VG Stuttgart, ítélet - 17 K 242003 - openJur
Az alperes 2003. január 15-i határozatát és a 2003. május 21-i kifogási határozatukat megsemmisítik. Az alperes köteles nyilatkozatot adni a felperesnek a költségek átvállalásáról, amelyben megállapítja, hogy a megtérítést a felperes feleségén végrehajtandó gyomorcsökkentési művelet ésszerű költségeinek összege alapján kell elismerni.
Az alperes viseli az eljárás költségeit.
Sértés
A felperes az alperes B 1 tagja.
A járási hivatal. az alperes orvosi jelentést készített az IMB Consult GmbH-tól (Bochum) a kért költségvállalásról. A 2003. január 13-i orvosi jelentés arra a következtetésre jutott, hogy a bemutatott dokumentumok figyelembevételével meg kellett állapítani, hogy nem volt sürgős orvosi szükség operatív elhízási terápia elvégzésére, és nem merültek ki ésszerű konzervatív intézkedések a szükséges súlycsökkentés érdekében. Ezért a javasolt műtéti kezelés költségeinek feltételezése nem ajánlható. A műtét mellett álló sebész figyelmen kívül hagyta, hogy az elhízást kóros étkezési rendellenesség okozta, és hogy egy ilyen pszichológiai rendellenességet nem vagy nem szabad a sebész késével kezelni.
A járási hivatal 2003. január 15-én kelt levelében megosztotta. az alperes arról tájékoztatta a felperes feleségét, hogy a szakértői vélemény alapján a gyomorszalag nem ismerhető el támogatásra és térítésre jogosultnak, mivel ez nem változtatná meg az alapul szolgáló rendezetlen étkezési magatartást.
Az alperes kifogási testületének I. kifogásbizottsága elutasította az ez ellen benyújtott kifogást, miután 2003. május 21-i határozatával újabb szakértői véleményt kapott az IMB Consult GmbH-tól. Az indok a következő volt: Az alperes alapszabályának 30. § (3) bekezdése szerint a társbiztosított tagok és hozzátartozók csak annyiban kötelesek igénybe venni az ellátásokat, amely feltétlenül szükséges. Az előnyök csökkenthetők vagy elutasíthatók olyan kiadások esetén, amelyek meghaladják a szükséges és ésszerű szintet. Ha kétség merült fel az előírt gyógymódok orvosi kezelésének szükségességével és megfelelőségével, a kórházi szolgáltatásokkal stb. Kapcsolatban, az alperes jogosult volt arra, hogy ezt egy tisztviselő vagy egy független orvos ellenőrizze. A két rendelkezésre álló jelentés nem erősítette meg az elhízás sebészeti kezelési módszerének orvosi szükségességét és megfelelőségét gyomorszalaggal. Ezért nem ígérhető költségtérítés.
A kifogásközlést 2003. május 23-án kézbesítették a felperesnek.
2003. június 12-én a felperes pert indított. Ennek alátámasztására lényegében a következő érvekkel él: A Szövetségi Szociális Bíróság újabb ítélkezési gyakorlata szerint az elhízás műtéti kezelése eleve nem kizárt egészségbiztosítási ellátásként; hanem minden egyes esetben ellenőrizni kell, hogy az adott terápia indikációja adott-e az adott beteg számára. A tervezett műtéti kezelés indikációja az állításból származik. 2002.12.05-től.
A felperes kérte,
Semmisítse meg az alperes 2003. január 15-i, kifogásközlés formájában 2003. január 15-én hozott határozatát, és kötelezze az alperest a felperes társbiztosított feleségén végrehajtandó gyomorcsökkentési művelet költségeinek viselésére.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Indoklásként a 2003. május 21-i kifogásközlés igazolására hivatkozik. Ezen túlmenően azt állítja: az alperes és tagjai jogi helyzete nem hasonlítható össze a törvényben előírt egészségbiztosító társaságok és azokkal biztosított személyek helyzetével. Az alperes a tagjai számára biztosított törvényi ellátásait önállóan és nem a törvényi egészségbiztosítás követelményeinek megfelelően szabályozza. Ezért a Szövetségi Szociális Bíróság fent említett, 2003. február 19-i határozata nem befolyásolhatja az alperes juttatásainak kifizetését.
A felek úgy döntöttek, hogy nem tartanak szóbeli meghallgatást. A 2005. január 25-i határozattal a jogvitát az egyetlen bíróhoz hozták döntésre.
Az alperes vonatkozó adminisztratív aktáit (1–24. Oldal) benyújtották a bírósághoz. Erre hivatkozunk a további részletekért. Az érintett felek észrevételei miatt hivatkozni kell az eljárás során kicserélt írásbeli beadványokra és mellékletekre.
okokból
Az így értelmezett keresettel a kereset elfogadható és megalapozott. Az alperes 2003. január 15-i határozata és a 2003. május 21-i kifogásközlés jogellenes és sérti a felperes jogait (VwGO 113. § (5) bekezdés); A felperes jogosult arra, hogy az alperes a törvényi rendelkezéseinek megfelelően megtérítse a várható műtéti költségek készpénzét (30%).
A költségek megtérítését a pénzbeli rész tekintetében az alperes alapszabályának (a továbbiakban: alapszabály) 30. és azt követő §-ai szabályozzák. Az alapszabály 30. § (1) bekezdése szerint a tagok jogosultak a 31–48. §-ban meghatározott ellátásokra saját maguk és szintén biztosított rokonaik számára. Az alapszabály 30. § (1) bekezdésének 2. mondata szerint a költségek a rendelkezések értelmében megtérülnek, ha azok elszámolhatók és a szolgáltatásokat az alapszabály előírja. Az alapszabály 31–42. Szakaszai szerinti kiadások csak betegség esetén téríthetők meg. Az alapszabály 30. § (3) bekezdése szerint a szintén biztosított tagok és hozzátartozóik csak a feltétlenül szükséges mértékben kötelesek igénybe venni az ellátásokat. Az előnyök csökkenthetők vagy elutasíthatók olyan kiadások esetén, amelyek meghaladják a szükséges és ésszerű mértéket. Ha kétség merül fel az orvosi kezelés, az előírt gyógymódok, a kórházi szolgáltatások stb. Szükségességével és megfelelőségével kapcsolatban, a Postbeamtenkrankenkasse jogosult arra, hogy ezt egy hivatalos vagy megbízható orvos (fogorvos) ellenőrizze.
Ez a kezelési javallat igazolja az alapszabály 30. cikkének (3) bekezdése szerinti orvosi kezelés szükségességét is. Mivel a jelzés már elég egyértelműen levehető a rendelkezésre álló dokumentumokból, és mivel a közigazgatási eljárásban az alperestől kapott szakértői vélemények módszertanilag hibásak, amint az látható, a bíróságnak nem kellett szakértői véleményt beszereznie.
Az a feltételezés, hogy a javasolt műtéti kezelés a felperes esetében nem haladja meg az alapszabály 30. § (3) bekezdése értelmében szükséges mértéket, nem mond ellent a 2003. január 13-i jelentés állításainak, miszerint a legfrissebb statisztikák és a Hosszas vita és a rendelkezésre álló tapasztalati jelentések kritikus megfigyelése után az orvosi bizottság arra a következtetésre jutott, hogy a gasztroplasztika vagy a gyomorszalag nem lehet választott terápia az elhízás kezelésére, és ezért ezek a kezelési módszerek nem kerültek be a törvényi egészségbiztosítások által nyújtott szolgáltatások katalógusába. A jelen esetben nem az a kérdés, hogy az elhízás javasolt műtéti kezelése a felperes felesége számára a „választott terápia”-e. Mivel az idézett, bizonyítékokon alapuló irányelvek nem ezt állítják, amelyek szigorú kritériumok szerint és konzervatív terápiás kísérletek sikertelensége után csak sebészeti beavatkozást tesznek lehetővé speciális létesítményekben.
A költségekről szóló döntés a VwGO 155. § (1) bekezdésén alapul.
A fellebbezésnek a közigazgatási bíróság általi elfogadásának előfeltételei nincsenek a VwGO 124. a § (1) bekezdés 1. pontja, 124. cikk (2) bekezdés 3. vagy 4. § szerint.