Tüdővérzés - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati ​​Klinika

Szerző: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

enciklopédia

Utolsó frissítés dátuma: 2019.01.08

Szinonimák

meghatározás

A tüdővérzés a vér szivárgása a tüdőerekből a tüdőszövetbe.

Előfordulás/járványtan

A tüdővérzés éves előfordulása a járóbetegek 0,1% -a, a fekvőbetegeké pedig körülbelül 0,2% -a. A betegség potenciálisan életveszélyes vészhelyzet, és magas a halálozási aránya.

Főleg 62 éves átlagos életkorú betegeknél fordul elő. A nemek aránya 2: 1 (férfi és nő).

A súlyos tüdővérzés csak az esetek körülbelül 10% -át teszi ki. Ilyen hemoptízissel a halálozás konzervatív kezeléssel 50-100% között van. A halál főleg asphyxiából következik be, jóval azelőtt, hogy vérzéses sokk jelentkezne.

A tömeges tüdővérzés halálozási aránya sebészeti terápiával 7,1% és 18,2% között van, és 40% -ra nő, ha a műtétet sürgősségi eljárásként hajtják végre.

A könnyebb hemoptysis kb. 90% -ban fordul elő és legfeljebb 90% -ban korlátozódik.

Érdekes is

A hatóanyagok különböző osztályainak anyagai, amelyek daganatellenes hatásúak. Szűk értelemben.

Etiopatogenezis

Angiográfiai és bronchoszkópos vizsgálatok kimutatták, hogy a pulmonalis vérzés kb. 90% -a hörgő artériákból származik, és körülbelül 5% -a tüdő artériákból vagy nem hörgő szisztémás artériákból származik.

A nyugati országokban körülbelül 50% kriptogén, a másik 50% -át különböző eredetű betegségek okozzák.

Által tüdőbetegségek feltételes:

  • gyulladásos légúti megbetegedések 25,8%, ebből tuberkulózis 2,7% -kal és aspergillosis 1,1% -kal
  • Tüdő karcinóma vagy tüdőáttétek 17,4% (a hemoptysis leggyakoribb oka a 45 évnél idősebb férfi dohányosoknál)
  • Bronchiectasis 6,8%
  • Tüdőödéma, mitralis stenosis 4,2%
  • Vasculitis (pl. Granulomatosis polyangiitisszel, Goodpasture-szindróma, Becet-kór) kb. 0,2% és mások.

által szív-és érrendszeri betegségek feltételes:

  • A pulmonalis artériaembólia 2,6%
  • vaszkuláris rendellenességek 0,2%
  • idiopátiás pulmonalis hemosiderosis 0,1% többek között.

által egyéb okok feltételes:

  • iatrogén (jobb szív katéter után, tüdőbiopsziák után, endoszkópos tüdőműtét, antikoagulációs terápia vagy trombolízis kezelés után) 3,5%
  • Trauma 0,7%
  • Idegentestek 0,1% és mások.

A nyugati világon kívül a hemoptysis és a hemoptysis messze a leggyakoribb oka a tuberkulózisnak és a bronchiectasisnak.

Klinikai kép

A tüdővérzés fő tünete a hemoptysis (100 ml vér 24 órán belül) nyálkával vagy anélkül. Egyéb tünetek jellemzőek:

  • élénkpiros, habzó vért ürítenek a köptetéskor
  • Légzési nehézség hatalmas nehézlégzésig (150-200 ml vér gyorsan jelentős gázcserezavarhoz vezethet)
  • mellkasi melegérzet

Képalkotás

A kontrasztanyaggal továbbfejlesztett többsoros komputertomográfia felülmúlja a digitális kivonási angiográfiát a bronchiális és nem bronchiális artériák kimutatására. A vérzés oka az esetek 60% -ában - 77% -ában sikerül. Ezenkívül a vérzés az esetek 63% - 100% -ában hozzárendelhető a megfelelő fedélhez.

A többsoros számítógépes tomográfia csökkentheti a sugárzási dózist, a beavatkozási időt és a kontrasztanyag mennyiségét későbbi bronchiális artéria embolizáció esetén.

Javasoljuk a rekonstrukciót a tüdő- és lágyrész-ablakban (5 mm) és vékonyréteg-rekonstrukciókban (1 mm) a hörgőerek artériájának felkutatására.

Számos utófeldolgozási technikával (pl. Multiplanar rekonstrukciók (MPR), a háromdimenziós (3D) térfogat és a felületi képek ("árnyékos felületi kijelző" (SSD) vagy a maximális intenzitású vetületek [MIP]) jobb megjelenítést jelentenek a kóros tüdőszerkezetek és a terápiás beavatkozások jobb megtervezése, például bronchoszkópia, bronchiális artéria embolizáció vagy műtét.

Hátránya a páciens sugárterhelésében rejlik, és abban, hogy ott nem képes kimutatni az endobronchialis neoplazmákat vérfelhalmozódások jelenlétében. Erre a célra a bronchoscopiát használják a komplementációra.

A CT-angiográfiát boluskövetéssel és kontrasztanyag-injekcióval kell végrehajtani a lélegzetvisszafogás technikájával. A pulzációs artefaktumok minimalizálhatók az EKG kiváltásával. Retrospektív megközelítésben ehhez viszonylag nagy, 8,2 - 31,8 mSv dózis szükséges felnőtteknél. Prospektív kiváltás esetén a 2,1–9,2 mSv közötti érték elegendő

diagnózis

  • A száj és a torok körültekintő vizsgálata a felső gasztrointesztinális traktus vérzésének kizárása érdekében
  • Laboratóriumi értékek (vérkép, gyorsérték vagy INR érték, PTT, vérlemezkék, vérgázok és a vércsoport meghatározása)
  • ha ennek megfelelő gyanú áll fenn, autoimmun laboratóriumi diagnosztika
  • Mellkas röntgen 2 síkon (elegendő az enyhe hemoptízishez és tiszta anamnézishez)
  • Kontraszt-fokozott többsoros számítógépes tomográfia CT angiográfiával. Ahogy Yoon W (lásd alább) említette, most ajánlott a CT elvégzése a bronchoszkópia előtt: "Jelenleg sok kutató azt javasolja, hogy a CT-t a bronchoszkópia előtt kell elvégezni minden masszív hemoptysis esetén." (Yoon W et al (2002) Bronchial és nonbronchialis szisztémás artéria embolizáció életveszélyes hemoptysis esetén: átfogó áttekintés RadioGraphics 22. (RSNA) Észak-Amerikai Radiológiai Társaság 1395-14099

A Bronchoscopy diagnosztikai és terápiás célokra egyaránt elvégzik.

Rugalmas vagy merev technológiával végezhető el. Ennek a vizsgálatnak az érzékenysége a bronchoszkóposan látható területen vagy annak perifériáján található vérző forrás lokalizációjára 73% - 93%. A hemoptysis okának tisztázása csak az esetek 2,5% -8% -ában lehetséges.

Azonban a központi légutakban a bronchoszkópiásan látható vérzési források nemcsak felismerhetők, hanem azonnal lokálisan is kezelhetők.

Ha a vérzés forrásai a periférián találhatók, a bronchoszkópiával a vérzés korlátozása (tüdőszegmens, lebenyek vagy lebenyek) bármely következő terápiás intézkedéshez alkalmazható (például hörgőartériás embolizáció vagy műtét), valamint a mikrobiológiai, szövettani vagy citológiai diagnosztikát végeznek.

Megkülönböztető diagnózis

  • A száj és a torok vérzése
  • A felső gasztrointesztinális traktus vérzése (a tünetek itt vannak: haematizált vér, savas pH-érték, bármilyen ételmaradék, hányinger, hasi fájdalom)

A terápia általában

Jelenleg nincsenek irányelvek vagy metaanalízisek a tüdővérzésre vonatkozóan. A szakirodalom szerint a következő eljárás ajánlott:

  • A legfontosabb első intézkedés az oxigén beadása a tüdő megfelelő oxigénellátásának biztosítása érdekében
  • Helyezze a beteget a beteg oldalára (ha ezt azonnal meg lehet állapítani)
  • A létfontosságú paraméterek mérése és ellenőrzése
  • Szükség esetén azonnali intubáció nagy lumen csővel (lehetővé teszi a vér gyors eltávolítását a légutakból) vagy dupla csővel
  • vagy gondos szedáció (a köhögési vágyat nem szabad elnyomni)
  • Kötetpótlás
  • Vérellátás
  • ha szükséges, konzultáció a mellkasi sebészetben

nál nél enyhe vérzés:

  • Az alapbetegségek (pl. Fertőzések) kezelése gyakran elegendő
  • Az alvadási állapot optimalizálása pl. B. antifibrinolízis terápiával tranexámsavval (kezdetben 10 - 20 mg/testtömeg-kg; utána 1-2 mg/testtömeg-kg/h)

nál nél Vérzés a központi légutakból:

  • Hozzon olyan vérzésforrásokat, amelyek bronchoszkópiás úton érhetők el a vérzés megállítására szolgáló intervenciós intézkedések révén (pl. Lézeres koaguláció, adrenalin helyi beadása, ha szükséges, hörgőblokkoló segítségével, az érintett fedél elzáródása stb.)

nál nél Vérzés a tüdő perifériájáról:

  • A tüdő perifériájából származó vérzés esetén az első vonalbeli terápia a hörgőartéria embolizációja. Ez azt jelenti, hogy a vérzés az esetek 75-98% -ában szabályozható. Ha ez sikertelen, akkor operatív intézkedést jeleznek.
  • A tüdő egészséges felének védelme a dupla csövön keresztül történő beszívástól

Belső terápia

A terápiás bronchoszkópia alapvető célja a megfelelő gázcsere fenntartása. A merev bronchoszkópia itt bizonyult a leghatékonyabbnak, mivel a nagy lumenű műszerek lehetővé teszik a vér gyors eltávolítását a légutakból. Ha vannak vérrögök, kriopróba segítségével lefagyaszthatók, majd kivonhatók.

A tartós perifériás vérzés a legfontosabb cél az érintett terület elkülönítése annak megakadályozása érdekében, hogy a vér bejusson a szomszédos légutakba. Ez keresztül történik okklúzió, amelyben a tüdő érintett részét tamponádák vagy ballonkatéterek zárják.

Tamponádként röntgenkontraszt csíkokkal ellátott steril törlőkendők alkalmasak, amelyeket csipesszel helyeznek a hörgőrendszerbe, amíg a vérzés el nem áll.

A léggömb katéter segítségével történő elzáródáshoz speciális modelleket fejlesztettek ki, amelyek behelyezhetők a rugalmas bronchoszkóp segítségével, és ezenkívül lehetővé teszik a terápiás folyadékok alkalmazását a léggömbtől távoli lumenen keresztül. A bronchoszkópot egy elzárható szelepen keresztül távolítják el. A tamponátot és a ballonkatétert legkésőbb 72 óra elteltével ajánlott eltávolítani, különben az okkluzív fertőzések kockázata jelentősen megnő.

A tartós vérzés a központi légutakból a legfontosabb cél a vérzés leállítása bronchoszkópos beavatkozási intézkedésekkel.

Ezek az intézkedések magukban foglalják a lézeres koagulációt és az argon plazma koagulációt.

A látható érstruktúrák pontos pontossággal kezelhetők a lézerrel, míg az argon plazma koaguláció lehetővé teszi olyan vérzési források kezelését, amelyek nem ortográdok az alkalmazási katéter irányába.

Minimálisan invazív endovaszkuláris terápia

A masszív és visszatérő tüdővérzés esetén alkalmazott módszer minimálisan invazív, endovaszkuláris bronchiális artéria embolizáció (BAE). Ezt a kezelési módszert közvetlenül a kontrasztos, többsoros komputertomográfia és a bronchoszkópia után kell elvégezni. A BAE csökkenti a szisztémás artériás perfúziós nyomást az érintett terület hörgő artériáiban, és ezáltal a vérzéscsillapítást.

Még mérsékelt vérzés malignus genezise esetén a bronchiális artéria embolizációjának indikációját nagyvonalúan kell megadni, mivel a rosszindulatú genezis hemoptízisének szignifikánsan magasabb, 21% -os halálozási aránya van, mint a jóindulatú hemoptysisnek (5%).

A neurológiai vizsgálat, amelyet gyakran a BAF megkezdése előtt végeznek, valamint az alsó végtagok motoros és érzékszervi funkcióinak nyomon követése a hörgőartéria embolizációjának végrehajtása során még mindig ellentmondásos. Az egyik előny azonban minden bizonnyal az, hogy a szomatoszenzitív kiváltott potenciálok (SSEP) nyomon követésével a gerinc szövődményei (például az ischaemia) korai stádiumban kimutathatók.

A hörgőartéria embolizálásakor figyelembe kell venni, hogy a krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegeknek gyakran nehéz elviselniük a hanyatt fekvést, és hogy a vér köhögésére irányuló műveletet többször meg kell szakítani. Masszív hemoptysis esetén szükség esetén az érintett hörgőt el kell zárni a tényleges BAE előtt, és a beteg előzetes intubálása is ajánlott.

Először is, a hörgőartér-ágakat angiográfiailag és szelektíven keresik az eljárás során. Krónikus gyulladásos tüdőbetegségekben és cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél ezeknek az artériáknak az átmérője több milliméterre növelhető.

Aktív vérzés azonban csak az esetek 3,6-10,8% -ában mutatható ki.

Az artériák gyakran a hemoptysis forrása

  • Az artéria átmérőjének kitágulása> 2 mm-re
  • Aneurizmák
  • erősen kanyargós hörgőerek
  • Shuntek
  • a tüdő parenchyma hipervaszkularizált területei vagy
  • Kontrasztanyag extravazációk

Miután megállapították a patológiásan megváltozott hörgőartériát, és kizárták, hogy ágai a gerinccsatornát szolgáltatják (elülső gerincartér-ellátás!) És a bronchiális-artériás-pulmovenosusos vagy a pulmonalis-artériás shuntok esetleges szisztémás embolikájának további kockázatértékelése után a tényleges embolizációnak meg kell történnie. Ezt mikrorészecskékkel, embolizációs tekercsekkel, folyékony embolizátumokkal stb.

Ha a hemoptysis továbbra is fennáll, aberrált hörgő artériákat (pl. A belső emlőartériából) kell keresni, és a transzpleurális kollaterálisokat is ki kell zárni, mint vérzés forrását.

Ha nem találunk okot a haemoptysis tartós fennmaradására, akkor a pulmonalis artériás áramlási útvonal diagnosztizálása a pulmonalis artériás aneurysma (pl. Rasmussen aneurysma) kizárására vagy a pulmonalis arteriovenous malformáció keresése (kb. 5% - 10,5) % -a), annak érdekében, hogy embolizáló léggömbökkel vagy spirálokkal kapcsolják ki őket.

Mellékhatások embolizáció:

  • gyakran átmeneti mellkasi fájdalom
  • Diszfágia
  • A keresztirányú myelitis (ez a gerinc artériák véletlenszerű embolizációjából származhat) az esetek kb. 1,4-6,5% -ában fordul elő

A vérzésszabályozás a hörgőartéria embolizációjának körülbelül 75-98% -ával érhető el.

Operatív terápia

A sebészeti terápia volt az egyetlen lehetséges kezelési forma az 1980-as évekig. Magas mortalitással társult. A vészhelyzetben ez 37% - 42% között volt, és az intervallumban haladva még mindig 7% -18% volt.

Manapság az elsődleges reszekciókkal járó mortalitás még mindig 4% és 19% között van.

Ezért a Transzarteriális bronchiális artéria embolizáció, mint a legbiztonságosabb és leghatékonyabb kezelési módszer masszív vagy visszatérő tüdővérzésben bizonyított.

A műtéti terápia ma már csak a vérzésre korlátozódik

  • tuberkuláris üregek
  • nekrotizáló tumor betegség
  • terápiában rezisztens aspergillómák
  • traumás vagy iatrogén tüdősérülések
  • sikertelen bronchiális artéria embolizáció után

Mivel a sürgősségi beavatkozások során a halálozási arány lényegesen magasabb, a vérzés okát és a reszekció szükséges mértékét figyelembe véve előzetes részletes tervezéssel választható műtét ajánlott.

A műtéti kezelésnek azonban korlátai vannak a kiterjedt karcinómákban, amelyek behatolnak a környező szövetekbe, különösen a szívbe, a mediastinumba, a nagy erekbe, a légcsőbe stb.

Tanfolyam/prognózis

A hörgőartéria embolizációja után a betegek 1–27% -a tapasztal visszaesést a műtétet követő első hónapban.

Az első 4 évben az ismétlődési arány 10% -ról 55% -ra nő.

Kimutatták, hogy ha a vérzés jóindulatú, a kiújulás mértéke lényegesen alacsonyabb, mint ha a vérzés rosszindulatú lenne. A jóindulatú okokkal rendelkező relapszusmentes betegek túlélési aránya egy év után 94%, 5 év után 87% és 10 év után 87%. .

A mögöttes rosszindulatú betegségek esetében a relapszusmentes betegek túlélési aránya egy év után csak 34%.

A megismétlődés magas arányát minden bizonnyal egyrészt azzal magyarázzák, hogy a bronchiális artéria embolizációjának terápiás megközelítése csak tüneti, mivel a megfelelő oksági terápia eddig hiányzott. Másrészt azért is, mert az alapul szolgáló tüdőbetegség előrehalad, és így fennáll a megújuló hemoptysis kockázata is.

A betegeknél a Aspergilloma különösen magas a kiújulás és a halálozás aránya. Az ismétlődő vérzés kockázata 30% és 100% között van, a halálozási arány a hörgőartéria embolizációja után pedig az 50% körüli az első hónapban. Ebben a klinikai képben a bronchiális artéria többszörös embolizációja mellett agresszív fertőző-műtéti rehabilitációt kell végrehajtani.

A műtéti reszekció egy gyógyító eljárás a vérző forrás eltávolításával, a relapszus hosszú távú eredményei ennek megfelelően jók, 2,2-3,4%. Ugyanakkor figyelembe kell venni a magas mortalitást ezzel a módszerrel.