Ulceratív rektocolitis és Crohn-betegség - Útmutató a nem-specifikus gyulladásos bélbetegségek biológiai terápiájának ajánlásához és monitorozásához

Gyógyszerész egy klienssel a Be Healthy gyógyszertárban

Ulceratív rektocolitis és Crohn-betegség - Útmutató a nem specifikus gyulladásos bélbetegség biológiai terápiájának ajánlásához és nyomon követéséhez

1. ÁLTALÁNOS JELZÉSEK

• Gyulladásos bélbetegségek esetén biológiai szerekkel történő kezelés terápiája (ULCERO-HEMORAGIC RECTOCOLITIS ÉS CROHN-BETEGSÉG)

A nem specifikus gyulladásos bélbetegségek biológiai terápiájának felírását gasztroenterológusok, alapellátás vagy szakemberek felírásával kell elvégezni, egyetemi központokból, akik rendelkeznek a terápia beadásához és monitorozásához, valamint a lehetséges mellékhatások azonnali kezeléséhez szükséges tapasztalattal és felszereléssel. Ezt követően a gyógyszerek beadása más központokban is elvégezhető, ahol gasztroenterológiai osztályok és képzett személyzet működik (gasztroenterológus).

A biológiai szerekkel történő terápia felírása során a felíró orvos figyelembe veszi az egyes tényezőket (a beteg életkora, korábbi kezelések és hatásuk, társbetegségek, az állapot súlyossága és helye, a bélrendszeren kívüli megnyilvánulások és specifikus szövődmények), a készítmény jellemzőit (az alkalmazás módja), az adagolás közötti intervallum stb.), valamint a beteg preferenciája.

• Az Infliximab (Remicade®) kiméra anti-TNFα szer, amely IgG1 típusú monoklonális antitestekből, 25% egérből és 75% humánból áll. Intravénásán, lassú, 2 órán át tartó infúzióban adják be a gasztroenterológiai osztályokon, a kezelőorvos és a szakszemélyzet szoros felügyelete mellett, valamint az infúziós mellékhatások kezelésére szolgáló sürgősségi eszközök jelenlétében. A remisszió kiváltása 3 dózissal történik 0, 2 és 6 héten keresztül, a remisszió fenntartása pedig 8 hetes időközönként adott dózisokkal. A betegeket monitorozni kell az infúzió alatt és 1-2 órán belül (26.
• Az adalimumab (Humira®) egy teljesen humanizált IgG1 típusú anti-TNFα szer. Szubkután adja be a korábban erre a célra kiképzett beteg. A remisszió kiváltása 2 dózissal történik, 0 és 2 héten belül, a remisszió fenntartása pedig 2 hetente önadagolással (27).

A gyógyszert felíró orvosnak tisztában kell lennie azzal, hogy a betegek bizonyos kategóriái korlátozottan reagálnak a biológiai ágensekre (idősek, dohányosok, Crohn-betegség miatt operált betegek, izolált ileális betegség, perianalis betegség), vagy kedvező profilúak (fiatalok, nem dohányzók, rövid ideig tartó betegséggel, biológiai és immunszuppresszív szerekkel szemben naiv, fokozott gyulladásos aktivitással, amelyet a megnövekedett PCR és ESR értékek, aktív endoszkópos elváltozások tükröznek). Ez nem vezet a receptek/jóváhagyások korlátozásához a fent említett kategóriákhoz, de bele kell foglalni a páciens egyéni tájékoztatásába a terápia hatékonyságáról és a kockázat/haszon arány egyedi értékelésébe.

• A beteg tájékozott beleegyezésének megszerzése

A gyógyszert felíró orvosnak tájékoztatnia kell a beteget a hatékonyságról, de a biológiai ágensekkel történő terápia lehetséges mellékhatásairól, a mellékhatások bejelentésének és a követési protokoll szigorú betartásának szükségességéről is.

A gyógyszert felíró orvosnak tájékoztatnia kell a beteget arról, hogy a biológiai szerekkel végzett kezelés nem gyógyítja meg az állapotot.

Az orvos csak egyedül képes ezeket az adatokat külön-külön értékelni, és eldönteni, hogy a beteg rendelkezik-e indikációval az anti-TNFα szerekkel történő kezelésre. Ennek a terápiának az előnyeit és kockázatait hosszasan meg kell vitatni a pácienssel, akinek végül kifejeznie kell tájékozott és aláírt hozzájárulását a javasolt terápia követéséhez.

2. BIOLÓGIAI SZEREKKEL TERÁPIA JELZÉSEK (ULCERO-HEMORRAGAG RECTOCOLITIS ÉS CROHN-BETEGSÉG)

2.1. Gyakori javallatok (Infliximab és Adalimumab):

• Mérsékelt vagy súlyos gyulladásos aktivitású, Crohn-betegségben szenvedő felnőtt betegek, akik nem reagáltak a hagyományos immunszuppresszív terápiára (kortikoszteroidok, metotrexát, azatioprin) megfelelő dózisban, vagy akiknél ez a kezelés ellenjavallt, vagy mellékhatásokat váltott ki, amelyek abbahagyását igénylik.

2.2 Csak infliximabra jóváhagyott javallatok

• Mérsékelt vagy súlyos gyulladásos aktivitással rendelkező, Crohn-kórban szenvedő gyermekek (6-17 év), akik nem reagálnak a hagyományos immunszuppresszív terápiára (kortikoszteroidok, Methotrexate, Azatioprin) megfelelő dózisban, vagy akiknél ez a kezelés ellenjavallt vagy káros hatásokkal jár kényszerített megszakítást.
• Aktív fistulizáló Crohn-betegségben szenvedő betegek, akik nem reagáltak a hagyományos kezelésre megfelelő dózisokkal
• Mérsékelt/súlyos RCUH-ban szenvedő betegek, akik nem reagálnak a megfelelő dózisú kortikoszteroidokkal és immunszuppresszánsokkal (kortikoszteroidok, azatioprin, ciklosporin) adott kezelésre, vagy akiknél ez a kezelés ellenjavallt vagy káros hatásokat váltott ki
• Súlyos/fulmináns vastagbélgyulladásban szenvedő betegek, rezisztensek az intravénás kortikoszteroid terápiával szemben.

2.3. Csak adalimumabra jóváhagyott javallatok

• Aktív Crohn-betegségben szenvedő betegek és az Infliximab-kezelés hiánya vagy elvesztése
• Crohn-betegségben szenvedő betegek, biológiai terápiára utaló jelekkel és az Infliximab mellékhatásával

3. A MEGHATÁROZOTT HAGYOMÁNYOS KEZELÉS MEGHATÁROZÁSA (ULCERO-HEMORRAGAG RECTOCOLITIS ÉS CROHN-BETEGSÉG)

3.1. Remisszió indukciós kezelés közepes vagy súlyos Crohn-betegség esetén magában foglalja az orális vagy intravénás kortikoszteroidokat (prednizon, metil-prednizolon) (súlyos formában, vagy nem reagál/tolerálja az orális terápiát). A szokásos dózis 0,5-1 mg/kg/nap prednizonnal egyenértékű. Kizárólag vagy főleg ileális érintettség esetén a budezonid 9 mg/nap dózisban alternatívát jelent a klasszikus kortikoszteroidokkal szemben, jobban tolerálható és kevesebb mellékhatással jár.

3.2. Remisszió kiváltása mérsékelt vagy súlyos RCUH esetén 40-60 mg/nap prednizonnak megfelelő adagokkal végezzük. A kortikoszteroid-kezelés egy hónapja ésszerű időtartam annak megállapítása előtt, hogy a betegség kortikoszteroid-rezisztens/kortikoszteroid-függő.

3.4. A fistulizáló Crohn-betegség esetén megfelelő hagyományos terápia magában foglalja az antibiotikumokat (ciprofloxacin és/vagy metronidazol) és az immunszuppresszánsokat (azatioprin, 6-merkaptopurin, metotrexát) szokásos adagokban, esetleg műtéti kezelés.

3.5. Fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn-kór vagy meghatározatlan vastagbélgyulladás esetén súlyos (fulmináns) formák alakulnak ki hagyományos terápia az első vonal intravénás kortikoszteroidok (egyenértékű 60 mg metilprednizolonnal/nap). Ha 3 napos intravénás kortikoszteroid terápia után a betegeknél a széklet naponta> 3-nál nagyobb, akkor a kezelésre adott válasz nem kielégítő (a súlyossági pontszámok alapján, pl. Szisztémás megnyilvánulások (láz stb.) És a PCR> 45 mg/dl), a colectomia kockázata 75-85%, és a kortikoszteroid terápia meghosszabbítása felesleges és veszélyes. Ezeknek a betegeknek sürgősségi terápiás alternatívára van szükségük (Infliximab, Cyclosporine vagy Surgery).

1. A BETEGEK KIVÁLASZTÁSÁNAK KRITÉRIUMAI

4.1. CROHN-BETEGSÉG

4.1.1. A Crohn-betegség közepes/súlyos gyulladásos forma

A Crohn-betegség aktivitását a Crohn-féle betegség aktivitási indexe (CDAI) segítségével értékelik (amely felhasználható a www.ibdjohn.com/cdai/ webcím vagy az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola (ACG) klinikai besorolásának kiszámításához, amelynek levelezése az alábbiakban látható. le-.

4 szék/nap, patológiás termékekkel/anélkül

Súlycsökkenés a kezdeti súly 10% -a

Vérszegénység, láz, hidegrázás vagy tapintható hasi tömeg

Súlyos-fulmináns

A fenti kritériumoknak megfelelő betegek súlyosabbá és tartósabbá válnak, megváltozott általános állapottal, cachexiával társulnak, nem reagálnak a maximális hagyományos terápiára, és a kezelőorvos véleménye szerint műtétet igényelnek vagy életveszélyben vannak.

A Crohn-kór helyét és klinikai-evolúciós formáját a montreali osztályozás szerint osztályozzák.

A beteg életkora a betegség kezdetén	A1: 40 éves
	A betegség helye	L1: ileal
		L2: vastagbél
L3: ileokolonikus
L4: felső emésztőrendszer (hozzáadva az L1-L3-hoz, ha a károsodás egyidejűleg fennáll)
A betegség klinikai-evolúciós formája (fenotípusa)	B1: nem szigorító, nem áthatoló
	B2: szigorítás
	B3: behatoló
	p: hozzáadódik a B1-B3 formákhoz, amikor a perianális betegség egyidejűleg fennáll

4.1.2. A Crohn-kór fistulizálása

Csak azokat az aktív fistulizáló formákat (állandó/intermittáló fistuladrenázsokkal) vesszük figyelembe, amelyek nem reagálnak a megfelelő hagyományos terápiára, biológiai ágensekkel történő kezelés esetén. A biológiai terápia beadása előtt ajánlatos értékelni a fistula anatómiáját (altatásban végzett műtéti vizsgálat, endorectalis ultrahang, MRI) a tályog jelenlétének kizárása érdekében. A tályog jelenléte ellenjavallt az infliximab kezelését. A tályogokat megfelelően ki kell üríteni a biológiai ágensekkel történő kezelés előtt.

• ULCERO-HEMORAGIKUS RECTOCOLITIS

Tevékenység ULCERO-HEMORAGIKUS RECTOCOLITIS a Mayo-pontszám (vagy UCDAI) vagy az alábbiakban ismertetett Truelove és Witts osztályozás felhasználásával fogják értékelni.

Mayo pontszám (UCDAI) a fekélyes vastagbélgyulladás aktivitásának értékelésére:

Ülések száma/24 óra (összehasonlításként a betegség előtti időszakot használják)	0: rendes férőhelyek száma
	1: 1-2 székkel több, mint máskor
	2: 3-4 székkel több, mint máskor
	3: 5 vagy több szék a szokásos módon
A vér jelenléte a székletben	0: vér nélkül
	1: vérnyomok egyes székleteken
	2: nyilvánvaló vér a legtöbb székletben
	3: csak vért tartalmazó széklet
Endoszkópos megjelenés	0: normális nyálkahártya
	1: bőrpír, szemcsésség, csökkent érrendszeri minta, morzsolódás
	2: ugyanaz, mint korábban, az erózió és az érminta eltűnése mellett
	3: ugyanaz, mint fent, a spontán fekély és vérzés mellett
Az orvos értékelése	0: betegség remisszióban (tünetmentes beteg)
	1: enyhe betegség, diszkrét tünetek; korrelál a 0/1-es előfizetésekkel a többi kritériummal
	2: mérsékelt betegség, hangsúlyosabb tünetek, ½ feliratkozás
	3: súlyos betegség; a beteg kórházi kezelésre szorul; a legtöbb előfizetés 3

Truelove és Witts osztályozás:

• Bélen kívüli megnyilvánulások

A bélbetegségek kezelésére vonatkozó alkalmassági kritériumok hiányában a gyulladásos betegségek bélrendszeren kívüli megnyilvánulásai nem a biológiai terápia jóváhagyott indikációi, bár az irodalomban számos esetjelentés és betegsorozat utal a biológiai terápia hatékonyságára ezekben az esetekben (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, uveitis, episcleritis, centrális és perifériás colitis arthropathia, ragadós száj- és körömfájás stb.).

1. KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK

Ezeket az anti-TNFα-szerekkel végzett kezelés ellenjavallatai jelentik: túlérzékenységi reakciók súlyos kórtörténete (más szerekkel megváltozhat), látens vagy aktív fertőzések (TB, lerakatlan tályogok, herpesz/övsömör vírus intervallusos vagy opportunista fertőzései, CMV, Pneumocystis jiroveci stb.), jelenlegi vagy közelmúltbeli rosszindulatú daganatok, rosszindulatú limfóma, demielinizáló betegségek, látóideg-gyulladás, III/IV osztályú szívelégtelenség (peres esetekben az érintett szakember jóváhagyására van szükség). Az endoszkóposan nem legyőzhető rostos vastagbél szűkületek jelzik az endoszkópos dilatációt vagy a műtéti reszekciót.

1. TERÁPIAI RENDSZER

6.1 Remisszió indukciós terápia

Az indukciós terápiát a következőkkel végzik:

• Infliximab 5 mg/kg, legalább 2 órán át tartó lassú infúzióval, 3 alkalmazás (0, 2 és 6 héten). Ugyanazt az indukciós rendszert jelzik a Crohn-kór gyulladásos és fistulizáló formái, valamint az RCUH közepes-súlyos és fulmináns formái.
• Az adalimumab szubkután 160 mg (vagy 80 mg) kezdetben, majd 80 mg (vagy kéthetente 40 mg), a felíró orvos döntése alapján, a járvány kitörésének súlyosságához és az egyéni kockázat/haszon arányhoz viszonyítva, a hatás gyorsabban jelenik meg, de Az adalimumabot kortikoszteroidokkal együtt kell alkalmazni. Az adalimumab monoterápiaként alkalmazható kortikoszteroidok intoleranciája esetén, vagy ha a kortikoszteroidok folytatása nem ajánlott.

A klinikai remisszió elérése biológiai szerekkel jelzi a kortikoszteroidok fokozatos csökkentését és abbahagyását.

Az infliximabbal végzett korábbi/egyidejű immunszuppresszív kezelés csökkenti az anti-infliximab antitestek képződését.

Biológiai szerekkel járó epizodikus terápia esetén kortikoszteroidokkal történő premedikáció javasolt: 200 mg hidrokortizon-hemiszukcinát iv. orális terápia vagy orális prednizon újbóli beadása előtt 1-3 nappal az újbóli beadás előtt.

• Remisszió fenntartó terápia

A remisszió fenntartó terápiát a következőkkel végzik:

• Infliximab 5 mg/ttkg lassú infúzióval, 2 órán át, 8 hetes időközönként
• 40 mg adalimumab sz.c. 2 hetente

1. A TERÁPIAI VÁLASZ ÉRTÉKELÉSE

A terápiás választ először az infliximab indukciós periódusának befejezése után, az adalimumab esetében pedig 12 hét múlva értékelik. A fenntartó terápia során a terápiás választ mindkét biológiai ágensre 6 hónapos időközönként értékeljük.

7.1 A Crohn-betegség gyulladásos forma

A terápiás választ a CDAI-pontszám megváltoztatásával és az endoszkópos elváltozások javításával/feloldásával értékelik; a terápiás válaszok hierarchiája a következő:

---