Vélemény - A glükózoldattal kapcsolatos dolog
Németországban minden terhes nőnek joga van tesztet végezni a terhességi cukorbetegség kizárására vagy bizonyítására. A törvényben előírt egészségbiztosító társaságok pénzt akarnak megtakarítani az ehhez szükséges glükózoldattal. E „megszorító diktálás” következményeiről itt olvashat.
2012. március 3-án hatályba léptek a szövetségi vegyes bizottság által frissített, a terhesség alatti és a szülés utáni orvosi ellátásról szóló iránymutatások („Anyasági irányelvek”). Azt mondja:
Minden terhes nő, akinek még nincs nyilvánvaló cukorbetegsége, fel kell ajánlani a terhességi cukorbetegség szűrését a következő eljárással. A nőnek erről a szűrésről történő tájékoztatásához segítséget nyújt a „Terhes vagyok. Miért kínálnak terhességi diabétesz tesztet minden terhes nőnek? ”. Ezt korán kapják meg a terhes nők annak érdekében, hogy megalapozott döntést tudjon hozni a lehetséges terápiás lehetőségek figyelembevételével.
Szűrési eljárás:
A terhesség 24 +0 és 27 +6 hete közötti időszakban a plazma glükózkoncentrációjának meghatározása egy órával 50 g glükózoldat orális beadása után (függetlenül az utolsó étkezés idejétől, nem éhgyomorra).
Azok a terhes nők, akiknek a vércukorértéke legalább 7,5 mmol/l (≥ 135 mg/dl) vagy kisebb, de legfeljebb 11,1 mmol/l (≤ 200 mg/dl), azonnal kapnak orális glükóz tolerancia teszt (oGTT) 75 g glükózoldattal legalább 8 órás étkezési absztinencia megfigyelése után. Ha az alábbi értékek közül egyet vagy többet elérnek vagy túllépnek, a terhes nő további gondozását szoros együttműködésben kell elvégezni egy diabetológiai szakképzettséggel rendelkező orvossal. A későbbi kezelés eldöntésekor figyelembe kell venni a kockázat csökkentésének lehetőségét a fokozott fizikai aktivitás és az étrend kiigazítása révén.
Határértékek:
• Böjt: ≥ 5,1 mmol/l (92 mg/dl)
• 1 óra elteltével: ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
• 2 óra elteltével: ≥ 8,5 mmol/l (153 mg/dl)
A minőségbiztosításra vonatkozó ajánlások az SGB V 135. § (1) bekezdés 1. mondat 1. sz.
A vércukorszintet a vénás vérben szokásos és minőségbiztosított glükózmérési módszerekkel határozzák meg. A mérési eredményt a vénás plazma glükózkoncentrációjaként adjuk meg. Megfelelő intézkedéseket kell tenni a mért értékek hamisításának elkerülése érdekében a glikolízis miatt.
Ha a terhességi cukorbetegség szűrésére és kezdeti diagnosztizálására egységhasználatos reagenseket és a megfelelő mérőrendszereket alkalmazzák, biztosítani kell őket a diagnózis és a szűrés orvosi felhasználására a gyártó ajánlásai szerint. Ezért kizárják azokat az eszközöket, amelyeket csak a páciens személyes használatra szán.
A A terhességi cukorbetegség diagnózisa így állítható be, ha az oGTT során a 3 specifikus glükózérték egyikét megnöveljük. Az adatok arról, hogy Németországban hány várandós nőnek van terhességi cukorbetegsége, az adatforrástól függően 5,9 és 13,2 százalék között változik.
A Deutsches Ärzteblatt 2017. június 16-i publikációja szerint a terhességi cukorbetegség szűrését a vizsgált nők 80,8 százalékában végezték el, a legtöbb terhes nő csak 50 g glükózzal végezte a tesztet. Ebből a célból 567 191 törvényben előírt egészségbiztosítással rendelkező terhes nő adatait értékelték a 2014. július 1. és 2015. június 30. közötti időszakra vonatkozóan.
Forrás: Deutsches Ärzteblatt 24/2017
A vizsgálati eljárások elvégzéséhez glükózoldat szükséges.
Ha jól tudom, jelenleg csak egy van Németországban fogyasztásra kész glükózoldat: Accu-Chek Dextrose O.G-T a társaság által Roche Pharma AG. A használati utasítás szerint a 300 ml lé mono- és oligoszacharidok keverékét tartalmazza, amely enzimes hasítás után 75 g vízmentes glükóz mennyiségének felel meg. Egyéb összetevők: ribizli leve, tartósítószerként kálium-szorbát és tisztított víz. Mivel az ízlési okokból hozzáadott ribizli lében alkoholnyoma van, a lé 0,01–0,06 térfogatszázalék alkoholt tartalmaz.
Ez a tény problémát jelent egyesek számára, mivel a terhes nőknek nem szabad alkoholt fogyasztaniuk. A 0,01–0,06 térfogatszázalék alkohol 30–180 µl-nek felel meg (1 µl ezreléke egy milliliternek), és így csak az alkohol „érintése”. Azt hiszem, sok terhes nő néha nagy mennyiségű alkoholt fogyaszt normál étrend mellett.
Ha azok Accu-Chek Dextrose O.G-T–300 ml ivóoldatot kiszámláznak a konzultációs órákon keresztül, akkor erre a megfelelő törvényi egészségbiztosításnak kell engedmény levonása után 4,52 euró fizetés.
Ez az összeg nyilvánvalóan túl magas volt a kötelező egészségbiztosítási pénztárak (GKV) számára. 2017. január 1-jétől megváltozott a szükséges konzultációs órák indexe (SSB) Westphalia-Lippe-ben. Az SSB tartalmazza azokat a cikkeket, amelyek a törvényes egészségbiztosítási pénztárak költségén felírhatók a betegellátásra a szerződéses orvos praxisaiban, konkrét betegre való hivatkozás nélkül. Az SSB-ben nem lehet olyan cikkeket előírni, amelyeket egyébként szerződéses vagy egyéb rendelkezések szerint számláznának. A páciens nevében tilos alternatív receptet kiadni.
A jelenlegi verzióban (2019 júliusától) a következő szöveg áll rendelkezésre a glükózital-oldat konzultációs órákra történő felírására:
| • | Glükóz teszt: Célszerű glükóz-monohidrátot (szőlőcukrot) formulázni (jobb oldhatóság a vízmentes glükózhoz képest). |
| • | A terhességi cukorbetegség szűrése a GNR 01776-mal együtt: Glükóz elővizsgálat 50 g vízmentes glükóz/55 g glükóz-monohidrát. |
| • | OGT a GNR 01777, 32025 kapcsán: Glükóz tolerancia teszt: 75 g vízmentes glükóz/82,5 g glükóz-monohidrát. |
Azonos információkat a törvényes egészségbiztosítási orvosok más szövetsége is közzétett Németországban. A KV Sachsen 2016. június 10-én azt írta tagjainak:
A 2016. január 1-jétől érvényes konzultációs órakövetelmény-megállapodás szerint az Stimuláló anyag glükóz orális glükóz tolerancia teszthez (oGTT) mint konzultációs órák előírható, mert a költségeket nem fedezi az orvosi szolgáltatás díjazása. A terhességi cukorbetegség szűrésének elvégzése során előzetes vizsgálatot végeznek 50 g glükózoldattal. Ha az eredmény pozitív, 75 g glükózoldattal (oGTT) megerősítő tesztet hajtanak végre. Az AOK PLUS most arról tájékoztatott minket, hogy vége gazdasági szempontok nincs ok kész gyümölcslevek használatára. Ehelyett ajánlott, hogy a Anyag porokban csomagolva kapható a gyógyszertárból. Ebből a célból 50 g vagy 75 g vízmentes glükózt vagy vízoldhatóbb, 55 g vagy 82,5 g glükóz monohidrátot kell előírni konzultációs óraként. A port fel lehet oldani (főtt) ivóvízben az orvosi rendelőben.
A Német Diabetes Társaság 2016. július 11-én nyilatkozatot adott ki erről a témáról. A GKV-k által előírt glükóz-monohidrát-oldat elkészítéséhez a következőket mondja:
| A glükóz-monohidrát oldat használata, amelyet csak a helyszínen lehet előállítani és "kiszolgálni", több szempontból is problematikus: | |
| • | Számos lehetőség van a pontatlanságra a megoldás elkészítésében (ez a hozzáadott folyadék pontos mérését igényli), és megfelelő, huzatmentes munkahelyet igényel, hogy ne fújjon el glükózport. |
| • | Nem könnyű a tasakot teljesen lemérni a megmért mennyiségű glükóz-monohidráttal, és az ivókupát megtölteni minden olyan porral, amely a műanyag felületére tapadt. |
| • | Gyakran a glükóz üledéke marad a főzőpohárban, ha a glükóz-oldatot nem keverik gondosan és amíg az üveg teljesen ki nem ürül. Kihívás a gyakorló csoportok számára, hogy ezt biztosítsák, különösen akkor, ha több beteget kísérnek az oGTT elvégzése során. |
| • | A glükóz oldat gyakorlati laboratóriumban történő keverése jelentős higiéniai problémákkal járhat. A megfelelő helyiségek gyakorlatilag nem állnak rendelkezésre kisebb praxisokban és klinikákon. |
A nyilatkozat szerzői a következő következtetésre jutottak:
Véleményünk szerint az oGTT-nek nem szabad megtakarítania a költségeket azzal, hogy az orvost/gyakorlatot arra kell kényszerítenie, hogy maga állítsa elő a glükózoldatot. Ez konkrétan azt jelenti, hogy mi (és a DDG) azt tanácsoljuk, hogy ne készítsük el magunknak a glükózoldatot, mivel az orvos nyilvánvalóan jogi felelősségre vonható hibák esetén.
A DDG jogi véleményt is kért ebben az ügyben. Az ügyvédek a következő következtetésre jutottak:
Ennek eredményeként azon a véleményen vagyunk, hogy az orvosi rendelőben történő gyártás megengedett, és az orvos felelősségre vonható a termékfelelősségről szóló törvény, valamint a kártérítési és szerződéses előírások alapján.
A cukorbetegség kezelésében az Ahaus nagyon rövid ideig a gyógyszertár által biztosított adagból készítettük a glükózoldatot 82,5 g glükóz-monohidráttal: a glükózpor nem oldódott jól a vízben. Ennek javítása érdekében fel kellett melegíteni a vizet. Ezután a glükóz-víz keveréket habverővel alaposan meg kell keverni a glükóz teljes feloldása érdekében.
Ennek az italra kész oldatnak az íze nem nagyon emészthető: néhány nő ivás közben rosszul lett és hányt. A tesztet ezért más napon kellett újra elvégezni. Ezen rossz tapasztalatok miatt (sok idő töltötte az ivóoldat elkészítését, a rossz ízlés és ezáltal a rossz tolerancia) gyorsan visszatértünk a rendelkezésre álló, inni készre. Accu-Chek Dextrose O.G-T-Megoldás megváltozott. A gyógyszertár körülbelül 1,50 eurót számolt fel a glükózpor szállításáért.
Az ilyen glükózoldat emészthetőségének javítása érdekében a benne lévő glükózmennyiség helyes betartása mellett természetesen elfogadható íz is fontos.
A német gyógyszerkódexben az "Új receptforma" (DAC/NRF) címszó alatt a következő receptinformációk találhatók egy ehető glükózoldathoz:
Szükséges összetevők:
• 82,5 g glükóz-monohidrát
• Citromsav-monohidrát 0,75 g
• Benzoesav 0,45 g
• 15,0 g glicerin
• 300 ml tisztított víz
Az italra kész oldat elkészítése:
A benzoesavat keverés közben feloldjuk a szükséges mennyiségű forró vízben. Az oldatnak 50 fok körül kell lennie. A glükóz-monohidrátot és a citromsav-monohidrátot feloldjuk a folyadékban, majd hozzáadjuk a szükséges mennyiségű glicerint. Miután az oldat szobahőmérsékletre hűl, a maradék vizet felhasználjuk a szükséges 300 ml térfogat elérésére. A kész glükózoldat pH-jának 2,3 és 2,5 között kell lennie.
Ha ilyen receptet rendelnek meg a gyógyszertárban, akkor az ár lényegesen magasabb lesz, mint a rendelkezésre álló, italra kész megoldás 4,52 euró összege. A vásárláshoz is ízlés szerint lemért glükóz adagot, amelyet a gyakorlatban még fel kell oldani 300 ml vízben, többet kell fizetni, mint azt az összeget, amelyet a GKV-k fizetnek az SSB részeként.
Számos cukorbetegségben Westphalia-Lippe-ben eddig is voltak italkész készenlétek a terhes nők oGTT-jének elvégzésére Accu-Chek Dextrose O.G-T-Használt megoldás, és ezt recept alapján számlázzák a konzultációs órákra. Most ezek a gyakorlatok levelet kaptak az orvosok és a Westphalia-Lippe egészségbiztosító társaságok vizsgálati irodájától. Állást kell foglalnia az AOK Nordwest által kezdeményezett vizsgálati eljárásról.
A felvetett vád: az italkész Accu-Chek Dextrose O.G-T-A megoldást tévesen számlázták a konzultációs órák alatt, mivel ez gazdaságtalan lenne. Az érintett gyakorlatoknak vissza kell téríteniük az előírt ivóoldat adagonként 4,52 euró költségeit (vagyis nem csak az alkalmazott használatra kész oldat és az SSB szerint megengedett glükózpor költségei közötti 3,00 euró közötti különbséget).
A teljesítmény-ellenőrzés a 2017. évre vonatkozik. Ha a gyakorlatok igénybevétele az ellenőrzött évre érvényes lesz, ez automatikusan követi a következő 2018-as és 2019-es évek igénybevételét, mivel a gyakorlatok nem változtatták meg a vényköteles viselkedésüket. Egyes gyakorlatok esetében ez néhány ezer euró nagyságrendű igénybevételt jelent.
Természetesen hallottál azokról a szomorú eseményekről, amelyek 2019 szeptember közepén Kölnben történtek: Egy 28 éves, aki a terhesség 25. hetében volt, egy kölni gyógyszertárban megvásárolta a glükózport, és elvitte nőgyógyászához. Ott megitta a glükóz-keveréket, és súlyos szövődmények miatt utána kórházba kellett szállítani.
Gyermekét sürgősségi osztályon keresztül szállították. A boncolások szerint anya és gyermeke többszörös szervi elégtelenségben halt meg. Ennek a halálos kimenetelnek az oka a gyógyszertárban adagolt glükózpor érzéstelenítővel való szennyeződése volt. Ha a rendelkezésre álló, fogyasztásra kész glükózoldatot használták volna az oGTT-hez, ez a tanfolyam elkerülhető lett volna.
2018-ban 787 523 gyermek született Németországban. Ha minden terhes nőnek van a rendelkezésre álló oGTT-je Accu-Chek Dextrose O.G-T-A megoldás megvalósult, a költségek körülbelül 3,5 millió euró lettek volna. Gazdasági szempontból a GKV-k megkövetelik az adagolt glükózpor alkalmazását, amely körülbelül 1,2 millió euróba került volna.
Tehát egyről van szó Körülbelül 2,3 millió euró "megtakarítás" évente. A törvényes egészségbiztosítási pénztárak Országos Szövetsége szerint a törvényes egészségbiztosítási pénztárak 38,67 milliárd eurót költöttek gyógyszerekre Németországban 2018-ban. Ha a GKV-k 2018-ban hajlandók lettek volna megfizetni az ingyen kapható glükózoldatot a terhes nők oGTT-jének elvégzéséért, akkor a gyógyszerekre fordítottak volna költségeket 0,006 százalékkal magasabb volt.
Ezzel a kapcsolattal felmerül a kérdés: Mit ér az emberi élet?
A Diabetes Fórum megkérdezi mind a törvényes egészségbiztosítási pénztárak nemzeti szövetségét, mind a szövetségi egészségügyi minisztert arról, hogy a megtakarításokat a megfelelő végén hajtották-e végre, vagy meg kell-e takarítani.
Mivel az oGTT nem hajtható végre glükózoldat nélkül, a törvényes egészségbiztosítási pénztárak Országos Szövetségének nagyon kritikusan kell tükröznie az e témában való megtakarításra irányuló erőfeszítéseit, és a kölni halálos események ismeretében ellenőriznie kell, hogy nem lehet-e más módon csökkenteni az italra kész megoldás költségeit. Mi lenne, ha a GKV-k központilag vásárolnák meg a glükózivó oldatot egy vagy több gyártótól, majd a tesztelés céljából rendelkezésre bocsátanák a szerződött orvosok számára?
Ez mindenkinek segítene, különösen a terhes nőknek. A betegbiztonságnak mindig fontosabbnak kell lennie, mint a gazdasági szempontok, különösen akkor, ha tesztoldatonként körülbelül 3 euró megtakarításról van szó.