ÜDVÖZÖLJÜK BETEGTARTÓT! AZ ÁLLAMFOGLALÁSHOZ - PDF ingyenes
1 ÁLTALÁNOS MŰTÉT VISZKERÁLIS MŰTÉT BALESET MŰTÉT ORTOPÉDIA Gerincsebészet VASZULÁRIS MŰTÉT GINEKOLÓGIA ANESZÉZIS VÉSZHELYZETI BETEGTARTÓ A KÖRNYEZETBEN/BETEGSÉGBEN!
5 KÉRJÜK, HOGY VIGYE ÖNNEK A FELVÉTEL NAPJÁN Ezen a napon felveszem: Dátum Hány óra: vagyok Felvételi típus: Betegbeteg Kezelőorvos A járóbeteg-főosztály józan (az előző estétől nem lehet enni, inni vagy dohányozni) nem józan Hová regisztrálok? A kapu főbejáratának 1. vagy 2. állomása Rövid távú betegség vagy egyéb akadály esetén arra kérjük Önt, hogy telefonon időben mondja le a tervezett műtéti időpontot, különben a velünk kapcsolatban felmerült költségeket kell megtérítenünk. 5.
9 BETEGEK FELVÉTELI NYILATKOZATA Csak fekvőbeteg kezelésre tölthető ki! A fekvőbeteg-felvétel napján a hosszú várakozási idő elkerülése érdekében előre bejelentkezhet nálunk. Érzéstelenítő beszélgetése után kérjük, lépjen kapcsolatba felvételi személyzetünkkel a kapuban. Kérjük, töltse ki előre ezt az űrlapot. Nagyon köszönöm. BETEGES ADATOK Üdvözlet: Vezetéknév: Cím: Keresztnév: Születési idő: Állampolgárság: Születési hely: Születési név: Családi állapot: Vallás: Utca, házszám: Irányítószám, lakóhely: Telefon: Van-e megélhetési akarata? Mobiltelefon: Igen (ha igen, kérjük, készítsen másolatot.) Nem SZAKMA Foglalkozás: Munkaadó: Cím: KAPCSOLÓDÓ/KAPCSOLAT A pácienshez való viszony: Vezetéknév: Keresztnév: Telefon: ORVOSI ADATOK Beutaló orvos (szakorvos): Cím: Háziorvos: Cím: Egyetértek azzal, hogy a mentesítési okmányaimat elküldjék a háziorvosomnak. Igen Nem JOGI KÉPVISELŐ/FELÜGYELŐ (pl. 18 év alatti gyermekek számára) Vezetéknév: Keresztnév: Születési idő: Utca, házszám: Irányítószám, város: Telefon: Mobiltelefon: Kérjük, töltse ki a hátsó 11
10 KÖLTSÉGVETÉSI KÖLTSÉGEK Egészségbiztosítás: Cím: Biztosítási szám: Állapot: Érvényes: Biztosítás típusa: Tag/család/nyugdíjas Ha családi biztosítás, akkor a (vezetéknév, keresztnév, cím) címen: A fő biztosított születési ideje: Önfizető: A fekvőbeteg-tartózkodás számláját közvetlenül a betegnek megküldik vagy annak jogi. Képviselő biztosított. Lehetősége van arra, hogy a számla összegét SEPA vagy csoportos beszedési megbízással fizesse meg. OPCIONÁLIS SZOLGÁLTATÁSOK 1 ágyas szoba 99,90 2 ágyas szoba 55,12% -ig Az opcionális szolgáltatás számlája címzettje: magán egészségbiztosítási önfizető Név: Cím: Biztosítási szám: Állapot: Érvényes: Biztosítás típusa: Tag/család/nyugdíjas Nyugodtan küldhet nekünk beszedési megbízást vagy SEPA csoportos beszedési megbízást adhat ki. Ebben az esetben arra kérjük Önt, hogy töltse ki a külön űrlapot (20. oldal). KÖZLEMÉNY A FOGADÁSRÓL Tájékoztattak az általános szerződési feltételek megtekintésének lehetőségéről. Megkaptam a KHG 17c (5) bekezdésének megfelelő hozzájárulás kezelési szerződésének egy példányát, amely az opcionális szolgáltatási szerződés 1 vagy 2 ágyas szobájának magán-egészségbiztosítási társaságának történő adatátviteléhez szükséges. Hely, dátum A páciens aláírása vagy teljes Képviselő 12