Valaminek a kezelése; Akut stroke - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
Jelen áttekintés célja a stroke akut fázisban történő kezelésének áttekintése. Beszéljük az intravénás és intraarterialis trombolízis fő tanulmányait, valamint a trombocita IIb/IIIa receptor antagonisták fibrinolitikus szerként történő alkalmazásával kapcsolatos legújabb tanulmányok eredményeit. Megbeszéljük az ultrahang thrombolysisre gyakorolt lehetséges hatásának adatait is. Végül meghatározzák a stroke akut fázisában előforduló orvosi és neurológiai szövődmények elkerülése érdekében meghozandó főbb intézkedéseket is.
Bevezetés
Intravénás thrombolysis
1996-ban közzétették az észak-amerikai NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) eredményeit, amelyek a t-PA által végzett intravénás thrombolysis funkcionális hasznát bizonyították 3 óránál rövidebb ideig tartó akut sylviás stroke során. 1-4 Az ezekben a vizsgálatokban alkalmazott t-PA dózis 0,9 mg/kg volt, egy óra alatt beadva, a teljes dózis 10% -os bolusával (1. táblázat). A kezelt betegek általában korábban hagyják el a kórházat, és kevésbé valószínű, hogy hosszabb rehabilitációt igényelnek.
A betegek életkorát tekintve a NINDS vizsgálat nemrégiben készült elemzése, amelyet Fagan és munkatársai végeztek, kimutatta, hogy minden korosztály részesül ebben a terápiában, beleértve a 80 évnél idősebbeket is. Hasonlóképpen, ezek a szerzők be tudták mutatni, hogy a NINDS vizsgálatban a trombolízis a funkcionális prognózis szempontjából nyereséget eredményezett az összes típusú stroke, különös tekintettel a lacunáris stroke-okra. 5.
Három másik nagy, randomizált vizsgálatot végeztek az intravénás thrombolysisről. Két vizsgálat (ECASS I és II) értékelte a t-PA biztonságosságát, valamint hatékonyságát 0-6 órán át kezelt betegeknél. 6,7 Egy másik tanulmány (ATLANTIS) főként 3 és 5 óra között kezelt betegeket elemzett. 8 Mindezek a vizsgálatok a 0,9 mg/kg-os dózist használták a maximális 90 mg-os dózisig, kivéve az ECASS I vizsgálatot, amely az 1,1 mg/kg-os dózist a maximális 90 mg-os dózisig használta. mg t-PA. E három vizsgálat egyike sem mutatott azonban szignifikáns különbséget a funkcionális prognózisban három hónapon belül a t-PA-val kezelt betegek és a placebóval kezelt betegek között, annak ellenére, hogy a trombolízis csoport javára irányult a tendencia.
Hacke és mtsai. a NINDS, az ECASS I és II, valamint az ATLANTIS vizsgálatokat csoportosító metaanalízisben kiemelte az „idő” tényező fontosságát. 10 Vizsgálatában be tudta mutatni, hogy minél hosszabb a késés a tünetek megjelenése és a kezelés megkezdése között, annál inkább csökken a terápiás hatékonyság és nő a vérzés kockázata. Így a kezelés előnye az első 90 perc után 50% -kal csökken, és a három hónapos kedvező prognózis esélye 2,8-1,4-szeresére csökken.
Intraartériás thrombolysis
Intraartériás thrombolysis a bazilaris törzs elzáródása során
A randomizált vizsgálatok hiánya ellenére számos sorozat azt sugallja, hogy ebben a helyzetben az artérián belüli thrombolysis előnyére válik a halálozás 80% -nál nagyobb. Egy 44 betegből álló vizsgálatban a mortalitás egyértelműen a rekanalizáció sebességétől függ: 46% rekanalizáció jelenlétében, szemben 92% rekanalizáció hiányában. Egy másik, kilenc betegnél végzett vizsgálatban az intraartériás thrombolysis az esetek 78% -ában rekanalizációt eredményezett. Megjegyezzük, hogy ebben a sorozatban a trombolízist a tünetek megjelenése után 13 óráig sikeresen elvégezték, ami valószínűleg hosszabb terápiás ablakot sugall, mint a szilviai területen. Ezért a basilaris törzs pusztító elzáródásával szembesülve az intraartériás trombolízissel kapott eredmények azt mutatják, hogy ez a kezelés minden esetben 12 órás késedelemig előnyös lehet.
Kombinált intraarteriális és intravénás thrombolysis
A trombus mechanikus lízise
A trombus (mikrokatéter) lízis mechanikus módszereinek alkalmazását a trombolízis kiegészítéseként a közelmúltban számos kísérleti tanulmányban beszámolták. Qureshi és mtsai. 17-en 84% -os rekanalizációs arányt figyeltek meg tizenkilenc betegnél, akiket intraartériás trombolízissel, majd mechanikus lízissel kezeltek. Egy másik, retrospektív vizsgálatban, amelyben 32 beteg vett részt, mechanikus lízist hajtottak végre intravénás (3 beteg), intraarterialis (6 beteg) vagy kombinált (22 beteg) trombolízis után, és azonnali rekanalizációt tett lehetővé a betegek 38% -ánál, valamint végső rekanalizációt a betegek 75% -ában. 19 A kedvező klinikai eredményt 19 betegnél (59%) dokumentálták, közülük háromnál (9,4%) tüneti tünetek jelentkeztek. Ezek a technikák potenciálisan lerövidíthetik a véráramlás helyreállításához szükséges időt, ami a sikeres trombolízis fontos prognosztikai tényezője.
Trombocita IIb/IIIa receptor antagonisták az akut stroke kezelésében
A trombocita glikoprotein IIb/IIIa antagonisták előnye jól bebizonyosodott a szívkoszorúér szindróma kezelésében, és így utat nyitott annak akut stroke-ban történő alkalmazásában is. Az Abciximab Emergent Stroke Treatment Trial (AbESTT) vizsgálatban 400 akut stroke-ban szenvedő beteget vontak be 3–6 órán belül abciximabbal (0-25 mg/kg és 125 mg/kg/perc 12 órán keresztül), vagy placebóval. Az eredmények azt mutatják, hogy három hónap elteltével az abciximabbal kezelt betegeknél kisebb vagy egyáltalán nincs neurológiai hiány a módosított Rankin skálán (mRS 0-1), mint a kontroll csoportnál (48,5 versus 40%). Hasonlóképpen, a halálozás alacsonyabb volt az abciximab csoportban, mint a placebo csoportban. Az abciximab-kezelés nem váltott ki több vérzési szövődményt, mint a kontroll csoport (3,6% vs. 1,0%); a halálos vérzések, valamint a tünetmentes vérzéses transzformációk gyakorisága egyébként hasonló a két csoportban.
Az intravénás thrombolysis ultrahanggal potencírozható
Antitrombotikus terápia, amikor a trombolízishez szükséges idő túllépésre kerül
Két nagy tanulmány kimutatta, hogy az aszpirin (160 és 300 mg közötti) adagolása az első 48 órában csökkentette a stroke korai megismétlődésének gyakoriságát, valamint a mortalitás csökkenését négy héten belül. 1000 aszpirinnel kezelt beteg esetében hét megismétlődés kerülhető el, ha a kezelés beadása a tünetek megjelenése után gyorsan megtörténik. A klopidogrel vagy az aszpirin-klopidogrel vagy az aszpirin-dipiridamol kombinációjának hatékonysága és „biztonságossága” a stroke akut fázisában nem ismert. A Clopidogrel hátránya, hogy csak néhány nap múlva aktív, kivéve, ha 300 mg telítő dózist adnak meg. Azonban éppen ez a telítő dózis okozhat vérzéses szövődményt. Az aszpirin-klopidogrel kombináció alkalmazása jelenleg nem ajánlható az akut fázisban, a vérzéses transzformáció kockázata miatt is.