosságból adják be, még akkor is, ha fokozott a trombózis kockázata (például a műtétek utáni akut fázisban vagy hosszan tartó ágynyugalom alatt) a trombózis megelőzése érdekében.

Akut vénás trombózis esetén a heparin kezdeti beadása után néhány nap elteltével át kell váltani egy orálisan beadott szerre, amely szintén gátolja a véralvadást. Néhány évvel ezelőttig csak a Marcumar készítmény állt rendelkezésre erre a célra, amely megköveteli bizonyos alvadási érték beállítását (Quick vagy INR). A Marcumar körülbelül 25% -os Quick értékre vagy 2,5 INR értékre történő beállítását célozza. Ennek érdekében az orvosnak rendszeresen vérmintát kell vennie a betegtől a gyógyszeradag újbóli meghatározása érdekében. Önmérési tréninget is kínálnak számos beteg számára.

Néhány évvel ezelőtt összesen négy új orális gyógyszer került a mély trombózis kezelésére, amelyek örömmel bővítették a terápiák körét. Ezekkel a készítményekkel nincs szükség rendszeres vérvizsgálatra! E két úgynevezett DOAK (közvetlen orális antikoaguláns) közvetlenül a diagnózis után adható, míg a másik két készítmény csak heparin kezdeti beadása után alkalmazható.

A "vérhígítást" (orális antikoaguláció) mindig hosszabb ideig kell folytatni annak érdekében, hogy elősegítsük a trombák bomlását a vénában és hatékonyan megakadályozzuk az új trombózisok előfordulását. A terápia időtartama függ a trombózis okától és mértékétől, de a meglévő további betegségektől, az esetlegesen szükséges további gyógyszerektől és a trombus kialakulásától is. Durva ökölszabályként az antikoaguláció időtartama alatt:

Tiszta alsó lábszár vénás trombózis esetén: három hónap
A combig tartó vénás trombózis esetén azonosítható ok: hat hónap
Spontán comb- és kismedencei vénás trombózis azonosítható ok nélkül: kilenc-tizenkét hónap
Ha a tüdőembólia is elmúlt: legfeljebb tizenkét hónap
Ismétlődő trombózis és ismételt tüdőembólia esetén: hosszú távú, de rendszeres angiológiai kontrollokkal

Megjegyzés: A heparinnal, Marcumarral vagy az új antikoagulánsokkal végzett kezelés fokozza a vérzésre való hajlamot. Az érintettek számára ez azt jelenti, hogy akár kisebb sérülések is nagyobb vérveszteséghez vezethetnek. A műtétek előtt vagy akár a fogászati beavatkozások előtt a betegeknek mindig tájékoztatniuk kell orvosukat az antikoaguláns gyógyszeres kezelésről.

Thrombolysis

A trombolízissel fel lehet oldani egy meglévő vérrögöt. A trombolízist előnyben részesítik súlyos kiterjedt vénás trombózis esetén, súlyos duzzanattal és hatalmas tüdőembóliával. Erre a célra úgynevezett trombolitikumokat (alvadékot oldó anyagok, például urokináz, sztreptokináz, rtPA) adagolnak folyamatos infúzióval. Az ilyen terápiát 24 órától három vagy négy napig végezzük. Mivel azonban a súlyos vérzés jelentősen megnövekedett kockázatával jár, vénás trombózis csak nagyon ritka esetekben alkalmazható. A trombolízis időtartamának növekedésével nő az ellenőrizetlen vérzés, különösen az agyi vérzés kockázata. Emiatt az 55 év feletti betegeket már nem szabad lízissel kezelni.

A kezelés sikere döntően a vérrög életkorától függ: minél idősebb, annál kisebb az esélye a trombus feloldódásának. Az elzáródás teljes rekanalizációjára a trombózis bekövetkezését követő első öt napban van a legnagyobb esély. A blokkolt véna kiürülésének valószínűsége nagyobb a trombolízissel, mint a heparin terápiával, másrészt a trombolízis kockázata és mellékhatásai sokkal hangsúlyosabbak.

Thrombectomia

Ezzel a módszerrel az érintett érből műtéti úton eltávolítanak egy vérrögöt az anesztézia alatt álló beteg számára. Ezt az eljárást különösen a lábak kiterjedt trombózisa esetén alkalmazzák, legfeljebb öt nappal az akut esemény után (különben a trombus már kissé megnőtt a véna falán) annak érdekében, hogy megelőzzék legalább egy súlyos poszt-trombotikus szindrómát. A megtörtént műveletet mindig heparin terápia és további kompressziós terápia követi az érintett láb (nagyon ritkán a kar) számára. Az antikoaguláció időtartama hasonló a tisztán konzervatív terápiás formához.

Lényegében négy különböző műtéti technika áll rendelkezésre:

Az említett műtéti módszerek sok esetben sikeresek, így a vérrögök eltávolíthatók velük. Hangsúlyozni kell azonban, hogy az ilyen típusú műtétek jelentős kockázatokkal járnak, ezért speciális esetekre vannak fenntartva. Tehát nem részei a szokásos kezelésnek! Például fennáll annak a veszélye, hogy az érfal megsérül. Ezenkívül a vérrögök lehúzódhatnak, és embólia kialakulásához vezethetnek. Ezenkívül idegsérülések is előfordulhatnak, és nem utolsósorban mindig egy új vénás elzáródás látens kockázata áll fenn.
Még műtéti beavatkozás esetén is természetesen szükség van egy későbbi hosszabb vérhígításra (antikoaguláció).

A mélyvénás trombózishoz képest a tüdőembólia nagyon ritka a felszíni thrombophlebitisben, kivéve, ha a vénás érgyulladás (phlebitis) felfelé halad és az összekötő vénákon keresztül eljut a mélyvénás rendszerbe. Emiatt a nagyobb felületes vénák vénás erének gyulladásait (phlebitis) manapság néhány hétig vérhígítással kezelik DOAK-ok (közvetlen orális antikoagulánsok) alkalmazásával. Ha a phlebitis elég fájdalmas, a gyulladáscsökkentő gyógyszerek hasznosak lehetnek (de csak néhány napig!).

Szakértő: Tudományos tanácsadás és kidolgozás: Dr. Gerhart Tepohl, München

Irodalom:
Racionális diagnosztika és terápia a belgyógyászatban 2 mappában; Meyer, J. és mtsai. (Szerk.); Elsevier 5/2017