Tüdőtályog - CSID Mi történik Orvos
A tüdő tályogának leírása
A tüdő tályogja a fertőző okot okozó tüdő parenchima nekrózisa, gennyes gyűjtemény megjelenésével, amely az afferens hörgőn keresztül folyik le, és tüdőüreget eredményez ("lyuk a tüdőben").
variációk:
• Nekrotizáló tüdőgyulladás vagy pulmonalis gangréna: tüdő nekrózis több kicsi üreggel (tályogra fejlődik)
• Tüdőtályog: a tüdő nekrózisának kiterjesztése közelről zárásra, nagy tüdőüreg megjelenésével
Áttekintés:
A hörgőfa általában steril a belélegzett mikroorganizmusok ezen a szinten történő szűrésével. Ehelyett az oropharynxben található egy szaprofita polimikrobiális flóra, amely nem patogén (főleg az íny terében található anaerob baktériumokból áll), de ha áthalad a hörgőszűrőn, agresszívvé válik és az alsó légúti fertőzéseket okozza.
A tüdő tályogának osztályozása:
A tünetek időtartamától a betegség kialakulásától az orvosnak történő bemutatásig:
- akut tályog - 4 hétnél rövidebb ideig tartó tünetek
- krónikus tályog - alattomos, de elhúzódó tünetek, amelyek legalább egy hónapig tartanak
A beteg korábbi állapotától függően:
- elsődleges tályog - korábban egészséges (immunkompetens) betegeknél, akik hajlamosak a hörgőkben szívni a váladékot az oropharynx baktériumaival
- másodlagos tályog - szervátültetéssel, AIDS-sel károsodott betegeknél, bronchiális neoplazmában (rákban) szenvedő betegeknél, hörgőelzáródással és retrostenotikus fertőzéssel a parenchimális területen (szellőztetve ezért hörgő)
A kórokozó mikrobiális ágenstől függően:
- tüdő tályog Pseudomonas,
- tüdő tályog anaerob baktériumok,
- tüdő tályog Aspergillus stb.
Tüdőtályog: az átvitel útvonala/kockázati tényezők
• Az oropharyngealis baktériumok hörgőkbe történő aspirációja a tüdő tályogjának fő oka. Azok a betegek, akik hajlamosak az aspirációra, tudatzavarokkal (alkoholizmus, kábítószer-fogyasztás, általános érzéstelenítés), nyelési csövekkel (dysphagia), stroke utáni, achalasia, nyelőcső daganatok, hányás esetén.
Ezeknek a betegeknek gyakran parodontitisük van, különösen az ínygyulladás, amely az anaerobok nagy koncentrációját hordozza magában. Az aspiráció különösen fekvő helyzetben történik, és minél magasabb a baktériumok beoltása, annál nagyobb a fertőzés kockázata. Kezdetben aspirációs tüdőgyulladás lép fel, de a tüdőszöveti nekrózisra potenciális anaerob baktériumok miatt a tüdő tályogja 7-14 nap alatt jelentkezik.
• Hematogén disszemináció (a véráramon keresztül) távoli szeptikus gócokból, a tüdő bakteriológiai megtermékenyítésével:
- A nyaki vénák thrombophlebitis - kiindulási pont a mandulák tályogjaitól
- A jobb szív endocarditis ("szívfertőzés"), amelyet általában a Staphylococcus aureus okoz, gyakran fordul elő injekciós kábítószer-használóknál, ritkábban szeptikus vénás trombózisban szenvedő betegeknél
- Kismedencei vagy hasi szepszis
• Meglévő tüdőbetegségek, amelyek gennyes potenciállal bírnak: bronchiectasis, cisztás fibrózis (cisztás fibrózis), különféle okokból eredő hörgőelzáródások
• A fertőzés terjedése folytonossággal: mellkasi sebek, thoracotomia, májtályog, felülfertőzött ascites.
A tüdő tályogának okai
• A baktériumok a fő ok:
- anaerob baktériumok (gyakori): Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
- mikroaerofil baktériumok: pl. Streptococcus milleri.
- aerob baktériumok: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, gram-negatív bacillusok, különösen a Klebsiella pneumoniae, de a Pseudomonas aeruginosa is; ritkábban Burkholderia pseudomallei, B típusú Haemophilus influenzae, Legionella.
• paraziták: Paragonimus westermani és Entamoeba histolytica.
• gombák: Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.
• mikobaktériumok: tuberkulózis és nem tuberkulózis.
• Opportunisztikus mikroorganizmusok (csak gyengített immunrendszerű embereknél termel tüdőtályogot): Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp és Aspergillus spp.
A tüdő tályogának tünetei
- Tüdőfertőzésre utaló tünetek: láz, köhögés muco-gennyes köpet (sárga-zöld váladék a hörgőkből), hemoptysis (véres köhögés). Jellemző szempontok: köpetszag (kellemetlen szag) anaerob tályog és nagy mennyiségű köptetés esetén, kb. 100-300 ml/24 óra, (hányás), amikor a genny megszűnik a tüdőből.
- A krónikus betegség tünetei: éjszakai izzadás, fogyás, fizikai aszténia, sápadtság (vérszegénység).
- A szövődmények által okozott tünetek - pl. mellhártyagyulladás (folyadék a tüdő és a bordák között): mellkasi fájdalom a megfelelő területen, légzési nehézség.
- Staphylococcus aureus tályog: fulmináns betegség influenzás serdülőknél és fiatal felnőtteknél; súlyos esetekben a staphylococcus meticillin-rezisztens formáival sokk, neutropenia, pulmonalis nekrózis lép fel, és a halálozás megnő.
Radio képalkotás és laboratóriumi vizsgálatok
• Tüdőröntgen: eleinte tüdőbetörésű, később a hidro-légi üreg jellegzetes képe jelenik meg (genny a lejtős részben és a levegő fent). A közös hely a tüdőterületeken van, ahol a csíra aspirációt megkönnyíti a hanyatt fekvés (a felső lebeny hátsó szegmensében és az alsó lebeny csúcsi szegmensében).
• Komputertomográfia: kiemelkedő információs hozzájárulás a radiográfiához, ha a diagnózis nem egyértelmű, az evolúció nem megfelelő a végrehajtott kezelés ellenére, vagy szövődmények jelentkeznek. Megállapíthatja a mediastinalis lymphadenopathia, a bronchiális neoplazma vagy a tályog egyéb ritka okait.
• bronchoszkópia: befejezi a diagnózist, ha hörgő neoplazma, veleszületett hörgő-tüdő rendellenességek (pl. bronchogén ciszta) vagy felszívott idegen testek (étel vagy tárgy) gyanúja merül fel. Ez a módszer lehetővé teszi olyan hörgőminták vételét, mint például: hörgőszivattyú bakteriológiai és citológiai vizsgálatokhoz vagy hörgőbiopszia hisztopatológiai vizsgálathoz.
• Laboratóriumi vizsgálat: gyulladásos szindróma (ESR, fibrinogén, a C-fehérje megnövekedett), leukocitózis megemelkedett neutrofilekkel, fertőzés következtében fellépő vérszegénység.
• A köpet bakteriológiai vizsgálata (köptetés): azonosítja az érintett mikrobát és érzékenységét az antibiotikumokkal szemben (antibiotogram)
A tüdő tályogjának diagnosztizálása
Pozitív diagnózis: az említett tüneteknek és vizsgálatoknak tulajdonítható, összefüggésben a fizikai vizsgálattal (rendellenes tüdő a hörgők aspirációjának gyanúja esetén).
Megkülönböztető diagnózis:
• Különféle etiológiájú nekrotizáló fertőzések:
- Staphylococcus aureus nekrotizáló tüdőgyulladás
- üreges tüdő tuberkulózis
- Tályog fertőzések gombákkal és parazitákkal
• Nem fertőző betegségek: fertőzött tüdőinfarktus, vasculitis - tüdőüregekkel immunmechanizmus útján, nekrotikus és feltárt tüdőneoplazma (rák), intrabronchiális idegen test aspirációja, veleszületett tüdő fejlődési rendellenességek (tüdőelválasztás, bronchogén ciszta), empyema broho-pleurális fistulával, folyadékszinttel fertőzött, feltárt pneumokoniozis (pl. szilikózis).
A tüdő tályogjának kezelése
• Általános intézkedések:
- hosszú távú kezelés - átlagosan 4-6 hét, de a visszaesések megelőzése érdekében akár 4 hónapig is meghosszabbítható.
- széles spektrumú bakteriális antibiotikumok kombinációját alkalmazzák anaerobokon és aerobokon.
- a kezelés kezdetben injekciós, majd orális.
- légzőszervi fizioterápia, a hörgők váladékának poszturális elvezetése.
- vízelvezetés és a mellhártya átöblítése (pleura empyema esetén).
- hidratálás, oxigénterápia és hörgőtágítók.
• Gyógyszeres kezelés antibiotikumokkal:
- Benzilpenicillin és betalaktámok béta-laktamáz inhibitorokkal (benzilpenicillin rezisztencia esetén - Prevotella, Bacteroides és Fusobacterium spp fajok).
- A metronidazol a leghatékonyabb antibiotikum az anaerobokon, de benzilpenicillinnel kombinálva előnyös az aerob baktériumok fedésére.
- A klindamicin jobb, mint a benzilpenicillin.
- Egyéb hatékony tályog-antibiotikumok: klóramfenikol, cefoxitin-nátrium, cefotetán, moxifloxacin-hidroklorid, levofloxacin, piperacillin, imipenem, meropenem.
- Nincs hatás az anaerobokra: aztreonám, trimetoprim-szulfametoxazol, aminoglikozidok, ciprofloxacin.
• A műtéti kezelés javallt:
- tályogban antibiotikum-kezelésre adott válasz nélkül.
- szövődmények (pl. pleura empyema), neoplazma gyanúja, vérzés.
- hörgőelzáródással járó tályog.
- nagy tályog (átmérő> 6 cm).
- tályog rezisztens mikroorganizmusokkal - pl. Pseudomonas aeruginosa.
- lobectomiát vagy pneumonectomiát hajtanak végre (lebeny vagy tüdő teljes kivágása).
Evolúció, szövődmények, profilaxis
Az antibiotikumok megjelenése előtt a betegek körülbelül 1/3-a elhunyt, további 1/3-a felépült, a többieknél pedig krónikus suppation alakult ki, például: visszatérő tályogok, bronchiectasis, pleuralis empyema (genny átjutása a tüdőből a pleurális térbe).
- Az antibiotikumok megjelenése után a gyógyulási arány hatalmas növekedése és a szövődmények csökkenése volt elérhető. Az antibiotikum-kezelés ellenére a halálozás még mindig 10-15%. Késői diagnózis esetén, helytelen kezelés megkezdése vagy alacsony immunháttér esetén a következő típusú következmények jelenhetnek meg: bronchiectasis, maradék üreg, retractile pahypleuritis.
Profilaxis
• Aktív: influenza és pneumococcus elleni oltás - különösen azoknál, akiknél már fennáll a tüdőbetegség.
• Általános intézkedések:
- Nekrotizáló potenciállal rendelkező tüdőgyulladás gyors diagnosztizálása és kezelése
- bronchiectasisban, cisztás fibrózisban szenvedő betegek megfigyelése és krónikus kezelése
- A parodontitis és az ínyfertőzések kezelése
- A aspirációt elősegítő állapotok (pl. Epilepszia, nyelőcső rendellenességek, stroke stb.) Alapvető kezelése