Új gyógyszerek a hepatitis C ellen Nem mindenki számára gyógyítható
A krónikus hepatitis C ma szinte mindig gyógyítható, általában csak 12 hét alatt. De semmiképpen sem minden fertőzöttet kezelnek a drága gyógyszerekkel. Philipp T. Hinz kivizsgálta az okokat
Amikor a Baywatch fürdőző szépség, Pamela Anderson 28 éves korában pozitívnak bizonyult a hepatitis C-re, az orvosok azt mondták neki, hogy tíz éve van élni. Ez az 1990-es években volt. A vírus, amely a májfunkció fokozatos elvesztéséhez, sőt májelégtelenséghez vezethet, csak néhány éve volt ismert, és még mindig gyógyíthatatlannak tartották. - Aztán tíz évvel később az orvosok azt mondták, hogy élhetek a betegséggel, de megkapom ezeket a szörnyűségeket, például a májrákot. Azóta mindig olyan érzés volt, mintha egy kis sötét felhő lógna az életem felett ”- mondta Anderson 2015-ben.
Ennek ellenére úgy döntött, hogy az akkor még szokásos interferon-terápia ellen: A kezelés csak az esetek felében működött, de olyan mellékhatásai voltak, amelyeket sok beteg kemoterápiának nevezett: hidegrázás, végtag- és ízületi fájdalom, étvágytalanság és általános kedvetlenség, depresszió és álmatlanság.
Húsz évvel később, 2015-ben Pamela Anderson hirtelen meggyógyult - mellékhatások nélkül. Köszönhetően egy tabletta, amely egyenként 700 euróba kerül - a „legdrágább tabletta a világon”. "Imádkozom, hogy minden vírussal élő ember megengedhesse magának a kezelést" - írta akkor az Instagramon.
Modern gyógyszerek a hepatitis C ellen: Németország vezet - elméletileg
2014 elején a hepatitis C vírus ellen közvetlenül hatásos készítmények közül az első (Direct-Acting Antivirals, DAA) első forgalomba került, de nem a sok száz vírustípus mindegyikére. Tekintettel a gyógyszerköltségekre - átlagosan 60 000 euró egy három hónapos kezelésre - vita alakult ki arról, hogy kik kezelhetők vele egyáltalán. Ezek a DAA-k ma már az esetek több mint 90 százalékában lehetővé teszik a gyógyulást.
Az Egyesült Államokban az állami egészségbiztosítással rendelkező betegeket gyakran csak akkor kezelik, ha a vírus már károsította a májat (A forrás, B forrás, C forrás, D forrás). Gyakran több mint 20 évre van szükség ahhoz, hogy a fibrózisban fertőzöttek észrevehetően csökkentsék életminőségüket. Ezért vannak ösztönzők a drága terápia kezdetének elhalasztására. Pontosan meddig dől el (általában) a fibrózis mértéke. Öt szinten, 0-tól 4-ig jelzi, hogy a májszövet mennyire átalakult nem funkcionális kötő- és hegszövetekké. Svájcban, Ausztriában és Nagy-Britanniában legalább a fibrózis 2. fokozatának kell jelen lennie, a költségek korlátozása érdekében további éves kezelési korlátot kell meghatározni. Olasz betegeknél el kell érni a 3. fibrózisos fokozatot.
Németországban azonban minden krónikusan fertőzött ember jogosult az innovatív terápiákra. Ez akkor is érvényes, ha nincs bizonyíték a máj károsodására (F0). De a nagy rohanás nem valósult meg. A kezdeti meredek növekedés után a kezelések száma meglepően gyorsan csökkent - bár korántsem minden beteg gyógyul meg. Ki marad ki és miért?
A hepatitis C kezelésére fordított kiadások csökkennek
Annak érdekében, hogy megbirkózzon az új terápia várható rohamával, az egészségbiztosító társaságok külön tételt hoztak létre az új hepatitis C gyógyszerek számára - a törvényi egészségbiztosítási orvosok Országos Szövetsége szerint 2015-re és 2016-ra 1,4 milliárd euró, 2017-re azonban csak 500 millió euró.
Ha valaki kizárja a betegcsoportokat?
Ennek a csökkenésnek pozitív és negatív okai lehetnek: Kevesebb a fertőzött ember? Csökkennek az átlagos terápiás költségek? Vagy a betegcsoportokat a költségek megtakarítása érdekében egy kitérő útján kizárják a gyógyszeres kezelésből?
Pozitívum, hogy a gyógyszerek rendkívül magas költségei valóban némileg csökkentek: az egészségbiztosító társaságok megállapodnak a gyártókkal kötött kedvezményes megállapodásokról (lásd itt is), ugyanakkor új, versengő termékek kerültek a piacra, amelyek további nyomást gyakoroltak az árakra.
A fertőzöttek többsége kezeletlen marad
Azonban nemcsak az átlagos terápiás költségek csökkennek, hanem a kezelések száma is. 2015-ben összesen több mint 20 000 beteget kezeltek az új gyógyszerekkel (többnyire három hónapos kezelési idővel, havonta 5000 körüli idővel), 2016-ban ez az arány csak 12 000–13 000 volt.
Egy ilyen „hullámmozgás” kezdetben egészen normálisnak tűnik, amikor új terápiákat fogadnak el: Először az orvosok elhalasztják a kezeléseket, mert innovatív gyógyszerekre várnak. Ha ezeket a szereket jóváhagyják, akkor kezdeti rohanás, majd csökkenés következik be, amikor a „halasztott” betegeket alaposan kezelték.
Alapos változás a kezelésben
A számok azonban azt mutatják, hogy a jóváhagyásuk utáni roham a „csodatablettákra” 2014 eleje óta sokkal alacsonyabb, mint a korábbi újítás, a telaprevir és a boceprevir bevezetése után. A mai gyógyszerek sokkal mélyebben javítják a kezelési lehetőségeket: Sok olyan beteg, mint Pamela Anderson, nem akarta, hogy interferonnal kezeljék, és az ezzel kezeltek körülbelül fele nem érte el a kívánt eredményt. *
Ezenkívül a kezelések számának gyors csökkenése alapján nem lehet arra következtetni, hogy a hepatitis C-vel fertőzöttek mindegyikét "kezelték". A Robert Koch Intézet 2016-os közleményében [1] a krónikusan fertőzött hepatitis C-ben szenvedők számát körülbelül 267 000-re (tartomány: 144 000 - 432 000) és a fertőzéssel diagnosztizáltak számát becsülik 2012-re. körülbelül 160 000 (a Szövetségi Vegyes Bizottság 100 000 diagnosztizált hepatitis C fertőzést feltételezett 2014-ben). Ezek a számok kevesebb, mint 40 000 emberrel szembesülnek, akik 2016 végéig valóban részesültek az innovatív terápiában.
Úgy tűnik, hogy a fenntartások is szerepet játszanak
Dr. Schmidt Anna, a kölni Gasztrointesztinális Központtól (MDZ) mindazonáltal pozitívan értékeli a hepatitis C kialakulását: „Az elején fontossági sorrendet választottunk attól függően, hogy a máj mennyire károsodott. De most mindenkit kezelünk, akinek pozitív a hepatitis C-je. "
"Jobb segítséget lehet nyújtani a speciális gyakorlatokban"
Ugyanakkor dr. Schmidt azt is elmondta, hogy a gyakorlat „belsőleg döntött” arról, hogy bizonyos kockázati csoportokat nem kezel: „Gyakran idősebb hepatitis C-s betegeket kezelünk, akiket a 80-as években vér fertőzött meg. Ha látjuk, hogy valakinek az injekciók után defektje van, vagy közvetlenül a drogfogyasztásról mesél nekünk, a beteget a megfelelő szakrendelésre küldjük. Ott jobban lehet rajtuk segíteni. "
Dr. Schmidt a heroin, a kristálymeth vagy a repedés intravénás alkalmazására utal - ezek a betegek jobban járnak a szenvedélybetegség orvosi gyakorlatában. Úgy tűnik, hogy a fenntartások is szerepet játszanak: "Amikor az orvosok azt mondják, hogy személyesen nem kezelem a drogfogyasztókat, mert nem szedik rendszeresen a gyógyszert, és egyébként is gyorsan megfertőződnek, ezt is megértem" - mondja dr. Schmidt.
Az ellátási rés elsősorban a kábítószer-használókat érinti
Az olyan gyakorlatok, mint a kölni gasztrointesztinális központ, tövisek Marco Jesse oldalán. Ő vezeti a Vision kábítószer-önsegélyező egyesületet, amely tiszta fecskendőket, pszichoszociális támogatást és segített életet kínál az érintetteknek Köln két helyszínén. „Becslések szerint az összes intravénás drogfogyasztó harmada-fele szubsztitúciós terápiát folytat. Ez azt jelenti, hogy szoros orvosi ellátással rendelkeznek és stabilak. A hepatitis kezelése azonban nem kiemelt fontosságú az orvosi ellátásban. Az általunk gondozott 150 kábítószer-használó közül csak a legkisebb arányban ajánlottak fel kezelést. Valami hasonlót hallok más kábítószer-támogató ügynökségektől is. "
A drogosokra ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint mindenki másra
Az orvosi szakemberek hozzáállásának történelmi okai lehetnek. Az interferon alapú terápiák idején az intravénás drogfogyasztókat gyakran kizárták a kezelésből: „Az interferon erős mellékhatásai többek között elvonási tünetekként viselkedhetnek, és ezáltal visszaeséshez vezethetnek. Ezt nem akartad provokálni, hacsak nem kellett. Ezenkívül csak kicsi volt a gyógyulás esélye ”- mondta Jesse. Az új gyógyszerek terápiájának előfeltételei azonban alapvetően megváltoztak: „Most alig vannak mellékhatások és nincs ellenjavallat. A kábítószer-függőkre ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint bárkinek, aki más módon fertőződik meg. De továbbra is kizárják őket a kezelésből. "
Ruth Zimmermann, a Robert Koch Intézet epidemiológusa megerősíti, hogy a terápia különösen hasznos az opioid-helyettesítésben szenvedők számára: "Stabilabb az élethelyzeted, rendszeresen jársz orvoshoz." csaknem 80 000 embernél. "Új adatok azt mutatják, hogy ezek az emberek ugyanolyan megbízhatóan szedik gyógyszerüket, mint az összes többi betegcsoport" - magyarázza Zimmermann. Ellenzi azt az előítéletet is, miszerint a kábítószer-használóknak nem ajánlott a kezelés az újrafertőzés nagy kockázata miatt: "A HIV-vel és a hepatitis C-vel fertőzött férfiak, akik más férfiakkal nagy kockázatot vállalnak szexuális kapcsolatban, nagyobb az újrafertőzés kockázatát" (lásd pl. B. itt is).
Még a hepatitis szakemberei is tartanak a követelések igénybevételétől
Az egyik orvos, aki nem küldi el az intravénás drogfogyasztókat, hanem megvizsgálja és kezeli őket hepatitis C miatt, dr. Bohr Berlinből. A Kaiserdamm-on végzett gyakorlatában ötvözi a fertőző betegségek és a függőségi problémák kezelését. Saját állításai szerint a hepatitis C-vel fertőzött szubsztitúciós betegek 90 százalékát sikeresen meggyógyította.
A nyereségesség elve kockázatot jelenthet
Bohr rámutat azonban, hogy ezeknek a kezeléseknek mindegyike pénzügyi kockázattal jár számára, mint felíró orvos. „Ma már számos jóváhagyott terápiás lehetőség létezik bizonyos genotípusok esetében. Az A lehetőség 40 000 euróba, a B opció 80 000-ba kerülhet, de 10 százalékkal hatékonyabb és jóval kevesebb mellékhatással jár. A beteg természetesen a B lehetőséget akarja. Orvosként pedig kötelességem a lehető legjobb terápiát nyújtani a betegnek. De a gazdasági hatékonysági elv keretein belül vállalom azt a kockázatot, amelyet az egészségbiztosítók a könyveim ellenőrzésekor mondanak, hogy 40 000 eurót akarnak visszafizetni. "
Az irányelvek nem mindig nyújtanak biztonságot
Bohr a jövedelmezőségi auditra hivatkozik. Ha az orvosok regionális összehasonlításban észrevehetően magas költségeket okoznak, azokat az egészségbiztosító társaságok ellenőrzik. Ezután minden beteg esetében be kell bizonyítania, hogy az előírások elfogadhatóak voltak. Irányelvek vannak arról, hogy mikor és hogyan kell kezelni a hepatitis C-t. De mindig figyelembe kell venni az egyéni szempontokat. Kölcsönhatások más gyógyszerekkel vagy intolerancia, például. Új gyógyszereket folyamatosan adnak hozzá. „Nincs olyan irányelv, amely ezt egyértelműen meghatározná minden esetre. Ha száz betegből egy vádol, hogy rossz terápiát írtam le, akkor ez nem kerülhet 60 000 euróba. Azok az orvosok, akik különösen aktívak a hepatitis C témájában, jelenleg kockáztatják, hogy megbüntetik elkötelezettségük miatt. "
A hátrányok a különösen elkötelezett orvosok számára lehetségesek
Amikor még a hepatitis szakemberei, mint Dr. Bohr, aki a kongresszusokon beszél erről a témáról, nem biztos abban, hogy ez a vidéki régiók háziorvosainak valószínűbb. „A városokban elterjedt a szó arról, hogy ki kezeli a hepatitist. A bizonytalan orvosok szükség esetén máshová is küldhetik a betegeket. De az országban néhány fertőzött embernek nincs pénze rendszeresen 50 kilométert autózni a következő városba kezelésre ”- mondja dr. Bohr.
Sok hepatitis C fertőzés diagnosztizálatlan
A hepatitis C terápiához való hozzáférés másik akadálya a be nem jelentett esetek magas száma. Különböző tanulmányok feltételezik, hogy a fertőzöttek fele nem is tud a fertőzéséről. „Például olyan emberek lehetnek, akik az 1960-as vagy 1970-es években kísérleteztek a kábítószerekkel a helyi közösségekben. Közben régóta teljesen normális életet élnek gyermekekkel és családjaikkal. Emiatt senki sem gondol arra, hogy megvizsgálja őket hepatitis C-re. Csak a máj súlyos károsodása esetén válik nyilvánvalóvá: Ó - a beteg hordozza a vírust ”- magyarázza dr. Bohr.
És a krónikus hepatitis C-ben szenvedő aktív drogfogyasztók nem elhanyagolható száma nem tud semmit a fertőzésről. A Robert Koch Intézet nyolc német városban 2011 és 2015 között végzett, több mint 2000 emberrel végzett tanulmányában az esetek 23–54 százaléka vírusreplikációval járó aktív fertőzést mutatott. A kezelést igénylő fertőzésben szenvedő drogfogyasztók közül csak 85% -uk kapott valaha diagnózist.
Egy biztos: a krónikusan fertőzött hepatitis C-ben szenvedő emberek kezelésére vonatkozó törvényi egészségbiztosítás rendkívül csökkentett költségvetése téves benyomást kelt. Még mindig sok köze van a hepatitis C-hez. Többet kell tesztelned. A megbélyegzett csoportokat, például a drogfogyasztókat, már nem szabad kizárni a terápiából. Az orvosok számára pedig biztosítani kell, hogy ne legyenek semmilyen pénzügyi egzisztenciális kockázattal a betegek egyéni kezelésénél.
Dr. Ruth Zimmermann, a Robert Koch Intézet munkatársa így fogalmaz: "Még mindig van mit fejlődni."
Információ a hepatitis C-ről
A májtranszplantációk leggyakoribb oka a hepatitis C
A hepatitis C fertőzés az esetek akár 85 százalékában is krónikussá válik. Körülbelül egyharmaduk agresszív. Ez azt jelenti: a májsejtek megsemmisülnek és helyükre kötőszövet, a máj hegesedik (fibrózis), és funkcionalitása csökken.
A krónikusan fertőzött emberek 2–35 százalékában a májcirrózis 20-25 év után érhető el. Ezután az ember „zsugorodó májról” beszél. 40 év után ez az érték 50 százalék fölé emelkedik. Ebben a szakaszban a betegeket vízelvezető és méregtelenítő szerek kapják, és rendszeresen ultrahanggal és gasztroszkóppal kell megvizsgálni őket - magas éves átlagköltségek, átlagosan 10 000 euró körüliek [2; Modellszámítás 2014-re].
Az agresszív lefolyás következményei végső soron májelégtelenség vagy májsejtrák lehetnek (éves arány 2–5%) - itt gyakran csak a májtranszplantáció segíthet. A májsejtes rák kezelésének átlagos éves költsége 2014-ben körülbelül 23 000 euró, az első évben a májtranszplantáció és az ellátásé körülbelül 156 000 euró, a következő években pedig egyenként 23 000 euró volt [2].
* Összehasonlításképpen a legjobb a havonta kezeltek fejlődését használni. Az interferon és a ribavirin szokásos terápiájával, amely 2011 közepéig volt általános, 2010 januárjában körülbelül 6500, 2011 augusztusában 4700 beteget kezeltek [1]. A leggyakoribb 1-es genotípus kezelésének időtartama általában egy év volt. 2011 szeptembere és 2013 decembere között legfeljebb 2500 beteget kezeltek az újonnan bevezetett telaprevir és boceprevir proteáz inhibitorokkal. A szerek nem csökkentették az interferon alapú kezelés mellékhatásait, de legalább növelik a terápia sikerét. A havonta kezeltek száma 7800 körüli értékre emelkedett 2012 márciusában, de 2013 decemberére ismét 3300 körüli szintre esett vissza. Ennek grafikája megtalálható ebben a cikkben (lásd az 1a hivatkozást): http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.01.024.
[1] Kollan C, Schmidt D, Ingiliz P, Bremer V és Zimmermann R. Hány beteget kezeltek? A HCV-kezelési valóság Németországban. Nemzetközi Májkongresszus ™ 2016, április 13-17., Barcelona, Spanyolország; Kivonat nem: ILC2016-RS-3866, Poszterszám: FRI-428.