Újszülöttek fertőzés elleni védelme.Védőoltások terhesség alatt
Siegmund-Schultze, Nicola
Az újszülöttek immunrendszere még nem teljesen fejlett, és a csecsemők immunhiányosságában hiányosságok jelentkeznek. A terhesség alatti oltások segíthetnek ennek a szakadéknak az áthidalásában. De az anyai antitestek zavarják a gyermek oltását.
Ha az újszülött immunvédelme az anyai antitestek eltűnése miatt csökken, akkor megnő a fertőzés kockázata. A nemzetközi oltási programok legfontosabb prioritása a gyermekek védelme a fertőzésektől. Az iparosodott országokban és Németországban is ajánlott az alapvető immunizálással kezdeni az élet második hónapjától. A kivétel a rotavírusok elleni immunizálás: a Berlini Robert Koch Intézet állandó vakcinázási bizottsága (STIKO) az első oltást 6 hetes kortól javasolja, és az oltási sorozat időben történő befejezését (1).
Az újszülötteknek valóban vannak immunfunkcióik, de úgyszólván a hátsó égőn futnak. Például érett granulociták megtalálhatók már az első trimeszter végén (2). Baktériumölő funkciójuk és a gyulladásos ingerekre reagálóképességük azonban gyenge a teljesen fejlett immunrendszerhez képest. A gyermek immunrendszerének más feladatai vannak az anyaméhben, mint születése után.
A méhen belüli fejlődés során a magzatnak immun-toleránsnak kell lennie az anya alloantigénjeivel szemben, a méhen kívüli környezetből származó antigének másodlagos jelentőségűek. Amikor a gyermek megszületik, immunrendszere hirtelen számos új ingerrel és antigénnel szembesül. Túlzott gyulladásos reakciókat válthatnak ki a szepszis tüneteivel, és ettől a gyermeknek meg kell védenie magát.
Az immunrendszer a kézifék bekapcsolásával fejlődik
Ezenkívül az immunrendszer számára ismeretlen mikroorganizmusok közül sok nem kórokozó, hanem kolonizálja a beleket, és lehetővé teszi annak normális működését. Ezért van értelme a gyermek számára, hogy az immunrendszer lassan fejlődik. Az újszülöttek például úgynevezett S100 riasztókat alakítanak ki a védelem lefelé történő szabályozása és a "kézifékkel" történő fejlődés lehetővé tétele érdekében (3). Az antitestek adaptív immunitása és sokfélesége optimálisan csak a szülés után hosszabb ideig fejlődik ki.
Ez rést okoz az immunvédelemben, különösen csecsemőkorban. A 2. trimesztertől kezdve a magzat körülbelül IgG antitesteket kap az anya méhlepényén keresztül, a születés után pedig IgA antitesteket az anyatejjel, de a passzív immunvédelem csak átmeneti. Az orvosi szakmában jelenleg intenzív nemzetközi vita folyik arról, hogyan lehet a védőoltáshoz túl fiatal újszülöttek sebezhetőségét ellensúlyozni a terhes nők immunizálásával (4).
De a terhesség megváltoztatja az immunológiai reaktivitást is, így a fél allogén magzat nem utasítható el. A nemi hormonok koncentrációjának változásai kiváltják ezt a dinamikát. A terhesség alatti oltáskor figyelembe kell venni. A hepatitis B, az influenza és a pertussis elleni oltások olykor alacsonyabb immunogenitása ellenére terhes nőknél a megfelelő oltások klinikailag ugyanolyan hatékonynak bizonyultak, mint a terhességen kívül (4).
A terhesség nem ellenjavallat a megfelelő elhalt oltásokra. Az élő oltással, például kanyaró-mumpsz-rubeola (MMR) vagy a varicella elleni oltások elméleti okokból terhesség alatt ellenjavallt; ).
Az influenza elleni oltást (elhalt vakcina) kifejezetten ajánlják minden terhes nőnek az USA-ban és Németországban: a súlyos betegségek és a kapcsolódó pneumococcus fertőzések fokozott kockázata miatt a nők és gyermekeik védelme érdekében. Az olyan országok, mint az USA, Nagy-Britannia, Ausztrália, Belgium és Svájc szintén azt javasolják a terhes nőknek, hogy végezzenek pertussis oltást. Mivel az újszülöttek és csecsemők 10 százalékában a szamárköhögés bonyolult, a pertussis halálozásának 75% -a 3 hónapos korig tartó csecsemő (5).
2017-ben frissítették a svájci oltási tervet: a nőknek ajánlott pertussis oltást végezni minden terhesség alatt, függetlenül attól, hogy mikor volt az utolsó oltás vagy betegség (6). A legjobb idő kérdésére azonban a hatóságok és a szakértői bizottságok eltérően válaszolnak: Svájcban az oltás ajánlása a terhesség 13. hetétől, Nagy-Britanniában a 20. és 32. hét között, az USA-ban pedig a 26. héttől.
Megfigyelési és esetkontroll vizsgálatok, beleértve a brit oltási programból származóakat is, erős védőhatást mutatnak az újszülött számára a pertussis ellen, amikor a terhes anyát tetanus, diftéria és pertussis kombinált vakcinával (pertussis acellularis komponens; TdaP) oltják be: A vakcina hatékonysága legalább 90 % az élet első 3 hónapjában (7, 8).
Pertussis oltás nagyon hatékony terhesség alatt
Egy nemrégiben végzett, USA-ból származó, majdnem 149 000 újszülöttet végzett retrospektív kohorszvizsgálat összehasonlító védőhatást mutatott: A terhesség alatti TdaP emlékeztető oltás 91,4% -os védelmet nyújt a gyermeknek a pertussis fertőzés ellen, és 69% -os védelmet nyújt az élet első két hónapjában. egész életév (9). Ha a nőt terhesség előtt, de nem terhesség alatt oltották be TdaP-vel, a gyermek pertussis elleni védőhatása az élet első két hónapjában 68,6% volt.
"A pertussis vakcina csak kombinált TdaP-ként áll rendelkezésre" - magyarázza dr. med. Marianne Rцbl-Mathieu, müncheni nőgyógyász és a STIKO tagja. "Németországban a TdaP-t korábban nem hagyták jóvá terhes nőknél, ez csak nemrégiben változott." A STIKO munkacsoportot hozott létre azzal a kérdéssel kapcsolatban, hogy ajánlatos-e a TdaP-vel történő oltást terhes nők számára. Az időkeretre és az eredményre azonban még mindig nincsenek előrejelzések.
"A" terhesség alatti oltás "témája alapvetően érdekes" - mondta a STIKO elnöke, Prof. Dr. med. Thomas Mertens, az Ulmi Egyetemi Kórház Virológiai Intézetének vezetője a Deutsches Дrzteblatttal beszélgetve. A STIKO szoros kapcsolatban áll más országok, köztük Svájc oltási bizottságaival. De válaszolnia kell arra a kérdésre, hogy a saját átfogó értékelése után meg kell-e tenni ajánlásokat Németország számára. Az eljáráshoz a STIKO szabványos eljárása van (10).
Eszerint nemcsak a vakcina hatékonyságára és tolerálhatóságára vonatkozó tudományos bizonyítékokat értékelik, hanem a kórokozóval kapcsolatos kérdéseket is, például a németországi epidemiológiát, a célbetegség morbiditását és mortalitását, hanem az oltási stratégiával és az oltási vagy oltási ajánlások várható elfogadásával kapcsolatos kérdéseket is az orvosi szakmában. és a népesség.
"A terhesség alatti oltásokat általában kevésbé fogadják el, mint a gyermekek elleni oltásokat" - magyarázta Mertens. Ez többek között a terhes nők számára ajánlott influenza elleni oltás viszonylag alacsony elfogadását bizonyítja. "És természetesen oltást is elfogadnak, ha betegség esetén az orvosi probléma nagy."
Az anyai antitestek gátolják a gyermek immunválaszát
Jelenleg a tudományos vita tárgya az a kérdés, hogy a terhesség alatti oltás megzavarja-e a gyermekek válaszát az alapvető védőoltásokra. Az IgG antitestek felezési ideje például 25–43 nap, az antigéntől függően (idézve [2, 11] -ből). Amíg az anya által továbbított antitestek hatékonyak a gyermekben, képesek semlegesíteni az élő vakcinák vakcinavírusait, az oltóanyag-antigéneket vagy az antigének hordozófehérjéit, és gyengíthetik vagy késleltethetik az aktív immunválasz kialakulását a gyermekben az alapimmunizálásig. Ez viszont azt jelentheti, hogy a gyermek az oltás után a vártnál kevésbé védett az ilyen betegségektől.
A tanulmányok jelenlegi, átfogó metaanalízisében azt vizsgálták, hogy a már meglévő anyai antitestek mekkora hatással vannak a gyermekek immunoglobulinszintjére a kezdeti immunizálás és további részleges oltások után (11). 17 országban, köztük Németországban, 32 vizsgálat 7630 csecsemőjének adatai rendelkezésre álltak. A vizsgálatok során a 21 antigén elleni antitestek titereit a gyermekek elsődleges immunizálása előtt és után határozták meg, mégpedig az első oltás és további 2 további oltás után. A gyermekek 5–20 hetesek voltak a vizsgálatok kezdetekor (átlagosan 9 hét az alapértékek meghatározásakor, az antitest-titer meghatározása havi időközönként az oltások után).
Az eredmény: Mind az anyai antitestkoncentráció a gyermekben, mind a gyermek életkora az első oltáskor befolyásolta az immunválasz szintjét minden oltás esetében. A már meglévő anyai antitestek legnagyobb hatását az inaktivált poliovakcinára találták: az anyai antitestek koncentrációjának megduplázása az oltás után 20-28% -kal csökkentette a gyermek antitestkoncentrációját, acelluláris pertussis antigének esetén a pertussis antigéntől függően a csökkenés 11-22% volt. az érték 13% -nál, a tetanusznál pedig 24% -nál.
A gyermek későbbi első oltása ellensúlyozta az anyai antitestek gátló hatását. A pertussis elleni oltás késleltetése, például 2–5 héttel, a diftéria és a tetanuszhoz hasonlóan 2–5-szeresére növeli a gyermek antitestkoncentrációját. A hatás a Hemophilus influenzae PRP antigénjére volt a legnyilvánvalóbb: az oltás késedelmének minden hónapjában a gyermek antitest-titerje 71 százalékkal nőtt.
Hasznos lehet a gyermek oltási korának beállítása
"Az anyai antitestek megfigyelt hatása nem megdöbbentő, olyan élő vakcinákkal is megfigyelték őket, mint például az MMR vakcina" - magyarázta Mertens. "Az eredmények azt mutatják, hogy szükség lehet a gyermek oltási életkorának kiigazítására az anyai szérum antitesttartalmától függően, és az ajánlások megfogalmazásakor figyelembe kell venni a következményeket."
Míg az influenza és a TdaP vakcinák a terhesség alatt rutinszerűen alkalmazhatók, az emberi légúti syncytialis vírus (hRSV) és a B csoport streptococcusok elleni vakcinák fejlett klinikai fejlődésben vannak (12). A mindkét kórokozóval történő fertőzés életveszélyes lefolyásokhoz vezethet újszülötteknél.
De még ha az ezzel kapcsolatos kutatások is eredményesen fejlődnek, problémák merülhetnek fel az ajánlások gyakorlati megvalósításában. Az elfogadást befolyásolja például az is, hogy hány ajánlás van már. "Az oltási ajánlások" inflációja "kontraproduktív lenne" - mondja Mertens. "Az oltás elfogadása társadalmi folyamat, és a STIKO feladata annak felmérése is, hogy egy ajánlás beilleszthető-e a meglévő oltási naptárba és hogyan."